Bệnh đái tháo đường typ 2 hay đái tháo đường không phụ thuộc insulin là một bệnh liên quan đến các vấn đề :

- Giảm khả năng tiết của các tế bào beta thuộc tiểu đảo Langerhans của tụy, và sự giảm khả năng này là do thừa cân có hoặc không kèm theo sự kháng insulin của các tế bào cơ.

- Giảm tác dụng tiết insulin do các tế bào beta ở tụy tạng dưới tác dụng của thức ăn; của các hormon peptidc ở dạ dày và ruột, đặc biệt là chất GIP và chất GLP-1.

Vai trò của Incretine trong kiểm soát glucose máu

I. ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG KHÔNG PHỤ THUỘC INSULIN HIỆN NAY

Liệu pháp này chia làm 2 loại: liệu pháp không dùng thuốc và liệu pháp dùng thuốc.

1/ Liệu pháp không dùng thuốc:

Giảm cân và tăng cường hoạt động thể lực (mức độ vừa phải và có kiểm soát) có tác dụng tốt và đã được chứng minh trong việc kiểm soát đường huyết. Điều này ảnh hưởng thuận lợi làm giảm sự kháng insulin, một yếu tố nguy cơ gây bệnh tim mạch. Liệu pháp không dùng thuốc cũng cần chú ý đến cả việc giải quyết các yếu tố nguy cơ khác của bệnh tim mạch bằng các quy tắc vệ sinh ăn uống như: cai thuốc lá, giảm cholesterol máu, chống béo phì.

Đối với bệnh nhân quá cân, cần có những biện pháp vệ sinh ăn uống: giảm calo, dùng các chất béo chưa no thay cho các chất béo no, dùng các thực phẩm có chỉ số đường thấp để cân bằng về đường huyết.

2/ Liệu pháp dùng thuốc.

Khi liệu pháp không dùng thuốc không đủ để kiểm soát nồng độ đường huyết (HbA1c >6,5%) thì phải thực hiện liệu pháp dùng thuốc. Liệu pháp dùng thuốc có 2 loại: -Dùng thuốc không có tác dụng tăng tiết insulin – và dùng thuốc làm tăng tác dụng tiết insulin.

a.  Đơn liệu pháp (thuốc chống đái tháo đường dùng đường uống)

Trong số những thuốc không làm tăng tiết insulin, có thể kể các loại:

- Các chất ức chế enzym alpha- glucosidase như Acabose (glucor) và militol (Diastabol)

Các chất này làm sự tiêu hóa các carbohydrat bị chậm lại, do đó làm tăng nồng độ đường huyết sau khi ăn.

- Các biguanid( như metformin): thông qua ba cơ chế

+ Làm giảm sự sản sinh Glucose ở gan.

+ Làm tăng tính nhạy cảm của các tế bào với insulin.

+ Làm chậm lại sự hấp thu glucose ở ruột. Ngoài những tác dụng kể trên, metformin còn có hiệu quả trên sự chuyển hóa lipid, làm giảm nồng độ cholesterol toàn phần, nồng độ LDL- cholesterol và triglycerid.

- Các thiazolidinedion hay glitazon như pioglitazon (Actos) và rosiglitazon (Avandia). Các chất này có tác dụng đặc hiệu là hoạt hóa các receptor PPAR gama và làm giảm tính kháng insulin tại mô. Nhóm thuốc hạ đường huyết này được dùng khi không dung nạp được metformin.

Trong những thuốc làm tăng tiết insulin, có thể kể:

- Các thuốc không phải là sulfamid, thuộc họ glimid như repaglimid (Novorm). Đây là thuốc gây tiết insulin, tác dụng nhanh và ngắn

- Các thuốc họ sulfamid như carbutamid, glibenclamid, glibomurid, glicazid, glimepirid và glipirid. Đây là thuốc gây tiết insulin có tác dụng kéo dài.

b. Điều trị bằng hai thuốc.

Khi đã kết hợp liệu pháp không dùng thuốc với đơn liệu pháp vẫn không đủ để kiểm soát đường huyết (HbA1c > 6,5%) thì sẽ chuyển sang điều trị bằng 2 thuốc kết hợp với biện pháp vệ sinh- ăn uống và rèn luyện thể lực

Có thể dùng các kết hợp thuốc như sau:

- Kết hợp metformin + một chất ức chế glucosidase.

- Kết hợp metformin + một sulfamid hạ đường huyết.

- Kết hợp metformin + repaglinid.

- Kết hợp metformin + glitazone.

- Kết hợp một sulfamid hạ đường huyết + glitazone (khi không dung nạp được metformin)

c. Điều trị bằng ba thuốc

Khi sử dụng 2 thuốc vẫn không kiểm soát được đường huyết (HbA1c >7%) thì chuyển sang điều trị bằng 3 thuốc kết hợp với liệu pháp vệ sinh, ăn uống và rèn luyện thể lực

Có thể dùng kết hợp thuốc metformin + sulfamid hạ đường huyết + glitazone

d. Liệu pháp insulin

Khi dùng 3 thuốc vẫn không kiểm soát được đường huyết, (HbA1c >8%) thì cuối cùng phải cần đến liệu pháp insulin (theo đường tiêm dưới da)

II. MỘT CHIẾN LƯỢC MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ

Các incretine là những hormon peptid do niêm mạc đường tiêu hóa tiết ra khi thức ăn đi qua. Các incretine (đặc biệt là GIP và GLP-1) sẽ chuyển vào máu, gây tăng tiết insulin, trong đó GGLP-1 là chất có tác dụng kích thích tiết insulin mạnh nhất. Các incretine sau đó nhanh chóng bị phá hủy bởi các enzym thủy phân peptid mà chất quan trọng nhất là DPP-4. Để khắc phục sự giảm khả năng tiết các hormon peptid, hiện nay có 2 liệu pháp được đề xuất:

- Dùng thuốc có tác dụng ức chế các enzym phân hủy các incretine, cụ thể là enzym DPP-4. Hiện nay chất sitagliptine có tác dụng này (tên biệt dược là Januvia, viên nén 100mg dùng đường uống)

- Dùng thuốc bắt chước incretine (incretinomimetique) có nguồn gốc tổng hợp, có tác dụng chủ vận ở receptor GLP-1 và kháng laị tác dụng của DPP-4. Hiện nay chất exenatid có tác dụng này (biệt dược là Byetta với dạng bào chế ống bơm tiêm nạp sẵn để tiêm dưới da)

1/ So sánh hai chất trên về tác dụng thực tế

a/ Thuốc ức chế enzym DPP-4 (sitagliptine) đã ức chế enzym chủ yếu phá hủy GLP-1, làm kéo dài đời sống của enzym này. Điều kiện để dùng sitagliptine là niêm mạc đường tiêu hóa phải còn khả năng tiết ra GLP-1. Ưu điểm của thuốc là dùng đường uống, nên dễ dùng .

b/ Thuốc bắc chước incretine tổng hợp (Exenatid), là chất tương tự như chất GLP-1 về tác dụng sinh lý, nhưng lại bền vững với tác dụng phá hủy của DPP-4. Việc dùng chất này không cần điều kiện là niêm mạc đường tiêu hóa phải còn khả năng tiết secretine (GIP và GLP-1). Nhược điểm của thuốc này là phải dùng đường tiêm giống insulin.

2/ Các chỉ định dùng hai thuốc trên

a/ Thuốc ức chế enzym DPP-4 (Sitagliptine) được chỉ định cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2.

- Ở giai đoạn dùng hai thuốc: hoặc kết hợp với metformin, hoặc kết hợp với một sulfamid hạ đường huyết khi không dung nạp được metformin, hoặc kết hợp với một glitazon

- Ở giai đoạn dùng ba thuốc: kết hợp với metformin và một sulfamid hạ đường huyết.

b/ Thuốc bắc chước incretine (Exanatid) tổng hợp: chỉ định cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2.

- Ở giai đoạn dùng hai thuốc: kết hợp với metformin hoặc với một sulfamid hạ đường huyết.

- Ở giai đoạn dùng ba thuốc: kết hợp với metformin và một sulfamid hạ đường huyết

Ds Phạm Văn Chót (st) 
Nguồn từ bản tin Dược lâm sàng, Đại học Dược Hà nội