BsCKII Trần Lâm
Đầu năm 2012, Viện thầy thuốc lồng ngực Hoa kỳ (American College of Chest Physician- ACCP) giới thiệu khuyến cáo lần thứ 9 về “Liệu pháp chống huyết khối và dự phòng huyết khối” liên quan đến tất cả các lĩnh vực chuyên khoa. Chúng tôi xin giới thiệu tóm tắt chuyên đề “Liệu pháp kháng đông chu phẫu cho bệnh nhân phẫu thuật chương trình ”.
Một số khái niệm và định nghĩa liên quan đến khuyến cáo:
- Liệu pháp kháng đông bắc cầu: là sử dụng một thuốc kháng đông tác dụng ngắn (heparin trọng lượng phân tử thấp (HTLPTT) TDD hoặc heparin không phân đoạn (HKPĐ) TTM) trong thời gian 10-12 ngày lúc tạm ngưng liệu pháp kháng vitamin K (KVK) khi mà chỉ số bình thường hóa quốc tế (INR) không ở trong giới hạn điều trị.
- Mục tiêu của liệu pháp bắc cầu bằng heparin: Mục tiêu của liệu pháp kháng đông bắc cầu bằng heparin là giảm thiểu nguy cơ huyết khối thuyên tắc động mạch (HKTTĐM) ở những BN mang van tim cơ học hoặc bị rung nhĩ, và để giảm thiểu nguy cơ huyết khối tái phát ở những BN trước đây bị huyết khối thuyên tắc tỉnh mạch (HKTTTM). Cơ sở để sử dụng heparin liều cao hoặc liều điều trị để dự phòng HKTTĐM dựa vào 2 lý do: * Với liều này của HTLPTT hoặc HKPĐ có thể so sánh với KVK liều điều trị khi dùng cho dự phòng HKTTĐM ở BN mang van tim cơ học và cho điều trị HKTTTM cấp, * Liều điều trị của idraparinux –một đối kháng yếu tố Xa có những đặc điểm kháng đông tương tự HTLPTT- có hiệu quả tương đương KVK trong dự phòng HKTTĐM ở BN rung nhĩ, nhưng ở BN chu phẫu thì chưa rõ.
- Liều kháng đông bắc cầu: có 3 chế độ liều heparin bắc cầu đã được nghiên cứu:
- Heparin liều cao (liều điều trị): sử dụng liều heparin giống với liều điều trị HKTTTM cấp hoặc hội chứng vành cấp, ví dụ: enoxaparin 1 mg/kg x 2 lần/ngày, hoặc 1,5 mg/kg/ngày, dalteparin 100 UI/kg x 2 lần/ngày hoặc 200UI/kg/ngày, tinzaparin 175 UI/kg/ngày, HKPĐ tiêm TM để đạt aPTT 1,5 - 2 lần chứng.
- Heparin liều thấp (liều dự phòng): tương đương với liều để dự phòng HKTTTM hậu phẫu, ví dụ: enoxaparin 30mg x 2 lần/ngày hoặc 40mg/ngày, dalteparin 5000UI/ngày, HKPĐ 5000-7500UI x 2 lần/ngày.
- Heparin liều trung gian: có cường độ kháng đông trung gian giữa liều cao và liều thấp, ví dụ: enoxaparin 40mg/ngày.
CHADS2 = C (suy tim sung huyết ), H (tăng huyết áp), A (tuổi), D (đái tháo đường), S (đột quỵ hoặc TIA) , mỗi yếu tố nguy cơ trên được tính 1 điểm, riêng S được 2 điểm.
* Nhóm nguy cơ cao cũng bao gồm những người có tiền sử đột quỵ hoặc TIA xảy ra trước phẫu thuật chương trình > 3 tháng và CHADS2 < 5, những người có tiền sử huyết khối thuyên tắc trong thời gian tạm ngưng KVK, hoặc những người chịu vài loại phẫu thuật liên quan với tăng nguy cơ đột quỵ hoặc huyết khối thuyên tắc khác (PT thay van tim, PT bóc nội mạc động mạch cảnh, PT mạch máu lớn).
- Đánh giá nguy cơ chảy máu:
Một số PT và thủ thuật liên quan với tăng nguy cơ chảy máu trong bối cảnh sử dụng thuốc kháng đông và kháng tiểu cầu chu phẫu, bao gồm:
- Niệu khoa: cắt bỏ tiền liệt tuyến qua niệu đạo, cắt bỏ bàng quang, cắt bỏ thận, cắt bỏ khối u, sinh thiết thận.
- Trong thủ thuật cấy máy tạo nhịp tim hoặc máy khử ruung chuyển nhịp (ICD), việc tách các lớp cân dưới xương đòn và quên khâu những mô không đối xứng trong túi chứa thiết bị có thể gây hình thành những u máu.
- Cắt bỏ polyp đại tràng, đặc biệt là những polyp lớn không cuống.
- PT hoặc thủ thuật ở những cơ quan có nhiều mạch máu như thận, gan, lách.
- Cắt bỏ ruột.
- Những PT lớn với tổn thương mô rộng (PT ung thư, thay khớp, tim, sọ não, cột sống)
- Chuẩn hóa quy trình liệu pháp kháng đông chu phẫu: gồm các bước:
- Đánh giá bệnh nhân (Bn) trước PT ít nhất 7 ngày để lên kế hoạch chăm sóc kháng đông chu phẫu, đặc biệt trước những PT lớn.
- Cung cấp cho Bn và nhân viên chăm sóc một lịch trình về thời gian tạm ngưng và dùng lại thuốc kháng đông và kháng tiểu cầu, liều lưng và thời gian bắc cầu heparin trọng lương phân tử thấp (LWMH), lịch đo INR.
- Phải chắc chắn rằng chiến lược xử trí chu phẫu đã thỏa mãn các khía cạnh dược động học của thuốc, nguy cơ huyết khối thuyên tắc và chảy máu của Bn.
- Phải chắc chắn đã hướng dẫn cho Bn và nhân viên chăm sóc kỹ thuật tiêm HTLPTT cho BN ngoại trú.
- Xét ngiệm INR trước mỗ 1 ngày nhằm phát hiện những BN tăng INR để cho uống ngay vitamin K 1-2,5 mg, nhờ vậy tránh phải chuyền những chế phẩm máu hoặc hoãn mỗ.
- Đánh giá tình trạng cầm máu tại chỗ vào ngày mỗ và ngày đầu tiên sau mỗ để tạo an toàn cho việc dùng lại thuốc kháng đông.
A. Bệnh nhân đang điều trị kháng vitamin K, khuyến cáo:
- Ở những Bn cần tạm ngưng KVK trước PT, khuyến cáo ngưng KVK khoảng 5 ngày trước PT (KC mức 1C).
- những Bn cần tạm ngưng KVK trước PT, khuyến cáo dùng lại KVK khoảng 12-24 giờ sau PT khi có sự cầm máu tại chỗ đầy đủ (KC 2C).
- - Ở những Bn mang van tim cơ học, rung nhĩ hoặc HKTTTM với nguy cơ huyết khối thuyên tắc cao, khuyến cáo sử dụng liệu pháp kháng đông bắc cầu trong thời gian tạm ngưng KVK (KC 2C).
- Ở những Bn mang van tim cơ học, rung nhĩ hoặc HKTTTM với nguy cơ huyết khối thấp, khuyến cáo không sử dụng liệu pháp kháng đông bắc cầu trong thời gian tạm ngưng KVK (KC 2C).
- Ở những Bn mang van tim cơ học, rung nhĩ hoặc HKTTTM với nguy cơ huyết khối trung bình, lựa chọn bắc cầu hay không bắc cầu dựa vào những yếu tố liên quan đến mỗi BN cụ thể và từng loại PT.
4. - Ở những Bn phải thực hiện một thủ thuật nhỏ về răng, khuyến cáo tiếp tục KVK kết hợp với uống một thuốc tiền cầm máu, hoặc ngưng KVK 2 – 3 ngày trước thủ thuật (KC 2C).- Ở những Bn phải thực hiện một thủ thuật nhỏ về da, khuyến cáo tiếp tục KVK quanh thời gian thủ thuật và tối ưu hóa cầm máu tại chỗ (KC 2C).
- Ở những Bn cần PT đục thủy tinh thể, khuyến cáo tiếp tục KVK quanh thời gian PT (KC 2C).
B. Bệnh nhân đang điều trị thuốc kháng tiểu cầu:
- Ở những Bn đang dùng aspirin để dự phòng thứ phát bệnh tim mạch mà cần thực hiện một thủ thuật nhỏ về răng, da hoặc PT đục thủy tinh thể, khuyến cáo tiếp tục aspirin quanh thời gian thủ thuật (KC 2C).
- - Ở Bn có nguy cơ trung bình – cao biến cố tim mạch, đang điều trị aspirin mà cần PT ngoài tim, khuyến cáo tiếp tục aspirin quanh thời gian PT (KC 2C).
- Ở Bn có nguy cơ thấp biến cố tim mạch, đang điều trị aspirin mà cần PT ngoài tim, khuyến cáo ngưng aspirin 7- 10 ngày trước PT (KC 2c).
- Ở Bn đang điều trị kháng tiểu cầu kép và cần PT CABG, khuyến cáo tiếp tục aspirin quanh thời gian PT và ngưng clopidogrel / prasugrel 5 ngày trước PT (KC 2C).
- Ở những BN cần PT trong thời gian 6 tuần sau đặt stent trần hoặc trong thời gian 6 tháng sau stent phủ thuốc, khuyến cáo tiếp tục liệu pháp kháng tiểu cầu kép quanh thời gian PT (KC 2C).
* Vấn đề xét nghiệm theo dõi liệu pháp kháng tiểu cầu: Đã có vài xét nghiệm chức năng tiểu cầu được dùng để theo dõi hiệu quả kháng tiểu cầu của aspirin và clopidogrel chủ yếu ở những BN phẫu thuật tim và can thiệp mạch vành qua da, tuy nhiên, ý nghĩa lâm sàng của những kết quả xét nghiệm này là không chắc chắn và không dự đoán kết cục lâm sàng.
* Vấn đề dùng lại thuốc kháng tiểu cầu sau PT: Khi dùng lại aspirin, hiệu quả kháng tiểu cầu tối đa sẽ xảy ra trong vòng vài phút, trong khi đó, đối với clopidogrel liều duy trị (75mg/ngày) cần phải 5 -10 ngày, với clopidogrel liều tải (300-600mg/ngày) chỉ cần 12-15 giờ. Ở Bn đã sử dụng cả aspirin và KVK, thời điểm dùng lại aspirin tương tự KVK (khoảng 24 giờ sau PT).
C. Bệnh nhân đang sử dụng liệu pháp kháng đông bắc cầu bằng heparin:
- Ở Bn đang sử dụng kháng đông bắc cầu bằng HKPĐ liều điều trị TTM, khuyến cáo ngưng HKPĐ 4 – 6 giờ trước PT (KC 2C).
2. Ở Bn đang sử dụng kháng đông bắc cầu bằng HTLPTT liều điều trị TDD, khuyến cáo dùng liều cuối cùng khoảng 24 giờ trước PT thay vì 12 giờ như trước đây (KC 2C).
3. - Ở Bn đang sử dụng kháng đông bắc cầu bằng HTLPTT liều điều trị TDD và chịu một PT có nguy cơ chảy máu cao, khuyến cáo dùng lại HTLPTT liều điều trị 48 -72 giờ sau PT thay vì 24 giờ như trước đây (KC 2C).
- Ở Bn đang điều trị kháng đông bắc cầu bằng HTLPTT liều điều trị TDD và chịu một PT có nguy cơ chảy máu không cao, khuyến cáo dùng lại HTLPTT liều điều trị khoảng 24 giờ sau PT thay vì muộn hơn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- 30/08/2012 05:20 - Hẹp thực quản bẩm sinh và hình ảnh X quang
- 27/08/2012 19:51 - Xử trí doạ đẻ non và đẻ non
- 23/08/2012 19:34 - Ứng dụng thời trị liệu trong điều trị bệnh lý tim …
- 23/08/2012 08:43 - Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng thấp của ACR (…
- 18/08/2012 10:21 - Những nguyên tắc chỉ đạo điều trị Hen phế quản ở p…
- 17/08/2012 16:42 - Hội chứng Brugada - một nguyên nhân của đột tử do…
- 15/08/2012 20:18 - Hen phế quản và mang thai
- 08/08/2012 10:59 - Giải thích một số từ viết tắt thường gặp trên máy …
- 07/08/2012 21:05 - Cần sử dụng kháng sinh hợp lý
- 02/08/2012 10:24 - Xuất huyết vỡ tĩnh mạch trướng thực quản: Điều trị…
