Bs Huỳnh Minh Nhật - 

1. Giới thiệu

Túi thừa ở ruột non phổ biến thứ hai sau đại tràng với một tỷ lệ mắc khoảng 2-5% dân số, trong đó tá tràng là vị trí hay gặp nhất.

Túi thừa tá tràng có thể là bẩm sinh hay mắc phải, nhưng thường do mắc phải. Túi thừa tá tràng bẩm sinh có tất cả các lớp của thành tá tràng, còn dạng mắc phải là do thoát vị của lớp niêm mạc hay lớp dưới niêm qua một chỗ yếu trên thành ruột, thường hay gặp xung quanh bóng Vater.

Hầu hết túi thừa ruột non không gây ra triệu chứng. Chỉ có khoảng 10% các trường hợp có túi thừa tá tràng là có triệu chứng, chẳng hạn như đau thượng vị, buồn nôn và nôn ói. Túi thừa tá tràng có thể gặp các biến chứng: viêm, thủng túi thừa, xuất huyết tiêu hóa hoặc chèn ép vào đường mật - tụy.

Xuất huyết túi thừa tá tràng là một nguyên nhân hiếm gặp của xuất huyết tiêu hóa mà đôi khi có thể diễn tiến nặng và đe dọa tính mạng bệnh nhân. Chẩn đoán thường dựa vào nội soi hoặc chụp X-quang dạ dày có thuốc cản quang. Tuy nhiên những trường hợp khó cần phải chụp mạch kết hợp xạ hình với hồng cầu đánh dấu technetium 99.

Các phương pháp điều trị bao gồm nội soi cầm máu, mổ nội soi hoặc mổ mở. Lợi ích của kỹ thuật nội soi là rõ ràng nhưng hạn chế do tỷ lệ xuất huyết tái phát cao. Thuyên tắc động mạch siêu chọn lọc thành công đã được nhắc đến nhưng đòi hỏi phải có kỹ thuật cao. Phẫu thuật vẫn là phương pháp lựa chọn để điều trị triệt để.

2. Thông tin trường hợp bệnh

Bệnh nhân Cao Văn P, nam, 74 tuổi, nhập viện ngày 17/07/2021 tại khoa Nội Tiêu hóa, Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Nam vì đại tiện phân máu đỏ bầm. Khởi bệnh chiều ngày nhập viện với đau tức thượng vị sau đó đại tiện phân máu đỏ bầm 3 lần, mệt, chóng mặt vào viện. Tiền sử xuất huyết tiêu hóa cách hơn 10 năm, không rõ nguyên nhân.

Khám lâm sàng:

• Các dấu hiệu sinh tồn: mạch: 68l/p, nhiệt: 37,4 0C, HA: 110/60 mmHg
• Bệnh nhân tỉnh táo, da niêm mạc nhạt màu, thể trạng suy kiệt (BMI = 14,7)
• Bụng mềm, phản ứng thành bụng âm tính
• Ấn đau vùng thượng vị, gan lách không sờ thấy
• Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

Các kết quả cận lâm sàng chính:

• CTM lúc vào viện: BC 16,2 x109/l, HC 1,67.1012/l; Hb 5,0g/l; Hct 15,1%; TC 153x109/L
• Chức năng đông máu: Tỷ prothrombin: 81,7%, INR: 1,12, APTT: 27,6 giây
• Ure: 10,8 mmol/l, Creatinin máu: 83 micromol/l
• Siêu âm bụng: Nang thận trái
• Nội soi dạ dày cấp cứu: Chưa phát hiện tiêu điểm chảy máu
• Nội soi đại trực tràng: Trĩ nội độ 1-2. Loét nhỏ ở hồi tràng. Đại tràng có nhiều máu đen.
• Nội soi dạ dày lần 2: Có máu đỏ tươi ở D2 tá tràng, không thấy tiêu điểm chảy máu.
• Chụp cắt lớp vi tính mạch máu ổ bụng: Không thấy hình ảnh thoát thuốc cản quang trong lòng ruột và dạ dày. Nang thận trái.

3. Bàn luận

Đây là trường hợp xuất huyết tiêu hóa nặng. Bệnh nhân nhập viện với da niêm mạc nhạt màu, Hemoglobin: 5,0 g/l, trong vòng 10 ngày đã được truyền 11 đơn vị hồng cầu khối và 2 đơn vị huyết tương tươi. Sau truyền máu, bệnh nhân tiếp tục đại tiện phân đen nhiều lần tuy nhiên huyết động vẫn ổn định. Nội soi dạ dày và đại tràng đều không thấy tiêu điểm. Chúng tôi tiến hành chụp cắt lớp vi tính mạch máu nhưng vẫn không xác định được vị trí chảy máu.

Dựa vào tính chất mất máu nghiêm trọng, lâm sàng đại tiện phân đen cùng xét nghiệm Ure máu tăng, đặc biệt lần nội soi dạ dày thứ 2 phát hiện có máu đỏ tươi phía dưới D2 tá tràng trào ngược lên, chúng tôi nghi ngờ khả năng cao tiêu điểm xuất huyết ở đoạn cuối của tá tràng.

Hai khoa Nội Tiêu hóa và Ngoại tiêu hóa nhanh chóng hội chẩn tìm hướng xử trí. Với tình hình dịch bệnh phức tạp hiện tại cũng như điều kiện phương tiện hiện có, chúng tôi thống nhất can thiệp phẫu thuật kết hợp nội soi tiêu hóa ống mềm trong mổ để tìm tiêu điểm xuất huyết. Bệnh nhân lớn tuổi, thể trạng suy kiệt, mất máu lượng nhiều khiến người nhà do dự chưa đồng ý phẫu thuật ngay. Tuy nhiên, sau khi nghe thầy thuốc giải thích tình trạng nguy cấp, thuyết phục, tư vấn cặn kẽ, gia đình và bệnh nhân đã đồng ý.

Tại phòng mổ, bác sĩ phẫu thuật mở hỗng tràng thấy có nhiều máu đen. Bác sĩ nội soi đưa ống soi vào lòng ruột lên trên, kiểm tra dạ dày sạch, tá tràng chứa đầy máu đỏ tươi. Sau gần 20 phút hút rửa, chúng tôi phát hiện ở D4 tá tràng có 1 túi thừa kích thước khoảng 1x2cm, có máu đỏ tươi chảy ra kèm ở đáy có điểm xuất huyết. Ngay sau đó, bác sĩ phẫu thuật tiến hành cắt túi thừa và khâu phục hồi thành tá tràng.

Diễn biến sau mổ: Bệnh nhân có thể ngồi dậy, trung tiện vào ngày thứ 2, cho ăn vào ngày thứ 4, xét nghiệm công thức máu ổn định. Bệnh nhân đại tiện phân vàng ngày thứ 7 sau mổ.

4. Kết luận

Xuất huyết túi thừa tá tràng là một nguyên nhân hiếm gặp của xuất huyết tiêu hóa, có thể gây xuất huyết nặng, nguy hiểm tới tính mạng. Chẩn đoán theo kinh điển dựa vào nội soi, chụp X quang dạ dày nhưng những trường hợp khó cần phải có phương tiện hiện đại. Với điều kiện hiện có, chúng tôi đã phẫu thuật cấp cứu kết hợp nội soi ruột non trong mổ nhằm phát hiện tiêu điểm chảy máu và xử trí kịp thời.

Tài liệu tham khảo:

1. Seneviratne, S. A., & Samarasekera, D. N. (2009). Massive gastrointestinal haemorrhage from a duodenal diverticulum: a case report. Cases journal, 2(1), 1-3.
2. Rioux, L., Des Groseilliers, S., Fortin, M., & Mutch, D. O. (1996). Massive upper gastrointestinal bleeding originating from a fourth-stage duodenal diverticulum: a case report and review of the literature. Canadian journal of surgery. Journal canadien de chirurgie, 39(6), 510–512.