Bs CKI Tạ Thanh Uyên

Theo tổ chức Y tế thế giới, đẻ non là một cuộc chuyển dạ xảy từ tuần 22 đến trước tuần thứ 37 của thai kỳ tính từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng. Hằng năm trên thế giới có khoảng 13 triệu thai kỳ đẻ non, chiếm 5% đến 15 % trong tổng số các cuộc đẻ. Đẻ non liên quan đến tỉ lệ tử vong chu sinh cao. Sơ sinh < 2500g tỉ lệ tử vong lên đến 80% ở các nước phát triển, trẻ < 1500g có nguy cơ tử vong cao gấp 200 lần so với trẻ > 2500g.

I.Tầm quan trọng đối với cộng đồng

Đẻ non nguy hiểm cho trẻ sơ sinh, tỷ lệ tử vong chu sản càng cao khi tuổi thai càng non. Đặc biệt, trẻ đẻ non có nguy cơ cao về di chứng thần kinh. Trước 32 tuần tỷ lệ di chứng là 1/3. Từ 32- 35 tuần tỷ lệ di chứng thần kinh là 1/5. Từ 35 đến 37 tuần tỷ lệ di chứng là 1/10. Chăm sóc một trường hợp đẻ non rất tốn kém. Các vấn đề của trẻ non tháng:

-  Hội chứng suy hô hấp, loạn sản phổi- phế quản.
-  Xuất huyết nội sọ, nguy cơ bại não
-  Còn ống động mạch
-  Hạ thân nhiệt, hạ đường huyết
-  Ngưng thở, thở chậm
-  Tăng nguy cơ nhiễm trùng.
-  Bệnh lý võng mạc.

Ngoài ra khi lớn lên trẻ còn có những di chứng về tâm thần kinh, là gánh nặng cho gia đình cũng như xã hội.  

Mẹ bị đẻ non thì cũng dễ biến chứng sót rau, nhiễm khuẩn hậu sản.

Do đó đẻ non là một trong những vấn đề quan trọng đặt ra cho các thầy thuốc và xã hội.

Chăm sóc trẻ đẻ non

II. KHẢO SÁT MỚI TRONG CHẨN ĐOÁN DOẠ ĐẺ NON VÀ ĐẺ NON

Ngoài những triệu chứng kinh điển để chẩn đoán dọa đẻ non và đẻ non, còn có một số khảo sát mới như:

+ Biến đổi CTC:

- Dựa vào sờ nắn CTC ( dùng chỉ số Bishop)

- Siêu âm qua ngã âm đạo: ngã bụng chỉ chính xác 50% trường hợp.

Giá trị bình thường của CTC trên siêu âm: độ dài > 3cm, độ rộng kênh CTC không quá 8mm.Nếu khảo sát độ dài CTC < 2,5cm thì nguy cơ đẻ non cao.

Hình 1: Cổ tử cung bình thường                    CTC xóa trong dọa đẻ non

+ Chứng cớ Fibronectin thai: những tiên trình do viêm và cơn go TC có thể gây nên xuất tiết Fibronectin thai ( là chất protein giữa màng nhau và ngoại sản mạc). Nếu cơn go TC sớm nhứng Fibronectin (-) có thể loại trừ sanh non trong vòng 7- 10 ngày.

+ Chẩn đoán nhiễm trùng:

- Đo pH âm đạo

- XN dịch tiết âm đạo.

- Phân tích nước tiểu để loại trừ NT niệu

- CTM, sinh hóa máu, CRP.

+ Các phương thức để chấn đoán bệnh lý TC hoặc TC- nhau: bao gồm siêu âm, Siêu âm Doppler, CTG để xem có nên chấm dứt thai kỳ hay không?

III. Điều trị doạ đẻ non:

Nguyên tắc điều trị:

- Nghỉ ngơi tại giường

- Dùng thuốc ức chế cơn go TC

- Dự phòng hội chứng suy hô hấp bằng cách cải thiện độ trưởng thành phổi với các Glucocoricoid.

1. Các loại thuốc giảm co thắt TC:

1.1 Các loại bêta – mimetic Là các thuốc hướng beta giao cảm.

- Ritodrine:  là thuốc có tác dụng trực tiếp làm giảm cơ trơn của tử cung và của phổi. Pha 150mg trong 500ml dung dịch mặn đẳng trương.

+ Liều tấn công: Bắt đầu truyền với tốc độ 20ml/giờ và cứ 15 phút tăng lên 10ml/giờ và tăng tối đa là 70ml/giờ.

+ Liều duy trì: Khi cắt được cơn tiếp tục duy trì thêm 12 giờ. Trước khi rút đường truyền 30 phút cho uống Ritodrine cứ 2 giờ 10mg trong 24 giờ và sau đó duy trì ở liều 20mg/4- 6 giờ cho đến khi thai  được 36 tuần. Ngưng thuốc khi nhịp tim mẹ trên 150 lần /phút và tim thai trên 200 lần/ phút. HA max > 180mmHg và HA min <  40mmHg.

+ Tác dụng phụ trên mẹ bao gồm: tăng nhịp tim, tăng đường huyết, tăng Insuline huyết, hạ Kali huyết, rùng mình, đánh trống ngực, bồn chồn, buồn nôn, nôn, ảo giác.

+ Tác động lên thai nhi: nhịp tim nhanh, hạ canxi huyết, hạ đường huyết, hạ huyết áp, tăng bilirubine huyết, xuất huyết não thất.

+ Chống chỉ định trong bệnh tim, cường giáp, tăng huyết áp không kiểm soát được, đái tháo đường nặng, các bện gan và bệnh thận mãn tính. Các bệnh nhân trên 35 tuổi cũng có chống chỉ định.

- Terbutaline: Chỉ định, chống chỉ định giống Ritodrine.

+ Liều tấn công: Liều khởi đầu 250mcg, truyền TM với tốc độ 10-80 µg/phút cho đến khi chuyển dạ ngừng lại. Sau đó tiêm dưới da 0,25- 0,5mg/2- 4giờ trong 12 giờ tiếp theo.

+ Liều duy trì: liều uống 5mg cứ 4- 6 giờ một lần cho đến khi thai đươc 36 tuần. Tác dụng phụ trên bà mẹ: loạn nhịp, phù phổi, thiếu máu cơ tim, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh. Tác động lên thai nhi: nhịp tim nhanh, tăng đường huyết, tăng Insuline huyết, phì đại cơ tim, thiếu máu cơ tim.

 1.2 Các chất đối kháng Calci

-  Magnesium Sulfate: Là thuốc thay thế cho các thuốc beta hướng giao cảm khi có chống chỉ định dùng các thuốc này hoặc khi có ngộ độc thuốc.

+ Liều tấn công: 4-6g trong 100ml Dextrose 5% truyền tĩnh mạch từ 15-20 phút.

+  Liều duy trì: 2g/giờ truyền TM, trong vòng 12 giờ, sau đó là 1g/1 giờ trong 24 -48 giờ. Theo dõi nồng độ Mg⁺⁺ huyết thanh duy trì từ 5-7mg/dL.

+ Tác dụng phụ trên bà mẹ: nóng bừng, ngủ lịm, đau đầu, mệt mỏi, khô miệng, ức chế hô hấp, giảm phản xạ gân xương. Thử phản xạ gân xương để phát hiện quá liều thuốc. Ngừng tim và hô hấp có thể xuất hiện nếu dùng quá liều. Có thể dùng chất đối kháng là Calci (Calcium gluconate hoặc calci clorua liều 1g tiêm TM chậm).

+ Tác động lên thai nhi: ngủ lịm, giảm trương lực cơ, suy hô hấp.

-  Nifedipine:

+  Liều tấn công: 20mg ngậm dưới lưỡi mỗi 20 phút, tối đa 3 liều.

+ Sau  khi đã cắt cơn go thì duy trì liều 10-20mg đường uống trong mỗi 4-6 giờ.

+ Chống chỉ định đối với  bệnh tim, huyết áp thấp (<  90/50 mmHg). Không sử dụng cùng với Magnesium sulphate. Cẩn thận khi sử dụng cho người có bệnh lý ở thận.

+ Tác dụng phụ trên bà mẹ: nóng bừng, đau đầu, buồn nôn, hạ huyết áp thoáng qua. Tác động lên thai nhi: hiện chưa có ghi nhận đặc biệt gì.

1.3. Thuốc đối vận Oxytocin:Atosiban

Atosiban là một đồng phân của Oxytocin, có khả năng ức chế cạnh tranh trên thụ thể của oxytocin ở cơ TC và màng rụng. Do tác dụng đặc hiệu trên tử cung nên an toàn hơn thuốc giảm go khác.

+ Tác dụng phụ hiếm gặp trên mẹ là buồn nôn, nhức đầu, chong mặt, nhịp nhanh, cao huyết áp, tăng đường huyết và phản ứng dị ứng.

+Tác dụng trên thai không đáng kể

+ Liều lượng và đường dùng khuyến cáo bao gồm 3 bước( bảng 3)Thời gian điều trị không nên vượt quá 48 giờ và tổng liều điều trị không quá 330mg.

1. 4. Thuốc ức chế tổng hợp Prostaglandine: Indomethacin liều 25mg/6 giờ trong 5 ngày hoặc nhét hậu môn 100mg sau đó uống 25mg/6 giờ cho đến 24 giờ sau khi không còn cơn go nữa. Thuốc này có những tác động ngược trên thai nhi: co thắt ống động mạch, tăng áp lực phổi, thiểu ối, xuất huyết não thất, viêm ruột hoại tử và tăng bilirubine huyết .

2.  Sử dụng Corticosteroid

-  Giúp cho phổi thai nhi trưởng thành tránh được bệnh màng trong, chỉ dùng cho trường hợp thai dưới 35 tuần .

- Cho corticoide ở mẹ làm giảm từ 40-60%  nguy cơ bệnh màng trong ở sơ sinh.

+ Betamethason(Celestene)TB 2 ống/ ngày  hoặc 01 ống /ngày X 2 ngày,

+ Dexamethasone (Dexaron): 12mg/ngày (3 ống) tiêm bắp x 2 ngày liên tiếp. Hiệu quả tối đa của Corticosteroid đạt được trong vòng 24-48 giờ, do đó cố gắng trì hoãn cuộc chuyển dạ ít nhất 24 giờ sau khi sử dụng thuốc này.

IV. Xử trí đẻ non:

Thái độ xử trí cho một chuyển dạ đẻ non có khác nhau, tuỳ thuộc ối còn hay đã vỡ, tuổi thai là một yếu tố  rất quan trọng.

- Cần đảm bảo cho trẻ ít bị chấn thương nhất trong đẻ vì trẻ non tháng rất yếu ớt. Người ta dễ dàng chỉ định mổ lấy thai vì lợi ích của đứa trẻ nếu là ngôi mông, suy thai.

- Đẻ đường dưới được chấp nhận khi là ngôi chỏm và có đủ điều kiện.

- Sau đẻ phải kiểm soát tử cung để tránh sót rau, tìm dị dạng tử cung, xét nghiệm vi khuẩn (rau, nước tiểu và trẻ sơ sinh). 

- Cần có sự theo dõi dặc biệt trong chuyển dạ và có phòng chăm sóc tích cực cho các trẻ non tháng sau đẻ.

- Hồi sức thai và chống ngạt: Cho mẹ thở oxy ngắt quãng, mỗi lần 10 phút,  3-4 đợt / giờ, lưu lượng 6-8l /phút.

- Tránh sang chấn cho thai: Bảo vệ đầu ối đến khi mở gần hết hoặc mở hết. Hạn chế sử dụng oxytocin. Giúp thai sổ dễ dàng bằng cách cắt rộng tầng sinh môn khi sổ thai.

- Tránh mất nhiệt cho trẻ mới đẻ, đảm bảo ủ ấm cho trẻ.

- Trong thời kỳ hậu sản cần khám mắt cho trẻ để phát hiện bệnh về mắt .