Bs Lê Tấn Tịnh - 

1. Đại cương:

Xẹp phổi trong quá trình gây mê là biến chứng phổ biến có thể nhận thấy ở hơn 90% bệnh nhân trong suốt quá trình gây mê phẫu thuật.

Biến chứng này bắt đầu xuất hiện tại thời điểm khởi mê và vẫn tồn tại thêm vài giờ sau khi kết thúc quá trình phẫu thuật.

Việc này có thể dẫn đến viêm phổi, kéo dài thời gian nằm viện, giảm sản sinh surfactant, hoạt hóa chuỗi dây chuyền viêm.

Phần trình bày này sẽ mô tả sự xẹp phổi và cách thức kiểm soát đối với những bệnh nhân phổi khỏe mạnh.

2. Các biến chứng phổi hậu phẫu

• 230 triệu là số lượng ca đại phẫu có gây mê toàn thân kết hợp thở máy được tiến hành hàng năm trên toàn thế giới.
• 5-10% trong số đó xảy ra biến chứng phổi sau phẫu thuật.
• Lên đến 22% trường hợp xảy ra biến chứng phổi sau phẫu thuật ổ bụng.

Phần trình bày này sẽ mô tả sự xẹp phổi và cách thức kiểm soát đối với những bệnh nhân phổi khỏe mạnh.

Xep phổi gây ra các hậu quả lâm sàng tiêu cực và các biến chứng đó ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật của bệnh nhân.

Không dễ để tạo ra sự tương quan giữa xẹp phổi với các biến chứng hô hấp bởi việc chẩn đoán xẹp phổi tại giường không hề đơn giản.

Hậu quả nghiêm trọng nhất của xẹp phổi là làm ảnh hưởng đến giảm trao đổi khí (giảm oxy hóa máu và tăng thán khí) và gây ra những ảnh hưởng có hại đến lượng oxy trong động mạch cũng như cung cấp oxy đến các mô cơ thể.

Tổn thương tạng do sự mất cân bằng giữa lượng Oxy được cung cấp với nhu cầu:

• Giảm lượng nước tiểu
• Khuynh hướng chuyển vị vi khuẩn trong ruột
• Nhiễm trùng vết thương
• Buồn nôn/nôn
• Thiếu máu cơ tim cấp

3. Xẹp phổi trong quá trình gây mê toàn thân:

+ Tất cả bệnh nhân đều có khả năng bị xẹp phổi do:

• Giãn cơ
• Phổi bị chèn, ép do (tư thế, …)
• Xẹp phổi do hấp thụ

+ Những bệnh nhân có nguy cơ xẹp phổi cao:

• Béo phì
• Phụ nữ có thai
• Tư thế đão ngược/đầu thấp (Trendelenburg) và tư thế nằm xấp
• Phẫu thuật nội soi và phẫu thuật bắc cầu tim
• Trẻ sinh non và trẻ nhỏ
• Người cao tuổi
• COPD, người hút thuốc, ARDS.

+ Xẹp phổi do hấp thụ

• Bẫy khí do phế nang do tắc nghẽn đường thở
• Do máu hấp thụ Oxy trong túi khí, phế nang co lại.
• Thời gian co lại của phế nang tỉ lệ nghịch tuyến tính với FiO2
• Cấp Oxy trong khởi mê với FiO2 thấp ngăn chặn xẹp phổi do hấp thụ, nhưng lương Oxy thấp trong phổi làm giảm ngưỡng an toàn trong quá trình khởi mê và đặt NKQ

4. Phương pháp điều trị

• Duy trì trương lực cơ
• Giảm thiểu tái hấp thụ khí
• Huy động phổi/phế nang
• Thông khí cơ học có đặt PEEP
• Thông khí bảo vệ phổi

       + Giảm thiểu tái hấp thu khí:

Có thể đặt FiO2 thấp (FiO2 = 60%)

Có thể đặt mức cung cấp Oxy khí thở vào cao hơn cho ở một số trường hợp sinh lý hoặc ở bệnh lý nhất định

       + Thủ thuật huy động phổi/phế nang:

Ngăn ngừa hoặc làm giảm tiến triển của xẹp phổi sau khi khởi mê

Huy động tổng dung tích sống (vital capacity) hay làm căng phồng với áp lực đỉnh lên đến 40 cmH2O; giảm tối đa trong từ 7-8 giây

Phế nang được duy trì lâu hơn nếu FiO2 khoảng 40%

Có thể lặp lại sau mỗi giờ

Cần phải luân phiên lặp lại

Có thể gây tổn thương phổi, đặc biệt là khi đặt PEEP thủ công ?

     + Quy trình thực hiện huy động phổi/phế nang:
Chế độ PCV, Áp lực thở vào 15cmH2O, Tần số thở 10-15, I:E 1:1, FiO2 100%

*Chống chỉ định:

• Hạ huyết áp không kiểm soát
• Chấn thương đầu
• Tăng áp lực nội sọ
• Phẫu thuật mắt
• Tràn khí màng phổi không dẫn lưu
• Co thắt phế quản
• Khí phế thủng
• Bóng khí phế thủng
• Rò khí

*Chống chỉ định tương đối (chưa được chứng minh có lợi ích lâm sàng):

• Giai đọan muộn hoặc xơ phổi của ARDS
• ARDS với việc thay đổi phân bố khí trên ảnh chụp
• ARDS với mức PEEP cao
• Bệnh nhân có độ đàn hồi thành ngực kém
• Bệnh nhân có độ tuổi từ 6-25 với phổi khỏe
• Bệnh nhân hen suyễn/COPD

5.Tóm tắt:

Xẹp phổi do gây mê xuất hiện ở khoảng 90% trường hợp gây mê toàn thân.

Dấu hiệu lâm sàng có thể không rõ ràng; tuy nhiên, xẹp phổi lâu có thể dẫn đến các biến chứng phổi cũng như các biến chứng khác.

Các chiến lược để điều trị xẹp phổi đơn giản và hiệu quả về chi phí:

+ Bao gồm việc đặt FiO2 thấp, sử dụng PEEP tối ưu và huy động phổi.

+ Siêu âm phổi là một phương pháp an toàn, đơn giản, thiết thực và đáng tin cậy để chẩn đoán xẹp phổi do gây mê.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Acosta, CM, et al. Anesthesia-Induced Atelectasis Assessed by Lung Sonography. Critical Ultrasound Journal 2014; 6(Suppl 1): A13
2. Acosta, CM, et al. Accuracy of Transthoracic Lung Ultrasound for Diagnosing Anesthesia-Induced Atelectasis in Children. Anesthesiology 2014; 120:1370-79.
3. Terkawi AS, et al. Ultrasound for the Anesthesiologists: Present and Future. The Scientific World Journal 2013; 683685
4. Yu, X.; Zhai, Z.; Yan, J.; Ouyang, W. Performance of Lung Ultrasound in Detecting Perioperative Atelectasis after General Anesthesia. Anesthesia & Analgesia 2016; 123: 738-9