BS.CKII. Lê Tự Định - 

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Bệnh nhân điều trị rối loạn nhịp tim bằng amiodarone có thể bị nhiễm độc giáp do amiodarone (AIT = Amiodarone Induced Thyrotoxicosis). Nguy cơ mắc AIT tăng lên ở những vùng thiếu iốt. Tỷ lệ mắc AIT thay đổi rất nhiều (từ 0,003% đến 10%). AIT xảy ra ở 3% bệnh nhân được điều trị bằng amiodarone ở Bắc Mỹ, nhưng thường xuyên hơn nhiều (lên đến 10%) ở các nước có chế độ ăn uống ít iốt. Trái ngược với các dạng cường giáp khác, AIT xảy ra ở nam nhiều hơn nữ (nam/ nữ = 3/1).

AIT biểu hiện bằng các dấu hiệu lâm sàng không thể phân biệt với cường giáp tự phát, tuy nhiên các triệu chứng và dấu hiệu của nhiễm độc giáp không rõ ràng ở tất cả các bệnh nhân và có thể bị che lấp bởi bệnh lý tim mạch tiềm ẩn. Sự xuất hiện trở lại hoặc đợt cấp của các bệnh lý tim mạch cơ bản sau khi bắt đầu dùng amiodaron, ở một bệnh nhân trước đó đã ổn định, nên tiến hành điều tra chức năng tuyến giáp để phát triển nghi ngờ AIT. Đôi khi rối loạn nhịp tim trở nên tồi tệ hơn với sự tái phát của rung nhĩ và đánh trống ngực là bằng chứng lâm sàng duy nhất của AIT. Sự phát triển của chứng đau thắt ngực cũng có thể xảy ra. Tương tự, những thay đổi không giải thích được về độ nhạy với warfarin, đòi hỏi phải giảm liều lượng thuốc này, có thể là hậu quả của việc tăng nồng độ hormone tuyến giáp, vì cường giáp làm tăng tác dụng của warfarin.

AIT có thể phát triển sớm trong khi điều trị bằng amiodarone, sau nhiều tháng điều trị, và thậm chí đã được báo cáo xảy ra vài tháng sau khi ngừng amiodarone, vì amiodarone và các chất chuyển hóa của nó có thời gian bán hủy dài do tích tụ trong một số mô, đặc biệt là mô mỡ.

BỆNH SINH

Có hai dạng AIT khác nhau, và chẩn đoán phân biệt giữa hai dạng này là rất quan trọng, vì các phương pháp điều trị khác nhau.

AIT týp 1 thường xảy ra ở một tuyến giáp bất thường (bệnh Grave tiềm ẩn, bướu giáp đa nhân ) và là hậu quả của tăng sinh tổng hợp hormone giáp do thừa iốt ở bệnh nhân có rối loạn chức năng giáp từ trước (Amiodaron chứa 37% iốt). AIT týp 1 phổ biến hơn ở những vùng thiếu iốt. AIT týp 2 là một quá trình phá hủy tuyến giáp dẫn đến việc giải phóng tiền hormon. Viêm tuyến giáp này là một tác dụng độc nội tại của amiodarone. AIT týp 2 thường tồn tại từ một đến ba tháng cho đến khi nguồn dự trữ hormone giáp cạn kiệt. Ở hầu hết các quốc gia, AIT týp 2 phổ biến hơn AIT týp 1. Sự khác biệt giữa AIT týp 1 và týp 2 được mô tả trong bảng 1. Việc phân biệt giữa AIT týp 1 và týp 2 thường rất khó trên lâm sàng.

Bảng 1: Phân biệt giữa AIT týp 1 và AIT týp 2

CHẨN ĐOÁN VÀ CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Để xác định chẩn đoán AIT, cần phải chứng minh TSH huyết thanh bị ức chế liên quan đến sự gia tăng nồng độ FT3 và FT4 trong huyết thanh ở một bệnh nhân hiện đang hoặc trước đó được điều trị bằng amiodarone. Nồng độ T3 có thể không tăng cao như mong đợi vì amiodarone ức chế sự chuyển đổi T4 thành T3 và bệnh lý không tuyến giáp nặng có thể xuất hiện ngăn chặn sự gia tăng T3. Sự hiện diện của rối loạn tuyến giáp đã có từ trước là gợi ý cho AIT týp 1. Thông thường ở bệnh nhân AIT týp 2, tỷ lệ T4/T3 tăng lên là một đặc điểm của viêm tuyến giáp phá hủy. Kháng thể tuyến giáp có thể có trong AIT týp 1 tùy thuộc vào rối loạn tuyến giáp cơ bản. Mức độ cao của kháng thể thyroglobulin và kháng thể TPO cũng đã được báo cáo ở 8% bệnh nhân AIT týp 2. AIT týp 2 phát triển như một quá trình viêm ở tuyến giáp bình thường và do đó mức IL-6 có thể tăng cao rõ rệt. Siêu âm Doppler màu rất hữu ích để phân biệt giữa AIT týp 1 và týp 2. Lưu lượng mạch nội giáp tăng ở AIT týp 1 (mẫu II-III) và giảm hoặc không có ở týp 2 (mẫu 0).

Ở nhiều bệnh nhân AIT týp 1, sự hấp thu iốt trong 24 giờ thấp. Ở một số bệnh nhân AIT týp 1, mặc dù có lượng iốt rất cao, vẫn có thể quan sát thấy sự hấp thu iốt bình thường hoặc không thích hợp trong 24 giờ, đặc biệt nếu bệnh nhân sống trong vùng thiếu iốt. Bệnh nhân AIT týp 2 thường có mức hấp thu iốt phóng xạ <1%.

Trong một nghiên cứu thí điểm nhỏ, 99mTc-sestaMIBI đã được sử dụng thành công để phân biệt giữa AIT týp 1 và týp 2: hấp thu vẫn tăng ở bệnh nhân týp 1 trong khi không hấp thu ở bệnh nhân týp 2.

Mặc dù sự phân biệt giữa týp 1 và týp 2 đôi khi có thể rõ ràng, nhưng ở nhiều bệnh nhân, các phát hiện lâm sàng cũng như phản ứng với điều trị đều không cho thấy rõ bệnh nhân mắc AIT t ýp 1hay týp 2. Một số bệnh nhân có thể có dạng AIT hỗn hợp.

ĐIỀU TRỊ

AIT có thể dẫn đến tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong, đặc biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi bị suy giảm chức năng thất trái. Vì vậy, ở hầu hết các bệnh nhân, cần nhanh chóng phục hồi và duy trì ổn định chức năng tuyến giáp càng nhanh càng tốt.

AIT nhẹ có thể tự khỏi trong khoảng 20% ​​trường hợp. AIT týp 1 nên được điều trị bằng thioamit liều cao (20-60 mg / ngày methimazole; hoặc 400-600 mg / ngày propylthiouracil) để ngăn chặn sự tổng hợp hormone tuyến giáp (Hình 1). Đáp ứng với thionamid thường khiêm tốn do nồng độ iốt cao ở bệnh nhân dùng amiodaron. Ở những bệnh nhân được chọn, kali perchlorate cũng có thể được sử dụng để tăng độ nhạy cảm của tuyến với thionamide bằng cách ngăn chặn sự hấp thu iốt ở tuyến giáp. KClO4 nên được sử dụng không quá 30 ngày với liều hàng ngày <1 g / ngày, vì thuốc này, đặc biệt ở liều cao hơn, có liên quan đến thiếu máu bất sản hoặc mất bạch cầu hạt. Một khi nồng độ hormone tuyến giáp trở lại bình thường, cần xem xét điều trị dứt điểm bệnh cường giáp. Nếu tuyến giáp hấp thu đủ (> 10%) thì có thể dùng iốt phóng xạ. Phẫu thuật tuyến giáp là một giải pháp thay thế tốt. Nếu tình trạng nhiễm độc giáp trở nên tồi tệ hơn sau khi kiểm soát ban đầu, nên cân nhắc sử dụng dạng hỗn hợp týp 1- týp 2 và bắt đầu điều trị AIT týp 2.

AIT týp 2 có thể được điều trị bằng prednisone, bắt đầu với liều ban đầu 0,5-0,7 mg / kg thể trọng mỗi ngày và điều trị thường được tiếp tục trong ba tháng. Nếu tình trạng nhiễm độc giáp xấu đi xảy ra trong quá trình cắt cơn, nên tăng liều prednisone. Thioamit thường không hữu ích trong AIT týp 2.

Bởi vì sự phân biệt giữa AIT týp 1 và 2 là khó và không phải lúc nào cũng rõ ràng, và vì một số bệnh nhân có các dạng AIT hỗn hợp, các liệu pháp này cho AIT týp 1 và 2 đôi khi được kết hợp với nhau.

Đối với những bệnh nhân cường giáp dai dẳng phẫu thuật là lựa chọn tối ưu. Điều trị bằng axit iopanoic (nếu có), một tác nhân túi mật có i-ốt, với liều 500 mg x 2 lần / ngày đã được báo cáo là làm giảm nhanh mức FT3 và có thể được sử dụng để chuẩn bị cho phẫu thuật. Việc điều trị nên được tiếp tục trong khoảng bảy đến 10 ngày sau khi phẫu thuật để ngăn chặn sự tăng T3 sau khi thuốc được rút. Propylthiouracil cũng có thể được sử dụng để ức chế chuyển đổi T4> T3. Thuốc chẹn beta sẽ hữu ích trong việc chuẩn bị cho cuộc phẫu thuật.

Hình 1: xử trí bệnh nhân nhiễm độc giáp do amiodarone (AIT)

THEO DÕI

Vẫn còn tranh cãi về việc liệu có nên ngừng amiodarone sau khi chẩn đoán AIT được thực hiện hay không. Vì thời gian bán thải dài, không có lợi ích ngay lập tức khi ngừng thuốc. Tuy nhiên, một số dạng AIT týp 2 có thể thuyên giảm khi ngưng amiodarone. Nếu khả thi từ quan điểm tim mạch, có lẽ sẽ an toàn hơn khi ngưng amiodarone và sử dụng một loại thuốc chống loạn nhịp tim khác, nhưng không có thử nghiệm đối chứng nào được công bố về câu hỏi này. Một thay thế tốt cho amiodarone ở bệnh nhân rung nhĩ và cuồng nhĩ có thể là dronedarone, nhưng thuốc này lại chống chỉ định ở bệnh nhân suy tim NYHA độ IV, hoặc suy tim NYHA II-III có mất bù gần đây. Một số bệnh nhân mắc AIT týp 2 có thể bị suy giáp do tuyến giáp bị phá hủy.

(Nguồn: Amiodarone Induced Thyrotoxicosis, Endotext.org, Updated: December 18, 2020)