Bs CK1 Trần Thị Thảo - 

Ung thư là yếu tố độc lập và là yếu tố nguy cơ cao gây thuyên tắc - huyết khối tĩnh mạch (VTE: venous thromboembolism). Huyết khối là nguyên nhân thứ hai gây tử vong ở bệnh nhân ung thư trải qua hóa trị liệu. Mặc dù vậy, bệnh nhân ung thư cũng có nguy cơ xuất huyết cao liên quan đến giảm tiểu cầu thứ phát do hóa trị hoặc bệnh lý nền. Cân bằng giữa hai nhóm nguy cơ này rất khó khăn vì quản lý huyết khối liên quan ung thư đòi hỏi phải sử dụng chống đông cho dù biết tăng nguy cơ xuất huyết (nguy cơ xuất huyết nặng ở bệnh nhân ung thư dùng thuốc chống đông cao hơn 2 đến 3 lần bệnh nhân không ung thư dùng thuốc chống đông).

VTE liên quan ung thư là một thách thức lâm sàng bởi vì nó tăng nguy cơ VTE tái phát gấp 3 đến 4 lần ở bệnh nhân ung thư, biến chứng chảy máu, tử vong và tần suất nhập viện.

Các bệnh ung thư đặc biệt là bướu đặc (solid tumors), các bệnh lý huyết học ác tính thường liên quan đến giảm tiểu cầu thứ phát do thâm nhiễm tế bào ác tính ở tủy xương lúc bệnh khởi phát và/hoặc hậu quả ức chế tủy trong quá trình điều trị. Giảm tiểu cầu có thể tăng nguy cơ xuất huyết nhưng không giúp cơ thể chống lại VTE hoặc đột quỵ. Các nghiên cứu hồi cứu định nghĩa giảm tiểu cầu khi số lượng tiểu cầu < 100 x 109/L ít nhất 2 ngày liên tiếp trong quá trình điều trị VTE.

Chỉ định sử dụng thuốc chống đông trong trường hợp giảm tiểu cầu trên bệnh nhân ung thư vẫn chưa rõ, và đây là một thách thức đặt ra cho các bác sĩ lâm sàng. Hơn nữa, các thử nghiệm lâm sàng đánh giá thuốc chống đông trong điều trị huyết khối tĩnh mạch đã loại trừ những bệnh nhân có giảm tiểu cầu. Chính vì vậy, quản lý những trường hợp sử dụng thuốc kháng đông trên các đối tượng này chủ yếu dựa vào ý kiến chuyên gia. Lúc này, thuốc chống đông có thể ngưng hoặc tiếp tục sử dụng liều tối đa hoặc giảm liều, kèm theo hoặc không kèm truyền tiểu cầu hỗ trợ. Nếu ngưng thuốc chống đông sẽ tăng nguy cơ VTE tái phát, đặc biệt là ở bệnh nhân VTE cấp tính (≤ 1 tháng từ lúc chẩn đoán VTE). Ngược lại, nếu tiếp tục sử dụng thuốc chống đông sẽ tăng nguy cơ xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng (13,5 – 27%), đặc biệt là các xuất huyết nặng.

Các nghiên cứu so sánh heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH: low molecular weight heparin) với các thuốc chống đông kháng vitamin K (VKA: anti-vitamin K drugs) trong điều trị VTE liên quan ung thư cho thấy những trường hợp điều trị LMWH giảm các biến chứng xuất huyết nặng hơn nhóm sử dụng VKA (xuất huyết nặng được định nghĩa là xuất huyết gây tử vong, xuất huyết vào những bộ phận quan trọng, hoặc xuất huyết quá mức làm giảm haemoglobin > 2 g/dl hoặc cần truyền ≥ 2 khối hồng cầu). Vì vậy các hướng dẫn hiện tại khuyến cáo sử dụng LMWH hơn VKA trong điều trị VTE liên quan ung thư.

Ngày nay, các thuốc kháng đông đường uống tác động trực tiếp (DOACS: direct oral anticoagulants) được sử dụng điều trị huyết khối liên quan ung thư do có những ưu điểm: liều cố định, ít tương tác thuốc, không cần theo dõi cận lâm sàng, sử dụng đường uống thuận lợi trong việc kê toa ở bệnh nhân ung thư đặc biệt là khi thời gian điều trị kéo dài. Các nghiên cứu hiện tại so sánh DOACS với LMWH trong điều trị bệnh nhân huyết khối liên quan ung thư trong 6 tháng cho thấy bệnh nhân dùng DOACS có tần suất VTE tái phát thấp hơn nhưng các biến cố xuất huyết nặng nhiều hơn bệnh nhân dùng LMWH. Vì vậy nhóm thuốc này chỉ khuyến cáo dùng cho những bệnh nhân ung thư ổn định, ngoài giai đoạn hóa trị liệu, nguy cơ chảy máu thấp. Măc dù có rất nhiều mặt tích cực, DOACS vẫn chưa được sử dụng trong điều trị VTE ở những bệnh nhân bệnh lý huyết học ác tính, hơn nữa các nghiên cứu gần đây trên nhóm thuốc này cũng đã loại trừ thử nghiệm trên những bệnh nhân có số lượng tiểu cầu < 50 x 109/L.

Trong VTE cấp tính và mức lọc cầu thận ≥ 30 ml/phút, các chuyên gia đồng thuận LMWH là thuốc kháng đông an toàn ở liều điều trị khi số lượng tiểu cầu ≥ 50 x 109/L và < 100 x 109/L; giảm 50% liều LMWH khi số lượng tiểu cầu ≥ 30 x 109/L và < 50 x 109/L. Một giả thuyết khác đặt ra là truyền tiểu cầu để nâng số lượng ≥ 50 x 109/L và dùng nguyên liều LMWH. Trong những trường hợp VTE cấp mà số lượng tiểu cầu < 30 x 109/L, cần đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới kết hợp với dự phòng LMWH và truyền tiểu cầu.

Trong những trường hợp VTE không cấp tính, chống đông với LMWH ở liều điều trị khi số lượng tiểu cầu ≥ 50 x 109/L và < 100 x 109/L, giảm 50% liều LMWH khi số lượng tiểu cầu ≥ 30 x 109/L và < 50 x 109/L tùy trường hợp. Ngưng LMWH được khuyến cáo khi số lượng tiểu cầu < 30 x 109/L trong các trường hợp VTE.

Trong những trường hợp VTE không cấp tính liên quan catheter, các tác giả đồng thuận sử dụng LMWH liều điều trị khi số lượng tiểu cầu ≥ 50 x 109/L và < 100 x 109/L, và ngưng LMWH khi số lượng tiểu cầu < 30 x 109/L. Các tác giả chưa đưa ra những khuyến cáo cụ thể khi số lượng tiểu cầu ≥ 30 x 109/L và < 50 x 109/L, tuy nhiên không nên truyền tiểu cầu trong những trường hợp này để sử dụng thuốc kháng đông.

Ở những bệnh nhân huyết học với huyết khối cấp liên quan ung thư và số lượng tiểu cầu ≥ 50 x 109/L có thể sử dụng đủ liều thuốc chống đông. Tuy nhiên khi số lượng này < 50 x 109/L thì phương pháp điều trị tối ưu cũng chưa được biết rõ. Ngưỡng tiểu cầu 50 x 109/L ở trên là dựa theo kinh nghiệm và dựa trên sự đồng thuận về nguy cơ xuất huyết tự phát thấp khi tiểu cầu trên ngưỡng này. Trong những trường hợp VTE cấp và giảm nặng số lượng tiểu cầu, một số tác giả đề nghị truyền tiểu cầu để nâng số lượng này > 50 x 109/L – một giá trị ngưỡng được xem là an toàn khi điều trị thuốc chống đông. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân huyết học có giảm tiểu cầu kéo dài, truyền tiểu cầu nhiều lần sẽ tăng các tai biến truyền máu và đáp ứng kém trong những lần truyền sau. Khi sự lựa chọn này không khả thi thì cân nhắc đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới.

Truyền tiểu cầu để duy trì số lượng tiểu cầu > 20 - 50 x 109/L trong những trường hợp đang xuất huyết và giảm tiểu cầu.

Tóm lại, quản lý huyết khối và xuất huyết ở bệnh nhân ung thư cần được xem xét cẩn thận ở từng cá thể bệnh nhân với các bệnh cảnh lâm sàng tương ứng. Hơn nữa, cần hiệu chỉnh liều LMWH theo số lượng tiểu cầu để tối ưu hóa điều trị chống đông ở những bệnh nhân ung thư có nguy cơ xuất huyết cao.

Tài liệu tham khảo

1. Al-Samkari Hanny and Connors Jean M. (2019), “Managing the competing risks of thrombosis, bleeding, and anticoagulation in patients with malignancy”, Blood advances, 3(22):3770-3779.
2. Held Nicole, Kreuziger L.B. and Jung Benjamin (2019), “Thrombocytopenia and Anticoagulation: Impact of the ISTH SCC Anticoagulation Guidelines in Patients with Thrombocytopenia”, Blood, 134(1):2098.
3. Leader Avi, Ten Cate Vincent et al (2020), “Anticoagulation in thrombocytopenic patients with haematological malignancy: A multinational clinical vignette-based experiment”, European Journal of Internal Medicine, doi:10.1016/j.ejim.2020.03.005.
4. Lee AY, Levine MN et al (2003), “Low-Moleculer-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer”, N Engl J Med, 349(2):146-153.
5. Napolitano Mariasanta, Saccullo Giorgia et al (2019), “Platelet cut-off for anticoagulant therapy in thrombocytopenic patients with blood cancer and venous thromboembolism: an expert consensus”, Blood Transfusion, 17:171-80.