Bs CKII Trần Lâm

Câu chuyện năm nay không thực sự là một câu chuyện mà là một chuỗi những câu chuyện về các mục tiêu huyết áp (HA) mà chúng ta nên nhắm đến. Bạn sẽ nghĩ rằng sau bao nhiêu thập kỷ của các thử nghiệm tăng huyết áp (THA), chúng ta sẽ đạt được một đích HA như đinh đóng cột. Nhưng trên thực tế, câu chuyện là một trong những hành trình có lẽ chưa đến hồi kết ?

"130/80 BP is new high in 2017 hypertension guidelines"

Câu chuyện này bắt đầu cách đây 70 năm khi người ta tin rằng, khi chúng ta già đi, các mạch máu của chúng ta sẽ trở nên cứng hơn và bị hẹp-tắc, do vậy, suy luận một cách đơn giản huyết áp cao hơn là cần thiết để tiếp tục tưới máu cho não. Niềm tin này cũng đồng nghĩa là việc giảm huyết áp sẽ làm giảm sự tưới máu cơ quan, và do đó sẽ gây hại cho cơ thể. Trong thực tế, nếu chúng ta giảm đột ngột huyết áp tâm thu của một bệnh nhân sau đột quỵ thiếu máu não từ 200 mmHg xuống 120mmHg thì tình trạng của bệnh nhân sẽ trở nên xấu hơn nhiều. Dựa vào bệnh cảnh cấp tính này, người ta cho rằng, việc điều trị cho những bệnh nhân THA ổn định sẽ là đồng nghĩa với có hại hơn là có lợi.

Tuy nhiên, không phải ai cũng đồng tình với quan điểm trên. Trong vài thập niên qua, nhiều  thử nghiệm lâm sàng về THA đã được tiến hành và đi đến kết luận rằng, bệnh nhân có HA thấp hơn có thể ít gặp biến cố tim mạch hơn. Như vậy, với kết quả từ tất cả những nghiên cứu này, con lắc đã đảo ngược theo cách khác - "thấp hơn thì tốt hơn". Nhiều nghiên cứu đã đi từ trên 140 mmHg xuống dưới 140 mmHg, và thấy có lợi, do đó họ đã chọn 140 mmHg là đích HA tâm thu.

Rồi đến các thử nghiệm ACCORD và SPRINT [1,2], cả hai đều được thiết kế để xem xét điều trị HA tâm thu đến mục tiêu 120 mmHg. Lý do cho những nghiên cứu này là bởi vì khoảng một nửa biến cố tim mạch xảy ra ở những bệnh nhân có HA từ 120 đến 140 mm Hg. Như vậy, chúng ta có nên đẩy HA tâm thu xuống đến mức 120 mmHg để giảm các biến cố tim mạch hay không? Để trắc nghiệm giả thuyết này, các nhà nghiên cứu đã đưa tất cả các bệnh nhân đái tháo đường vào nghiên cứu ACCORD, bởi vì họ có đặc điểm nguy cơ khác với những người không bị đái tháo đường. Còn tất cả những bệnh nhân không bị đái tháo đường nhưng có nguy cơ tim mạch cao được gửi đến nghiên cứu SPRINT.

Thử nghiệm ACCORD đã hoàn thành trước, và nó cho thấy một xu hướng hưởng lợi với huyết áp tâm thu 120 mm Hg, nhưng không có ý nghĩa thống kê. Điều đó gây sốc cho mọi người bởi vì thấp hơn không phải lúc nào cũng tốt hơn.

Thử nghiệm SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) được thiết kế để so sánh tính hiệu quả và an toàn của việc hạ HA tâm thu tích cực tới <120 mmHg so với đích chuẩn <140 mmHg. NC bao gồm 9361 BN, ≥50 tuổi, có HA tâm thu ≥130 mm Hg, không bị đái tháo đường nhưng có nguy cơ tim mạch cao (nguy cơ bệnh tim mạch 10 năm >15%), thời gian theo dõi trung bình 3,2 năm. NC được cho phép ngưng sớm do bằng chứng về lợi ích quá rõ ràng. Tiêu chí tiên phát (bao gồm nhồi máu cơ tim (NMCT), hội chứng vành cấp, đột quỵ, suy tim sung huyết, tử vong tim mạch) thấp hơn có ý nghĩa ở nhánh điều trị tích cực so với nhánh điều trị thường quy (5.2% sv 6.8%, HR 0.75, p < 0.0001).

Với từng thành phần cụ thể như sau, NMCT (2.1% sv 2.5%, p = 0.19), hội chứng vành cấp (0.9% sv 0.9%, p = 0.99), đột quỵ (1.3% sv 1.5%, p = 0.5), suy tim xung huyết (1.3% sv 2.1%, p = 0.002), tử vong tim mạch (0.8% sv 1.4%, p = 0.0005), tử vong chung (3.3% sv 4.5%, p = 0.0003). Hơn nữa, trong nhóm BN ≥75 tuổi (n = 2,636), tiêu chí  tiên phát và tử vong chung cũng thấp hơn ở nhánh điều trị tích cực , lần lượt là 7.7% sv 11.2%, p < 0.05, và 5.5% sv 8.1%, p < 0.05). Tuy nhiên, tỷ lệ BN bị hạ huyết áp, ngất và hạ natri máu ở nhánh điều trị tích cực cao hơn, lần lượt là 2.4% sv 1.4%, p = 0.001, 2.3% sv 1.7%, p = 0.05, và 3.8% sv 2.1%, p < 0.001).

Như vậy, kết quả của NC này đã chứng minh, việc làm giảm tích cực HA tâm thu tới đích <120 mmHg tỏ ra ưu việt hơn so với đích thường quy < 140 mmHg ở BN THA nguy cơ cao không bị đái tháo đường. Các nhà NC cũng lưu ý, việc điều trị THA nên được cá thể hóa dựa vào nguy cơ tim mạch nền hơn là chỉ dựa vào con số HA.

Gần đây nhất, vào tháng 11 năm 2017, Hướng dẫn của Mỹ (ACC / AHA) đã đưa ra đích HA tâm thu thấp hơn so với những Hướng dẫn trước đây [3]. Hướng dẫn này không dùng con số 120 mm Hg đã được chứng minh trong nghiên cứu SPRINT. Họ đã có một cách tiếp cận cẩn thận hơn với đích HA là 130/80 mm Hg cho đa số bệnh nhân.

* Ghi chú:

• MĐKC: mức độ khuyến cáo, MĐCC: mức độ chứng cứ
• I: khuyến cáo mạnh, IIb: khuyến cáo yếu
• HATTh: huyết áp tâm thu, HATTr: huyết áp tâm trương
• B-R: Chứng cứ có chất lượng trung bình dựa vào các NC ngẫu nhiên, hoặc phân tích gộp từ các NC này .   
• B-NR: Chứng cứ có chất lượng trung bình dựa vào các NC không ngẫu nhiên, NC quan sát, NC sổ bộ, hoặc phân tích gộp từ các NC này .   
• C-EO: Đồng thuận của các chuyên gia dựa vào kinh nghiệm

Như vậy, nguồn gốc của câu chuyện này đến từ 7 thập niên trước, nhưng đỉnh điểm của câu chuyện không chỉ là ấn bản của nghiên cứu SPRINT mà còn là những hướng dẫn mới về tăng huyết áp dựa vào kết quả của nghiên cứu này. THA có thể không phải là một điều gì đó "quá kinh khủng", nhưng khi THA được xử lý đúng thì chúng ta có thể bảo vệ bệnh nhân khỏi nhồi máu cơ tim, đột quỵ, bệnh thận, bệnh động mạch ngoại biên, và tử vong tim mạch... Tuy nhiên, đừng trở nên quá “cứng nhắc” chỉ vì một con số. Do vậy, hãy dành một hoặc hai phút để xem xét và đánh giá cẩn thận huyết áp của từng bệnh nhân, và bạn sẽ nhận ra rằng, một cú đấm đơn giản có thể có một tác động rất lớn.