Ths. Lê Tự Định – Khoa ICU

Catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC) là một trong những dụng cụ y tế được sử dụng thường xuyên nhất ở những bệnh nhân nặng điều trị tại các đơn vị chăm sóc đặc biệt. Không may, các biến chứng không phải là hiếm gặp dù đã có nhiều cải thiện trong hành vi và thói quen của nhân viên y tế trong nhiều thập kỷ gần đây. Nhiễm khuẩn máu liên quan đến đường truyền trung tâm (Central line-associated bloodstream infection = CLABSI) có lẽ là biến chứng đáng sợ nhất. Nó được định nghĩa là nhiễm khuẩn máu tiên phát được xác nhận trong phòng thí nghiệm ở một bệnh nhân có đường truyền trung tâm tại thời điểm hoặc trong vòng 24 giờ trước khi xuất hiện các triệu chứng, trong những trường hợp vi sinh vật nuôi cấy không liên quan đến nhiễm khuẩn từ vị trí khác. Đường truyền trung tâm phải được đặt trong > 2 ngày vào ngày diễn ra biến cố, với ngày đặt catheter là ngày 1. Tại Hoa Kỳ, mỗi năm có hàng chục ngàn bệnh nhân mắc CLABSI, dẫn đến hàng ngàn ca tử vong năm và gia tăng hàng tỷ đô la chi phí cho hệ thống chăm sóc sức khỏe của quốc gia này.

Quan trọng nhất, phòng ngừa CLABSI phụ thuộc vào các biện pháp dựa trên bằng chứng. Hiệu quả nhất trong số này là vệ sinh tay trước khi đặt và chăm sóc catheter, tuân thủ đầy đủ nguyên tắc vô khuẩn khi đặt catheter, sử dụng cồn chlorhexidine 2% để sát khuẩn da, tránh đặt catheter tĩnh mạch đùi bất cứ khi nào có thể và rút bỏ catheter kịp thời khi CVC đã hết mục đích sử dụng. Việc sử dụng các quy trình chăm sóc và đào tạo người chăm sóc cũng phải được xem xét. Việc thực hiện các biện pháp đi kèm này đã được thể hiện trong các nghiên cứu chất lượng cao nhằm giảm tỷ lệ mắc CLABSI xuống còn 50%.

Mặt khác, các nguyên tắc điều trị CLABSI không được thiết lập tốt và chủ yếu dựa trên ý kiến chuyên gia và kết quả của các nghiên cứu đoàn hệ cũ. Kiểm soát nguồn gốc nhiễm khuẩn và tiêm tĩnh mạch liều cao của các kháng sinh diệt khuẩn là những biện pháp được áp dụng phổ biến nhất.

Kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn bao gồm loại bỏ kịp thời catheter khi lâm sàng nghi ngờ cao, đôi khi ngay cả trước khi chẩn đoán CLABSI được xác định. Tuy nhiên, catheter cứu cánh có khóa kháng sinh và điều trị bằng kháng sinh toàn thân không được khuyến cáo cho bệnh nhân bị bệnh nặng. Liệu pháp cứu cánh chỉ giới hạn trong các trường hợp không thể loại bỏ CVC, trong trường hợp không bị sốc nhiễm khuẩn và trong thời gian ít nhất 4 tuần, với tỷ lệ thành công thấp.

Điều trị theo kinh nghiệm nên được bắt đầu kịp thời, trước khi xác nhận chẩn đoán, sau khi nuôi cấy thích hợp. Sự lựa chọn dựa trên các đặc điểm của vật chủ, đã biết hoặc nghi ngờ khuẩn lạc với các vi sinh vật kháng thuốc và dịch tễ học và kháng sinh nhạy cảm tại địa phương. Nói chung, phổ khuẩn hợp lý là cần thiết cho các sinh vật Gram dương và Gram âm phổ biến. Vancomycin tiêm (hoặc daptomycin ở bệnh nhân suy thận cấp hoặc khi sinh vật giảm nhạy cảm với vancomycin) là cơ bản theo kinh nghiệm ở những nơi có tỷ lệ nhiễm Staphylococcus aureus (MRSA) cao. Mặt khác, một penicillin chống tụ cầu hoặc một cephalosporin thế hệ đầu tiên là đủ. Kháng sinh có hoạt tính chống trực khuẩn Gram âm bao gồm phối hợp thuốc ức chế β-lactam /-lactamase, cephalosporin thế hệ thứ tư và carbapenem đơn thuần hoặc kết hợp với aminoglycoside. Các kháng sinh diệt Pseudomonas aeruginosa được yêu cầu trong các trường hợp giảm bạch cầu trung tính nghiêm trọng. Kháng sinh chống gram âm mới được chỉ định cho nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram âm đa kháng.

Cần xem xét phổ kháng khuẩn theo kinh nghiệm đối với bệnh nấm candida nếu nhiều vị trí bị nhiễm khuẩn Candida hoặc cho bệnh nhân ghép tủy xương hoặc ghép tạng, bệnh máu ác tính, đặt catherter hoặc khi bệnh nhân được nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa hoặc điều trị bằng kháng sinh phổ rộng kéo dài. Nếu không, fluconazole tiêm tĩnh mạch là đủ.Khi đã có kết quả kháng sinh đồ , nên xuống thang điều trị thích hợp với phổ hẹp nhất có thể. Thời gian điều trị phụ thuộc vào vi sinh vật có liên quan và sự hiện diện của các biến chứng hay không, và thay đổi trong khoảng từ 7 ngày đến 6 tuần.

Đối với nhiễm khuẩn không biến chứng (nghĩa là không liên quan đến viêm huyết khối, viêm nội tâm mạc hoặc nhiễm khuẩn di căn) với các biểu hiện nhiễm khuẩn được giải quyết trong vòng 72 giờ sau khi rút catheter, nên sử dụng liệu pháp kháng khuẩn tiêm tĩnh mạch trong thời gian dưới đây dựa trên các vi sinh vật được phân lập (Hình 1):

• Staphylococcus aureus: 14 ngày
• Staphylococci coagulase âm tính: 7 ngày
• Enterococci và trực khuẩn gram âm: 10 đến 14 ngày
• Candida: 14 ngày

Hình 1: Tiếp cận điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn máu liên quan đường truyền trung tâm (CLABSI)

Gần đây, một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu về 365 trường hợp CLBSI không biến chứng đã thêm bằng chứng khoa học mới về chủ đề này. Thời gian điều trị kháng sinh thấp hơn 15 ngày có liên quan đến tỷ lệ tử vong hoặc tái phát sớm hơn, cho thấy nên tiếp tục điều trị bằng kháng sinh trong ít nhất 2 tuần đối với tất cả các vi sinh vật. Tuy nhiên, nghiên cứu không đủ mạnh để so sánh kết quả giữa các loiaf vi sinh vật gây bệnh riêng lẻ. Các tác giả kết luận rằng cần có thêm bằng chứng trước khi sửa đổi các hướng dẫn.

Siêu âm qua thực quản nên được thực hiện ở những bệnh nhân nhiễm S. aureus, enterococci và Candida để loại trừ các dạng CLBSI phức tạp. Tương tự như vậy, khám nhãn khoa được khuyến cáo ở những bệnh nhân bị bệnh candida. Thật vậy, thời gian điều trị bằng kháng sinh tiêm nên kéo dài hơn trong trường hợp CLABSI phức tạp, từ 4 đến 6 tuần, mặc dù có rất ít bằng chứng khoa học hỗ trợ cho các khuyến cáo này. Viêm huyết khối tĩnh mạch chủ cũng có thể cần phải chống đông máu và đôi khi phẫu thuật. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuản và viêm tủy xương có thể cần điều trị bằng phẫu thuật.

Kết luận

Việc điều trị nhiễm khuẩn máu liên quan đến đường truyền trung tâm (CLABSI) năm 2019 vẫn dựa trên các ý kiến chuyên gia và nghiên cứu đoàn hệ chứ không phải bằng chứng khoa học mạnh mẽ. Nhiễm khuẩn như vậy tiếp tục làm tăng các biến chứng và tỷ lệ tử vong và chi phí điều trị. Các nghiên cứu quy mô lớn được đảm bảo để làm rõ hơn về bản chất và thời gian điều trị. Trong khi đó, các bác sĩ được khuyến khích sử dụng các thuật toán như thuật toán được đề xuất ở đây (Hình 1).

Lược dịch theo “Treatment of central line-associated bloodstream infections”, Critical Care 2019 Mach, 22:303

Bs Lê Văn Tuấn - Khoa ICU

Nền tảng chính điều trị huyết động sốc nhiễm trùng là hồi sức truyền dịch, sau đó là thuốc vận mạch sau khi truyền dịch không đủ để đạt được huyết áp mục tiêu. Norepinephrine, một catecholamine, là thuốc vận mạch đầu tiên được sử dụng trên toàn thế giới nhưng do tất cả các catecholamine được sử dụng thường xuyên đều nhắm vào cùng một thụ thể adrenergic, nhiều bác sĩ lâm sàng có thể thêm thuốc chống co thắt do catecholamine. Tuy nhiên, thời điểm can thiệp bổ sung này là khác nhau. Quyết định này dựa trên ba yếu tố chính: tính sẵn có, sự quen thuộc và hồ sơ an toàn. Theo chúng tôi, cần xem xét thêm về đáp ứng thuốc vận mạch tiềm năng vì sau khi hồi sức thể tích thích hợp, đáp ứng với các lớp thuốc vận mạch khác nhau là không đồng nhất cũng không thể dự đoán được. Bệnh nhân bị bệnh nặng không đáp ứng với catecholamine liều cao có kết quả xấu. Tương tự như vậy, bệnh nhân có phản ứng khác nhau với các tác nhân không phải catecholamine bao gồm vasopressin và angiotensin II: nhưng khi bệnh nhân biểu hiện phản ứng huyết áp thì kết quả được cải thiện so với người không đáp ứng. Khả năng đáp ứng biến đổi này với thuốc vận mạch tương tự như phương pháp lâm sàng về độ nhạy chống vi khuẩn. Trong bài bình luận này, các tác giả đề xuất khái niệm về thuốc vận mạch phổ rộng rộng rãi trong đó bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng được bắt đầu trên nhiều thuốc vận mạch với cơ chế hoạt động khác nhau đồng thời đánh giá độ nhạy của thuốc vận mạch. Một khi độ nhạy của thuốc vận mạch được đánh giá, thì thuốc vận mạch sẽ được "giảm xuống" theo đó.

BS Hồ Kiến Phát - Khoa GMPT

LOCAL ANESTHESIA SYSTEMIC TOXICITY (LAST) (phần II)

V/ Điều trị

1/ Chuẩn bị:

Tất cả các bệnh nhân được dùng thuốc tê với liều đủ để gây LAST nên được thở oxy, theo dõi và có đường truyền tĩnh mạch. Việc theo dõi nên tiếp tục sau khi tiêm thuốc tê, vì độc tính lâm sàng của thuốc có thể xuất hiện sau 30 phút hoặc lâu hơn. Cần có một hộp thuốc chống ngộ độc thuốc tê

2/ Quản lý:

Phòng chống độc tính:

• Biết và tính liều tối đa của thuốc gây tê cục bộ trước khi sử dụng
• Luôn luôn kiểm tra trước khi tiêm để đảm bảo thuốc không truyền vào động mạch hoặc tĩnh mạch
• Hỏi bệnh nhân về các triệu chứng sau khi tiêm
• Xem xét việc gây tê các vết thương lớn hoặc nhiều vết thương để giảm thiểu nguy cơ ngộ độc

Quản lý cơ bản:

• Việc quản lý cơ bản nếu có bất kỳ dấu hiệu/ triệu chứng nào xuất hiện sau khi sử dụng thuốc gây tê cục bộ
• Ngừng tiêm hoặc truyền thuốc
• Thiết lập đường truyền tĩnh mạch nếu chưa có
• Theo dõi liên tục
• Chăm sóc hỗ trợ tích cực

*Quản lý đường thở:

• Thông khí với FiO2 =100%
• Tránh tăng thông khí
• Quản lý đường thở nhanh chóng và hiệu quả rất quan trọng để ngăn tình trạng thiếu oxy, tăng huyết áp và nhiễm toan, được biết là có tác dụng tăng cường tình trạng ngộ độc

*Kiểm soát động kinh:

• Ưu tiên sử dụng benzodiazepin
• Tránh dùng liều cao Propofol, đặc biệt những bệnh nhân có huyết động không ổn định

*Hỗ trợ tim mạch:

• Nếu ngừng tim bắt đầu hồi sinh tim phổi.
• Giảm liều Adrenalin ≤ 1mcg/kg
• Không sử dụng: Vasopressin, thuốc chẹn kên calci, thuốc ức chế beta, hoặc các thuốc gây tê vùng khác

*Liệu pháp nhũ tương Lipid 20% (Intralipid 20%)

Cơ chế chính xác về cách thức hoạt động của nhũ tương Lipid vẫn chưa được biết một cách rõ ràng mặc dù đã có nhiều thử nghiệm trên động vật và các báo cáo thuyết phục về thành công lâm sàng của nó. Trong các lý thuyết khác nhau được đề xuất “Lipid sink” được chấp nhận rộng rãi. Nó gợi ý rằng các phân tử LA ưa chất béo phân chia thành pha lipid bởi nhũ tương lipid trong huyết tương. Do đó lipid hoạt động như một “sink” (bồn rửa) bằng cách liên kết và rút thuốc tê, làm giảm thuốc tê tự do trong huyết tương và làm cho nó không có sẵn trong mô tim.

Giả thuyết khác đề xuất tác động trực tiếp của nhũ tương Lipid lên sự co bóp của cơ tim. Nó cải thiện khả năng co bóp cơ tim và phục hồi áp lực tâm thu thất, do đó đóng vai trò trọng trong điều trị ức chế cơ tim do thuốc tê

Cuối cùng nhưng không kém phần quan trọng là lý thuyết của Weinberg và cộng sự cho thấy tác dụng lợi ích của nhũ tương lipid đối với quá trình chuyển hóa oxy hóa trong cơ tim

3/ Tiếp tục theo dõi

• Ít nhất 4-6 giờ sau khi có biến cố về tim mạch
• Hoặc ít nhất 2 giờ sau khi có biến cố vè thần kinh trung ương

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. The Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland. Guidelines for the Management of Severe Local Anaesthetic Toxicity. Available from: http://aagbi.org/sites/default/files/la_toxicity_2010_0.pdf Last Accessed 30.01.12.
2. Neal J.N., Bernards C.M., Butterworth J.F. ASRA practice advisory on local anesthetic systemic toxicity. Regional Anesth Pain Med. 2010;35(2):152–161. [PubMed] [Google Scholar]
3. Schwartz DR, Kaufman B. Local Anesthetics. In: Hoffman RS, Howland M, Lewin NA, Nelson LS, Goldfrank LR. eds. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 10e New York, NY: McGraw-Hill; 2015. Link
4. Neal JM et al, American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine checklist for managing local anesthetic systemic toxicity: 2012 version. Reg Anesth Pain Med 2012;37:16–8. PMID: 22189574
5. Cao D et al. Intravenous lipid emulsion in the emergency department: a systematic review. J Emerg Med 2015; 48(3): 387-97. PMID: 25534900
6. ASRA Guidelines in local anaesthetics systemic toxicity management (LAST)

Bs Nguyễn Thế Tuấn - Khoa Phụ Sản

Misoprostol được sử dụng từ những năm 1970s. Với rất nhiều tác dụng, hiệu quả, an toàn trong điều trị cũng như giá cả rẻ nên misoprostol luôn nằm trong danh mục thuốc thiết yếu của Tổ chức Y tế Thế giới WHO. Misoprostol  không tốn kém, ổn định ở nhiệt độ phòng và có mặt ở hơn 80 quốc gia nên  đặc biệt hữu ích trong những nơi nguồn lực hạn chế.

WHO thừa nhận vai trò quan trọng của Misoprostol trong sức khỏe sinh sản và được tổng hợp trên các khuyến cáo cho việc sử dụng Misoprostol trong sản khoa gồm các vai trò :

• Khởi phát chuyển dạ (hiện nay hiếm dùng).
• Phòng ngừa và điều trị băng huyết sau sinh.
• Chấm dứt thai kỳ trong các trường hợp thai dị tật hoặc thai ngưng tiến triển trong tử cung. ( điều trị nội khoa).
• Chuẩn bị cổ tử cung (chín muồi cổ tử cung) trong chấm dứt thai kỳ trong các trường hợp thai dị tật hoặc thai ngưng tiến triển trong tử cung bằng thủ thuật.

Bs. Phạm Thị Ny Na - Khoa Nội thận Nội tiết

GIỚI THIỆU

Viêm gan virus C (HCV) là bệnh nhiễm siêu vi mạn tính phổ biến nhất, ảnh hưởng đến 71 triệu người trên toàn thế giới. HCV là một loại virus ribonucleic acid (RNA) đơn chuỗi thuộc họ flavivirus, với sự sắp xếp đa dạng trình tự, được phân loại thành sáu kiểu gen. Nhiễm HCV cấp tính thường không có triệu chứng hoặc có thể gây ra các triệu chứng giống cúm và hiếm khi vàng da. Khoảng 20% ​​những người bị nhiễm sẽ có phản ứng miễn dịch giúp loại bỏ virus thành công, trong khi 80% còn lại bị nhiễm RNA HCV mạn tính tăng cao kéo dài dẫn đến viêm gan mạn tính. Sau 20 – 30 năm bị nhiễm, bệnh nhân có thể bị xơ gan, có thể dẫn đến nhu cầu ghép gan, ung thư tế bào gan hoặc tử vong.