Bs Nguyễn Thị Yến Linh - 

1/ Chức năng của tuyến thượng thận được điều hòa như thế nào trong trạng thái sinh lý bình thường?

Sự sản xuất Glucocorticoid của tuyến thượng thận được điều hòa bởi một cơ chế feedback âm tính thông qua trục dưới đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận (HPA). Bình thường nồng độ cortisol thay đổi theo nhịp điệu ngày đêm. Hầu hết cortisol trong cơ thể được gắn với albumin và globulin (CBG), chỉ một phần nhỏ ở dạng "tự do" và có hoạt tính sinh học.

2/ Cơ chế sinh lý bệnh đóng vai trò gì trong suy tuyến thượng thận ở bệnh nhân hồi sức?

Những bệnh nhân hồi sức thường liên quan đến sự gián đoạn của trục HPA, làm nó giảm sự nhạy cảm đối với cơ chế feedback âm tính cùng với sự gia tăng nồng độ ACTH và mất đi nhịp điệu sinh học bình thường của nồng độ cortisol.

Sự gia tăng nồng độ cortisol xảy ra trong giai đoạn sớm của bệnh nhân hồi sức tương ứng với sự tăng nồng độ ACTH, cho thấy khả năng kích hoạt của trục HPA. Tuy nhiên, nồng độ ACTH thấp được thấy ở những trường hợp bệnh nặng kéo dài. Sự khác biệt giữa nồng độ cortisol và ACTH huyết thanh được cho là do để làm giảm sự phá hủy cortisol dẫn đến ức chế nồng độ ACTH thông qua ức chế cơ chế feedback âm tính.

Ở những bệnh nhân hồi sức có sự gia tăng cortisol “tự do” nguyên nhân là do sự giảm sút albumin và globulin.

3/ Những nguyên nhân phổ biến gây ra suy tuyến thượng thận nguyên phát là gì?

Bệnh tự miễn (40% trường hợp), nhiễm trùng tuyến thượng thận như bệnh lao, nhiễm cytomegalovirus (CMV) và nhiễm nấm toàn thân, như histoplasma, virus suy giảm miễn dịch (HIV) hoặc ức chế miễn dịch. Hiếm khi, các tổn thương lan tỏa đối xứng, khối u di căn, hoặc xuất huyết có thể dẫn đến suy tuyến thượng thận nguyên phát (PAI).

4/ Các tiêu chí chẩn đoán suy tuyến thượng thận nguyên phát trong môi trường không phải hồi sức?

Nghiệm pháp kích thích ACTH bằng cách đưa vào cơ thể liều chuẩn 250 mcg ACTH nhân tạo là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán. Nồng độ đỉnh của cortisol thấp hơn 18 mcg/dL khoảng 30 hoặc 60 phút cho biết tình trang suy tuyến thượng thận nguyên phát.

5/ Thay thế Glucocorticoid bằng Dexamethasone có ảnh hưởng đến nghiệm pháp kích thích hormone vỏ thượng thận (hormone adrenocorticotropic- ACTH) không?

Có. Vì thời gian bán hủy của Dexamethasone dài, dẫn đến kéo dài sự ức chế trục HPA, ảnh hưởng đến giá trị của nghiệm pháp ACTH.

6/ Định nghĩa của suy thượng thận cấp (acute adrenal insufficiency) hoặc cơn bão thượng thận (adrenal crises - AC)?

Cơn bão thượng thận là một cấp cứu y khoa đe dọa tính mạng với ít nhất 2 trong các triệu chứng sau đây: tụt huyết áp ( Huyết áp tâm thu < 100 mmHg), buồn nôn hoặc nôn, mệt mỏi nhiều, sốt, ngủ gà, hạ natri máu ( 132 mmol/l) hoặc tăng kali máu và hạ glucose máu. Cơn bão thượng thận có thể cải thiện hiệu quả nếu được điều trị kịp thời bằng Glucocorticoid đường tĩnh mạch.

7/ Các xét nghiệm bất thường liên quan tới suy thượng thận cấp hoặc cơn bão thượng thận?

• Hạ natri máu là biểu hiện phổ biến nhất (90%) thứ phát do tăng thải natri niệu.
• Tăng kali máu và nhiễm toan chuyển hóa thứ phát do thiếu aldosterone.
• Những thay đổi về số lượng tế bào máu (thiếu máu, tăng bạch cầu ái toan nhẹ và tăng bạch cầu lympho).
• Hạ đường huyết (phổ biến hơn ở trẻ em).
• Tăng calci máu (10% -20%) thứ phát do sự tái hấp thu từ xương.

8/ Những yếu tố gây ra cơn bão thượng thận?

Các bệnh đường tiêu hóa là nguyên nhân phổ biến nhất đối với AC. Các nguyên nhân khác bao gồm các stress phẫu thuật, nhiễm trùng, chấn thương, không tuân thủ liệu pháp corticoid hoặc chấm dứt đột ngột steroid.

9/Cơ chế của shock trong cơn bão thượng thận?

Hạ huyết áp trong AC có nhiều nguyên nhân. Giảm thể tích xảy ra do tăng thải natri niệu, giảm sự lưu giữ thể tích trong lòng mạch, và các liên quan đến hệ tiêu hóa như nôn mửa. Nồng độ cortisol thấp sẽ gây ra sự mất hiệu quả tác dụng của Glucocorticoid lên hoạt động của catecholamine, Do đó hạ huyết áp sẽ không đáp ứng với truyền dịch và vận mạch nếu không bổ sung Glucocorticoid đầy đủ.

10/ Cách tiếp cận điều trị được đề nghị trong cơn bão thượng thận?

Không bao giờ được trì hoãn việc điều trị khi có nghi ngờ suy thượng thận cấp hoặc AC. AC nên được điều trị ngay lập tức bằng Hydrocortisone tiêm tĩnh mạch (IV) hoặc tiêm bắp 100 mg, tiếp theo là 100 mg cứ sau 6 đến 8 giờ cho đến khi hồi phục. Natri clorid đẳng trương (0,9%) nên được truyền với tốc độ ban đầu là 1 L/ h cho đến khi có sự cải thiện về huyết động.

Có thể thêm dịch truyền Dextrose ở những bệnh nhân có biểu hiện hạ đường huyết. Điều chỉnh nhanh tình trạng hạ natri máu nên tránh để tránh nguy cơ bị hủy myelin.

Các nguyên cơ bản của AC (ví dụ, nhiễm trùng) cần được tìm kiếm và điều trị.

11/ Nguyên nhân của suy tuyến thượng thận thứ phát do bệnh lý vùng dưới đồi- tuyến yên?

Nguyên nhân phổ biến nhất gây suy tuyến thượng thận thứ phát là sử dụng corticoid ngoại sinh dẫn đến suy giảm ACTH. Các khối u tuyến yên, nhiễm trùng, xuất huyết hoặc các bệnh thâm nhiễm như bệnh sarcoidosis có thể dẫn đến thiếu ACTH.

Suy chức năng tuyến yên xảy ra tới 30% ở bệnh nhân sau chấn thương đầu.

12/ Liều lượng và / hoặc thời gian điều trị steroid sẽ dẫn đến ức chế tuyến thượng thận là bao nhiêu?

Các đợt điều trị steroid liều cao ngắn trong 5 ngày có liên quan đến việc ức chế trục HPA thoáng qua, điều này sẽ bình thường trở lại trong vòng 10 ngày sau khi hoàn thành đợt điều trị. Ức chế tuyến thượng thận kéo dài có thể thấy sau các đợt điều trị steroid dài hạn (liều tương đương 5 mg prednisolon / ngày). Những bệnh nhân đó nên được điều trị bổ sung Glucocorticoid đầy đủ trong thời gian bị bệnh cấp tính để tránh suy tuyến thượng thận cấp.

13/ Suy giảm Corticosteroid có liên quan đến bệnh nhân hồi sức như thế nào?

Suy giảm corticosteroid liên quan đến bệnh nhân hồi sức (Critical illness-related corticosteroid insufficiency - CIRCI) được định nghĩa là lượng corticosteroid không đủ hoạt động đối với mức độ nghiêm trọng của bệnh tật trên bệnh nhân. Điều này gây ra do rối loạn chức năng ở bất kỳ mức độ nào của trục HPA và kháng corticosteroid ở cấp độ mô. CIRCI đã thay thế việc sử dụng thuật ngữ "suy tuyến thượng thận tương đối."

Các nghiên cứu trước đây đã sử dụng cortisol cơ bản thấp dưới 10 mg / dL và tăng ít hơn 9 mg / dL so với ban đầu (delta cortisol) sau khi thử nghiệm kích thích ACTH 250 mcg làm “yếu tố dự đoán” của CIRCI. Tuy nhiên, cả hai bài thử nghiệm đều có độ nhạy thấp và nhiều yếu tố gây nhiễu khác có thể ảnh hưởng đến nồng độ cortisol huyết thanh trong thời gian bệnh nặng.

14. Các biểu hiện lâm sàng của suy giảm corticosteroid liên quan đến bệnh nhân hồi sức là gì?

Tụt huyết áp khó đáp ứng với hồi sức truyền dịch qua đường tĩnh mạch và sử dụng thuốc vận mạch là một biểu hiện thường gặp.

Các biểu hiện lâm sàng khác của suy thượng thận (được liệt kê trong câu hỏi số 5) có thể không hiện diện, và chẩn đoán CIRCI nên dựa vào mức độ nghi ngờ cao.

15. Có nên sử dụng test kích thích ACTH để xác định nhóm bệnh nhân hồi sức người lớn bị shock nhiễm trùng cần bổ sung liệu pháp hydrocortisone không?

Các hướng dẫn mới nhất của Surviving Sepsis Campaign (bản cập nhật năm 2012) không khuyến cáo sử dụng test kích thích ACTH thường quy ở bệnh nhân người lớn bị sốc nhiễm trùng. Nên bổ sung Hydrocortisone 200 mg / ngày tiêm tĩnh mạch để điều trị bệnh nhân nhiễm trùng huyết người lớn nếu hồi sức truyền dịch đầy đủ và điều trị bằng thuốc vận mạch không thể khôi phục sự ổn định huyết động. Hydrocortisone nên được giảm dần khi không còn cần dùng thuốc vận mạch.

Việc bổ sung fludrocortisone 50 mcg / ngày nên cân nhắc vì hydrocortisone liều stress sẽ cung cấp đầy đủ mineralocorticoid hoạt động, ngoài tác dụng glucocorticoid.

16. Lợi ích của việc bổ sung glucocorticoid (steroid liều stress) ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng?

Việc sử dụng liệu pháp Glucocorticoid bổ sung có thể làm đảo ngược tình trạng sốc và làm giảm nhu cầu cần dùng thuốc vận mạch. Tuy nhiên, không có lợi ích về cải thiện tử vong nào được chứng minh ở tất cả các nhóm bệnh nhân bao gồm những người có bằng chứng sinh hóa về phản ứng dưới mức tối ưu đối với bệnh nặng dựa trên thử nghiệm kích thích ACTH.

17. Một số loại thuốc có thể dẫn đến suy tuyến thượng thận ở bệnh nhân hồi sức là gì?

Nhiều loại thuốc được sử dụng trong cơ sở chăm sóc đặc biệt (ICU) có thể ảnh hưởng đến trục HPA. Kích hoạt chuyển hóa Glucocorticoid bằng thuốc chống co giật, chẳng hạn như phenytoin, hoặc kháng sinh như rifampicin. Ức chế tổng hợp cortisol bằng etomidate hoặc thuốc chống nấm (như ketoconazole, và — ở mức độ thấp hơn — bằng fluconazole và itraconazole). Xuất huyết thượng thận có thể xảy ra thứ phát liên quan đến thuốc chống đông. Sử dụng Glucocorticoid ngoại sinh là một trong những yếu tố phổ biến nhất dẫn đến suy thượng thận trong cơ sở ICU.

18. Ảnh hưởng của etomidate lên chức năng tuyến thượng thận và tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân nặng?

Sử dụng Etomidate có liên quan nhiều đến việc ức chế sớm sự hình thành steroid tuyến thượng thận cho đến 72 giờ ngay cả sau một liều duy nhất. Mặc dù tác động này có thể làm tăng nguy cơ hạ huyết áp trầm trọng hơn, ảnh hưởng của etomidate trên tử vong và kết quả tiên lượng vẫn chưa rõ ràng.

19. “Hội chứng gan-thượng thận” là gì?

Suy tuyến thượng thận thường gặp ở bệnh gan giai đoạn cuối (ESLD) có hoặc không kèm theo nhiễm trùng huyết, và những bệnh nhân cần được theo dõi cẩn thận các triệu chứng và dấu hiệu của suy tuyến thượng thận. Cortisol thấp sản xuất trong ESLD có liên quan đến mức cholesterol thấp, là chất nền chính của cortisol.

Hạ albumin máu trong ESLD cũng sẽ làm tăng hoạt tính sinh học tự do của cortisol.

CÁC ĐIỂM CHÍNH:

• Cơn bão thượng thận là một trường hợp cấp cứu đe dọa tính mạng cần được nhận biết sớm và điều trị ngay lập tức với Hydrocortisone đường tĩnh mạch.
• CIRCI nên được xem xét ở những bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng dai dẳng mặc dù đã được hồi sức truyền dịch đầy đủ và sử dụng thuốc vận mạch.
• Điều trị CIRCI bằng liệu pháp glucocorticoid bổ sung “liều stress” không nên dựa trên kết quả của nghiệm pháp kích thích ACTH hoặc mức cortisol ngẫu nhiên.
• Liệu pháp bổ sung glucocorticoid trong CIRCI cải thiện huyết động nhưng không có khả năng cải thiện tỷ lệ tử vong,
• Liệu pháp ngoại sinh với glucocorticoid là nguyên nhân phổ biến nhất của suy tuyến thượng thận thứ phát. Những bệnh nhân này cần được bổ sung Glucocorticoid đầy đủ trong thời gian bệnh nặng.

Bài dịch từ: Polly. P, et al (2019). "Adrenal insufficiency in the Intensive Care Unit", Critical Care Secrets, sixth edition, Elsevier, 362-365.