Bs Nguyễn Quốc Thái - 

Đột quỵ là một trong những nguyên nhân quan trọng nhất trên thế giới gây tử vong và giảm / mất khả năng vận động. Tuy nhiên, vẫn còn rất ít chiến lược điều trị nhằm cải thiện tình trạng suy giảm vận động trong giai đoạn trung gian, sau pha cấp của đột quỵ. Những tiến bộ đầy hứa hẹn gần đây trong khoa học cơ bản đã mang lại những cơ hội mới để nghiên cứu vai trò của dược lý hỗ trợ trong phục hồi chức năng thần kinh sớm sau đột quỵ.

Phục hồi thần kinh là một quá trình năng động đa yếu tố và nổi bật nhất trong 30 ngày đầu sau khi khởi phát đột quỵ. Sự mềm dẻo thần kinh là sự hỗ trợ sinh học của quá trình phục hồi não, bao gồm tất cả các cơ chế tái tổ chức tế bào thần kinh, đó là sự hình thành khớp thần kinh, phát triển đuôi gai, nảy mầm của sợi trục, hình thành các con đường giải phẫu mới với các chức năng tương tự như những con đường bị tổn thương, kích hoạt các khớp thần kinh chức năng. Các quá trình trao đổi chất, viêm và di truyền này xảy ra trong một trình tự thời gian cụ thể, phụ thuộc vào thời gian trôi qua kể từ khi khởi phát đột quỵ. Kiến thức toàn diện về trình tự này và về kết nối giữa các quá trình này là rất quan trọng bởi vì các liệu pháp dược lý hoặc không dùng thuốc chỉ có khả năng giảm thiểu tình trạng tàn tật nếu chúng được áp dụng đúng lúc. Can thiệp dược lý có thể khắc phục cơ chế ức chế và kích thích sự mềm dẻo thần kinh theo nhiều cách. Tính mềm dẻo của thần kinh đại diện cho trung tâm cốt lõi của phục hồi chức năng sau đột quỵ.

Can thiệp dược lý ở mức độ nào có thể ảnh hưởng đến phục hồi thần kinh trong đột quỵ là một câu hỏi mà vẫn chưa có câu trả lời dứt khoát. Một số nghiên cứu lâm sàng gần đây cho thấy rằng can thiệp dược lý có thể kích thích sự mềm dẻo thần kinh nội sinh và kết hợp với phục hồi chức năng vận động sớm có thể làm giảm đáng kể tình trạng tàn tật sau đột quỵ.

Tuy nhiên, các nghiên cứu đã cho rất nhiều kết quả hỗn hợp khiến các nhà thực hành lâm sàng không khỏi lo lắng về các lựa chọn tốt nhất để cải thiện kết cục của bệnh nhân.

Do vậy, Viện Thần kinh Châu Âu (EAN) và Liên đoàn các Hiệp hội phục hồi chức năng thần kinh Châu Âu (EFNR) dựa vào bằng chứng hiện có đã phát triển Hướng dẫn này nhằm mục đích hỗ trợ việc ra quyết định điều trị cho các bác sĩ lâm sàng tham gia vào quá trình phục hồi chức năng vận động sớm cho những bệnh nhân sống sót sau đột quỵ thiếu máu não cấp.

Họ sử dụng khung phân loại GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, Evaluation) và thu thập dữ liệu từ PubMed, Cochrane Library, Embase để xác định các nghiên cứu can thiệp dược lý được bắt đầu trong vòng 7 ngày đầu tiên sau đột quỵ với mục đích phục hồi chức năng thần kinh sau đột quỵ.

Kết quả, các biện pháp can thiệp sau đây đủ điều kiện để phân tích, tổng hợp trước khi đưa ra khuyến cáo chính thức: amphetamine (5, 10mg/ngày, uống),cerebrolysin (30ml/ngày, tiêm tĩnh mạch, tối thiểu 10 ngày), citalopram(10, 20mg/ngày,uống), dextroamphetamine (10mg/ ngày, uống), DiHuang-Yi-Zhi (2×18g/ngày, uống), fluoxetine (20 mg/ngày, uống), lithium (2×300mg/ngày, uống), MLC601 (3×400 mg/ngày, uống).

Kết quả, Hội đồng khoa học đã tìm thấy đủ bằng chứng để khuyến cáo sử dụng cerebrolysin như là một liệu pháp bổ sung cho phục hồi chức năng tiêu chuẩn trong các trường hợp đột quỵ mức độ vừa-nặng ((NIHSS ≥8) khi được bắt đầu sử dụng trong 7 ngày đầu sau đột quỵ thiếu máu não cấp. Và một khuyến cáo yếu cho citalopram 20 mg cũng được đề nghị, thuốc này có thể được xem xét cho những bệnh nhân đột quỵ vừa-nặng. Những thuốc còn lại không có đủ bằng chứng thuyết phục để được khuyến cáo sử dụng!

Cerebrolysin là một tác nhân dược lý có chứa các mảnh hoạt tính của các yếu tố dinh dưỡng thần kinh khác nhau, thu được bằng cách sử dụng một phương pháp sinh học tiêu chuẩn hóa để kiểm soát sự phân hủy của protein não không chứa lipid tinh khiết cao. Các mảnh yếu tố dinh dưỡng thần kinh hoạt động (peptit) và axit amin nhanh chóng vượt qua hàng rào máu não và liên kết với các thụ thể chuyên biệt trên các màng khác nhau của hệ thống thần kinh. Mỗi đoạn đặc biệt bắt đầu một con đường tín hiệu nội bào thông qua sự phosphoryl hóa của các kinase protein liên quan, cuối cùng dẫn đến việc kích hoạt các yếu tố phiên mã và sản xuất các protein liên quan đến các quá trình, như duy trì dinh dưỡng tế bào thần kinh, bảo vệ thần kinh, sự mềm dẻo thần kinh và hình thành thần kinh. Cerebrolysin có cơ chế hoạt động dược lý đa phương thức, ảnh hưởng đến sự bảo vệ nội sinh của não sau tổn thương thông qua các hiệu ứng điều trị đa hướng bằng cách điều chỉnh đồng thời một số thành phần của chuỗi bệnh lý trong đột quỵ, chấn thương sọ não và bệnh thoái hóa thần kinh.

Một số nghiên cứu sử dụng thuốc chống trầm cảm như citalopram trên bệnh nhân đột quỵ để xem liệu chúng có thể có vai trò trong phục hồi chức năng thần kinh hay không. Nghiên cứu cho thấy chúng có tác dụng bảo vệ thần kinh thông qua hoạt động chống viêm. Bằng cách làm tăng lượng serotonin - một monoamine có giá trị trong não - những loại thuốc này có thể ảnh hưởng đến cả các quá trình, tạo thuận lợi ngắn hạn và dài hạn liên quan đến phục hồi chức năng vận động và nhận thức. Trong các nghiên cứu trên động vật, thuốc có thể cải thiện sự phục hồi cấu trúc và chức năng do tổn thương thiếu máu não, bao gồm tăng cường khả năng mềm dẻo thần kinh, bảo vệ thần kinh qua trung gian chống viêm (ức chế giai đoạn muộn của viêm sau thiếu máu cục bộ), cải thiện quá trình tự điều chỉnh lưu lượng máu não và điều chỉnh hệ thống nội tiết thần kinh giao cảm.

Trong bối cảnh hệ thống y tế đang bị áp lực do đại dịch đang diễn ra, cũng nên thông báo khía cạnh hiệu quả - chi phí cho các nhà hoạch định chính sách. Các bên liên quan được cung cấp một bức tranh đa chiều về các lựa chọn điều trị và ra quyết định chính sách, đặc biệt đối với một căn bệnh nhiều gánh nặng như đột quỵ.

Có thể tóm tắt các khuyến cáo như sau:

1. Khuyến cáo sử dụng cerebrolysin (30 ml, tiêm tĩnh mạch, tối thiểu 10 ngày) để phục hồi chức năng thần kinh vận động sớm sau đột quỵ do thiếu máu cục bộ mức độ vừa - nặng (Khuyến cáo yếu dựa trên chất lượng bằng chứng thấp và cao).
2. Khuyến cáo sử dụng citalopram 20 mg để phục hồi chức năng thần kinh vận động sớm sau đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp (khuyến cáo yếu dựa trên chất lượng bằng chứng trung bình).
3. Khuyến cáo không sử dụng amphetamine nhằm mục đích phục hồi chức năng thần kinh vận động sớm (Khuyến cáo yếu dựa trên chất lượng bằng chứng thấp).
4. Khuyến cáo không sử dụng citalopram 10 mg để phục hồi chức năng thần kinh vận động sớm sau đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp (Khuyến cáo yếu dựa trên chất lượng bằng chứng thấp).
5. Khuyến cáo không sử dụng dextroamphetamine để phục hồi chức năng thần kinh vận động sớm sau đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp (khuyến cáo yếu dựa trên chất lượng bằng chứng thấp và không ảnh hưởng đến kết cục quan trọng).
6. Khuyến cáo không sử dụng DHYZ để phục hồi chức năng thần kinh vận động sớm sau đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp (khuyến cáo yếu dựa trên chất lượng bằng chứng thấp- trung bình).
7. Khuyến cáo không sử dụng fluoxetine để phục hồi chức năng thần kinh vận động sớm sau đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp (Khuyến cáo yếu dựa trên bằng chứng chất lượng thấp).
8. Khuyến cáo không sử dụng lithium để phục hồi chức năng thần kinh vận động sớm sau đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp (Khuyến cáo yếu dựa trên bằng chứng chất lượng thấp).
9. Khuyến cáo không sử dụng MLC601 để phục hồi chức năng thần kinh vận động sớm sau đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp (Khuyến cáo yếu dựa trên bằng chứng chất lượng thấp).
10. Khuyến cáo không sử dụng PF-03049432 để phục hồi chức năng thần kinh vận động sớm sau đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp (Khuyến cáo yếu dựa trên bằng chứng chất lượng thấp).
11. Dựa trên những bằng chứng hiện có, không có khuyến cáo nào dành cho selegiline với mục đích hỗ trợ phục hồi chức năng thần kinh sau đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp.

Tóm lại, hướng dẫn này đã thông tin cho các bác sĩ lâm sàng về những hỗ trợ dược lý hiện có trong can thiệp phục hồi thần kinh sau đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp, hy vọng sẽ giúp bác sĩ mở rộng các lựa chọn điều trị cho những người sống sót sau đột quỵ

Nguồn: European Guideline: Pharmacologic Support in Early Motor Rehabilitation After Acute Ischaemic Stroke. European Journal of Neurology. July 07, 2021.