Bs CK2 Lê Văn Tuấn - ICU

Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) là một tình trạng nguy hiểm đến tính mạng với tỷ lệ tử vong cao gây ra gánh nặng y tế nghiêm trọng. Điều trị bằng thuốc chống huyết khối là một chiến lược tiềm năng để ngăn ngừa ARDS ở những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc bệnh này. Một phân tích được thực hiện để điều tra liệu liệu pháp chống kết tập tiểu cầu có thể làm giảm tỉ lệ ARDS mới phát triển và tử vong liên quan của nó ở những bệnh nhân có nguy cơ cao.

Thực hiện các nghiên cứu ngẫu nhiên và quan sát (các nghiên cứu đoàn hệ tương lai hoặc nghiên cứu ngẫu nhiên và nghiên cứu trường hợp). Tiêu chuẩn nhận bệnh là bệnh nhân người lớn nhập viện tại ICU có nguy cơ cao về ARDS, dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu bất cứ lúc nào, so sánh giữa bệnh nhân có và không điều trị bằng thuốc chống kết tập tiểu cầu và báo cáo về ARDS mới phát triển. Các yếu tố nguy cơ cao đối với ARDS được xác định trong các nghiên cứu trước đây có liên quan chặt chẽ với sự phát triển của ARDS được định nghĩa là nhiễm khuẩn huyết, sốc, chấn thương, phẫu thuật có nguy cơ cao, viêm phổi, viêm tụy và truyền máu lượng lớn. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ đối với ARDS, bao gồm các bệnh nhân đã phát triển ARDS khi đến bệnh viện hoặc ICU, thiếu nhóm so sánh và nghiên cứu tình nguyện khỏe mạnh. Kết quả chính là tỷ lệ ARDS mới phát triển ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. Kết quả thứ cấp là tử vong ở bệnh viện và tử vong ở ICU.

Hai tác giả (WW và JS) đã rà soát độc lập các tiêu đề và tóm tắt hồ sơ để xác định các nghiên cứu tiềm năng. Các đặc điểm ban đầu của bệnh nhân, các can thiệp, kiểm soát và kết cục được trích ra sau khi xem lại toàn văn bằng cách sử dụng một mẫu khai thác dữ liệu tiêu chuẩn. Các bất đồng đã được giải quyết bằng cách thảo luận với một tác giả thứ ba.

Nguy cơ sai lệch trong các nghiên cứu ngẫu nhiên đã được đánh giá bằng công cụ Cochrane Collaboration để đánh giá nguy cơ sai lệch. Đối với các nghiên cứu quan sát, thang đo Newcastle-Ottawa (NOS) cho nghiên cứu thuần tập và nghiên cứu theo trường hợp đã được áp dụng phù hợp. Các nghiên cứu quan sát với điểm số NOS 8 hoặc 9, 6 hoặc 7, và <6 được đánh giá là nguy cơ thiên vị thấp, trung bình và cao. Đánh giá (GRADE) đã được sử dụng để đánh giá chất lượng bằng chứng cho từng kết quả. Chất lượng bằng chứng được đánh giá là cao, trung bình, thấp hoặc rất thấp sử dụng bộ mô tả GRADE 3.6 (GRADEpro, McMaster University 2014, Hamilton, Canada).

Các kết quả

Tìm kiếm đã xác định được 1767 ấn bản có liên quan. Sau khi các bản sao đã được xóa, 1340 tiêu đề và tóm tắt nghiên cứu đã được sàng lọc và 29 nghiên cứu đã được chọn để xem xét toàn văn. Cuối cùng, có 9 nghiên cứu: 2 nghiên cứu ngẫu nhiên và 7 nghiên cứu quan sát với 7660 bệnh nhân trong phân tích này. 

Nghiên cứu ngẫu nhiên

Hai nghiên cứu ngẫu nhiên với 433 bệnh nhân được xác định. Trong những nghiên cứu này, 39 (9,0%) bệnh nhân đã phát triển ARDS trong thời gian nghiên cứu. Các đặc điểm ban đầu của bệnh nhân, can thiệp và kết cục bằng thuốc giảm đau được trình bày trong tập tin bổ sung. Nguy cơ sai lệch tổng thể được coi là không rõ ràng như đánh giá theo nguy cơ của Cochrane về công cụ thiên vị.

Tỉ lệ ARDS mới phát triển (OR 1,32, KTC 95% 0.72-2.42, I 2 = 0.0%, p = 0.329) và tỷ lệ tử vong ở bệnh viện (OR 1.15, KTC 95% 0.58-2.27, I 2 = 0.0 %, p = 0,440) không giảm đáng kể ở nhóm thuốc chống kết tập tiểu cầu, với sự không đồng nhất không đều giữa các kết quả. Tử vong của ICU không được tổng hợp do thiếu dữ liệu. Các phân tích phân nhóm và phân tích độ nhạy không được thực hiện bởi vì chỉ có hai nghiên cứu được đưa vào. 

Nghiên cứu quan sát

Có bảy nghiên cứu quan sát với tổng cộng 7227 bệnh nhân được xác định. Trong đó có 844 bệnh nhân (11,6%) đã phát triển ARDS. Đặc điểm của bệnh nhân, can thiệp bằng thuốc kháng tiểu cầu, và kết quả được trình bày trong tập tin bổ sung. Điểm trung bình NOS của các nghiên cứu thuần tập và các nghiên cứu bệnh chứng là 7 (6-8) và 7, và nguy cơ sai lệch về tổng thể được xác định là trung bình.

Các phân tích phân nhóm cho thấy sự không đồng nhất không có ý nghĩa giữa các nhóm đối với định nghĩa về liệu pháp chống kết tập tiểu cầu, thời gian điều trị bằng thuốc chống huyết khối, định nghĩa ARDS, hoặc cỡ mẫu của quần thể nghiên cứu. Sự không đồng nhất không được quan sát về các yếu tố nguy cơ đối với ARDS, ngoại trừ phẫu thuật có nguy cơ cao. Sự không đồng nhất giữa các nghiên cứu giảm đáng kể trong các phân nhóm thiết kế nghiên cứu ( I 2 từ 68,4 đến 0,0%) và phẫu thuật có nguy cơ cao ( I 2 từ 68,4 đến 0,0% và 8,2%). Liều điều trị bằng thuốc chống huyết khối không được ghi nhận trong các nghiên cứu. Đáng chú ý là liệu pháp chống kết tập tiểu cầu có tác dụng bảo vệ một chút ở bệnh nhân khi phân tích được giới hạn trong các nghiên cứu bao gồm những bệnh nhân chỉ sử dụng aspirin, bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống huyết khối trước khi nhập viện, bệnh nhân có chẩn đoán ARDS theo định nghĩa Hiệp hội Thỏa thuận Châu Mỹ-Châu Âu (AECC), và bệnh nhân không nhiễm trùng huyết, sốc, viêm phổi, chấn thương, phẫu thuật có nguy cơ cao, viêm tụy, hoặc truyền máu lượng lớn. Các ORs kết hợp không bị thay đổi đáng kể trong phân tích độ nhạy. Đáng chú ý, tính không đồng nhất giữa các nhóm giảm đáng kể (I 2 = 2,2%) khi nghiên cứu do Ahmed et al. đã được gỡ bỏ. Xu hướng công bố không rõ ràng (thử nghiệm Egger P = 0.206).

Chất lượng bằng chứng cho ARDS và tỷ lệ tử vong ở bệnh viện mới được xem là thấp theo hệ thống của GRADE, và chất lượng bằng chứng về tử vong của ICU được đánh giá là rất thấp trong các nghiên cứu đoàn hệ. Trong các nghiên cứu kiểm soát theo trường hợp, chất lượng của bằng chứng đối với ARDS mới phát triển thấp.

Bàn luận

Liệu pháp chống kết tập tiểu cầu đã được đề xuất như là một lựa chọn để phòng ARDS, nhưng tác động của nó đối với bệnh nhân có nguy cơ cao ARDS vẫn còn nhiều tranh cãi. Chúng tôi đã thực hiện phân tích của cả nghiên cứu ngẫu nhiên và nghiên cứu quan sát, tập trung vào các tác dụng dự phòng tiềm năng của liệu pháp chống tiểu cầu ở bệnh nhân có nguy cơ cao ARDS. Phân tích các nghiên cứu quan sát cho thấy điều trị bằng thuốc chống huyết khối có liên quan đến giảm tỷ lệ ARDS mới phát triển. Tuy nhiên, phân tích các nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy không có sự khác biệt giữa các nhóm. Điều trị bằng thuốc chống huyết khối không liên quan đáng kể đến tử vong được cải thiện trong các nghiên cứu ngẫu nhiên hoặc quan sát.

Kết quả của phân tích tổng hợp của các nghiên cứu ngẫu nhiên mâu thuẫn với kết luận của các nghiên cứu quan sát về tần suất ARDS mới phát triển. Theo các nghiên cứu ngẫu nhiên có mức độ chứng minh cao hơn, kết luận này có thể cho thấy liệu pháp chống tiểu cầu không thể bảo vệ bệnh nhân có nguy cơ cao từ ARDS. Tuy nhiên, chỉ có hai nghiên cứu ngẫu nhiên được đưa vào, và kết quả tổng hợp chủ yếu chịu ảnh hưởng của nghiên cứu do Kor et al. Có một số khác biệt đáng chú ý giữa các nghiên cứu ngẫu nhiên và quan sát.

Tất cả các nghiên cứu quan sát đều thu nhận những bệnh nhân đã được điều trị bằng thuốc chống huyết khối trước khi nhập viện hoặc ICU. Mặc dù một phân tích điều chỉnh tỷ lệ thuận nghịch đã được thực hiện cho mỗi nghiên cứu quan sát, không thể loại trừ sự không đồng nhất tiềm ẩn giữa các đặc điểm cơ bản trong các nghiên cứu. Liệu pháp chống kết tập tiểu cầu được sử dụng rộng rãi để dự phòng thứ phát các biến cố tim mạch ác tính ở bệnh nhân xơ vữa động mạch. Xơ vữa động mạch, được coi là viêm mãn tính, có thể dẫn đến cấp tính và có thể làm tăng khả năng đề kháng với sự sản sinh cytokine liên kết với viêm và sự suy giảm cơ quan. Một tiền sử bệnh mạch máu có thêm lợi ích cho kết cục. Trong các nghiên cứu ngẫu nhiên được tiến hành bởi Kor và cộng sự, các tác dụng tiềm tàng của việc sử dụng liệu pháp chống tiểu cầu đã được giảm nhẹ bằng cách loại trừ những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống tĩnh mạch tại thời điểm nhập viện. Ngoài ra, tỷ lệ mắc ARDS ở những bệnh nhân ngưng điều trị bằng thuốc chống tĩnh mạch trong thời gian nằm viện không khác biệt đáng kể so với những bệnh nhân tiếp tục điều trị bằng thuốc chống huyết khối. Những phát hiện này ngụ ý rằng liệu pháp điều trị tiểu cầu dài hạn trước khi nhập viện có thể bảo vệ những bệnh nhân có nguy cơ cao khỏi ARDS, nhưng lợi ích này không rõ ràng khi bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống huyết khối sau khi bắt đầu các yếu tố nguy cơ. Điều trị bằng liệu pháp kháng tiểu cầu trước bệnh viện có thể bảo vệ bệnh nhân bằng cách ức chế sự tập hợp tiểu cầu nhưng hiệu quả bảo vệ có thể bị tổn thương nếu quá trình này đã được kích hoạt.

Sử dụng một liều lượng thấp 81 mg aspirin trong những nghiên cứu ngẫu nhiên không làm giảm đáng kể tỉ lệ ARDS. Bốn trong bảy nghiên cứu quan sát bao gồm những bệnh nhân điều trị bằng thuốc chống tiểu cầu khác với aspirin. Một nhóm phân tích các nghiên cứu quan sát chỉ ra rằng bệnh nhân sử dụng aspirin chỉ có nguy cơ thấp phát triển ARDS so với bệnh nhân sử dụng thuốc hỗn hợp. Hầu hết bệnh nhân trong các nghiên cứu quan sát sử dụng aspirin liều thấp (81-100 mg), nhưng dữ liệu về liều lượng không đủ để phân tích nhóm phụ. Có thể hợp lý để giả định rằng aspirin sẽ là một điều trị tương lai. Các nghiên cứu trước đây đã chứng minh rằng aspirin liều thấp có hiệu quả hơn trong ức chế cyclooxygenase I (COX I) so với cyclooxygenase II (COX II); trước đây là chịu trách nhiệm về quy trình bình thường homeostatic và sau đó ức chế viêm. Mặc dù aspirin liều thấp cũng có hiệu quả chống viêm do aspirin gây ra lipoxin, aspirin liều cao có thể có hiệu quả hơn trong việc ngăn ngừa ARDS vì tất cả các nghiên cứu tiền lâm sàng cho thấy tác dụng có lợi của aspirin liều cao trong ARDS. Vì aspirin liều cao có thể liên quan đến nguy cơ xuất huyết cao nên cần thận trọng khi chờ điều tra lâm sàng.

Trong một nghiên cứu thí điểm ngẫu nhiên khác do Vincent và cộng sự thực hiện, bệnh nhân bị sốc tuần hoàn nhận được aspirin cộng với dipyridamole so với aspirin cộng với giả dược. Là một nghiên cứu thí điểm nhỏ, họ tập trung vào một nhóm bệnh nhân bị sốc tuần hoàn, đây là một yếu tố nguy cơ chung cho ARDS ở những bệnh nhân nặng. Nghiên cứu này bao gồm một số lượng tương đối lớn các bệnh nhân có sốc xuất huyết, nhưng hạ huyết áp động mạch đã được điều chỉnh trong vòng dưới 12 giờ để tránh các bất thường về đông máu trong các trạng thái sốc nặng hoặc kéo dài. Xem xét rằng cả những bệnh nhân bị sốc và stress xuất huyết có thể gây nhiễu, chúng tôi đã thực hiện phân tích nhóm phụ về các nghiên cứu có và không có bệnh nhân bị sốc hoặc chấn thương. Phân tích này cho thấy hiệu quả lớn hơn một chút đối với tỉ lệ ARDS giảm xuống so với phân tích tổng thể (0,61 so với 0,68); tuy nhiên, trên phân tích tổng hợp các nghiên cứu của bệnh nhân bị sốc hoặc chấn thương, tỷ lệ ARDS giảm không còn quan trọng ( p = 0,062). Tiếp tục điều trị bằng thuốc chống huyết khối ở bệnh nhân không xuất huyết có thể an toàn, nhưng liệu pháp chống tiểu cầu ở những bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết có thể là nguy hiểm.

Phân tích hiện tại mở rộng các phát hiện của một phân tích gần đây được thực hiện bởi Panka et al. trong đó áp dụng các tiêu chuẩn loại trừ tương tự. Trong các nghiên cứu quan sát, liệu pháp chống kết tập tiểu cầu có liên quan đến tỉ lệ ARDS giảm nhưng không phải là tử vong. Một phân tích trước đó do Wang và cộng sự tiến hành cho thấy tỷ lệ tử vong giảm ở những bệnh nhân nặng bị điều trị bằng thuốc chống huyết khối. Đáng chú ý là các nghiên cứu này không báo cáo tỉ lệ ARDS và có thể bao gồm những bệnh nhân có nguy cơ thấp hơn ARDS, có thể làm sai kết quả. Hầu hết mọi người mong đợi rằng nếu bệnh nhân ít có khả năng phát triển ARDS thì nguy cơ tử vong sẽ giảm. Những kết quả này gợi nhắc chúng ta xem lại các tác dụng phụ được báo cáo trong các nghiên cứu. Các liên quan đến hầu hết các sự kiện chảy máu bất lợi liên quan đến chấn thương và thận cấp tính không khác biệt đáng kể giữa những bệnh nhân nhận hoặc không nhận được trị kháng tiểu cầu. Vincent và cộng sự cũng báo cáo rằng tổng lượng máu truyền và tỷ số giảm tiểu cầu cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân đã phát triển ARDS. Hầu hết các nghiên cứu quan sát đã không xem xét những yếu tố quan trọng này trong các phân tích của họ, có khả năng đóng góp vào lợi ích quá mức của liệu pháp chống tiểu cầu trong phòng chống ARDS.

Theo hiểu biết của chúng tôi, đây là nghiên cứu đầu tiên để khám phá những tác dụng dự phòng tiềm năng của liệu pháp chống tiểu cầu ở bệnh nhân có nguy cơ cao ARDS trong cả nghiên cứu ngẫu nhiên và quan sát. Tuy nhiên, cuộc điều tra này cũng có những hạn chế quan trọng. Thứ nhất, các nghiên cứu bao gồm trong phân tích này khác nhau rất nhiều trong định nghĩa ARDS, đặc điểm bệnh nhân cơ bản, can thiệp, và thiết kế nghiên cứu. Để giải quyết hạn chế này, các phân tích nhóm nhỏ và phân tích độ nhạy đã được thực hiện. Các phân tích nhóm nhỏ cho thấy sự không đồng nhất chủ yếu là do thiết kế nghiên cứu và bao gồm các bệnh nhân phẫu thuật có nguy cơ cao, nhưng kết quả vẫn nhất quán giữa các phân nhóm. Phân tích độ nhạy cho thấy sự không đồng nhất ảnh hưởng đáng kể bởi nghiên cứu do Ahmed và cộng sự tiến hành, nhưng ảnh hưởng của kết quả tổng hợp đã không thay đổi đáng kể sau khi nghiên cứu này được loại bỏ. Thứ hai, mặc dù việc tìm kiếm rất nghiêm ngặt và toàn diện và tập trung vào các bệnh nhân có nguy cơ cao, việc giải thích kết quả tổng hợp còn hạn chế vì chỉ có hai nghiên cứu ngẫu nhiên và bảy nghiên cứu quan sát. Thứ ba, bất chấp quy trình lựa chọn nghiêm ngặt, nguy cơ sai lệch tổng thể được đánh giá là không rõ ràng trong các nghiên cứu ngẫu nhiên và là trung bình trong các nghiên cứu quan sát. Các nghiên cứu quan sát có những hạn chế của tự nhiên. Do đó, chúng tôi sử dụng hệ thống GRADE để đánh giá chất lượng bằng chứng cho kết quả. Chất lượng của các bằng chứng được cung cấp bởi các nghiên cứu thuần tập và nghiên cứu bệnh chứng bằng chất lượng của các nghiên cứu ngẫu nhiên, cho thấy rằng các kết quả từ các nghiên cứu quan sát cũng nên được xem xét nghiêm túc. Hơn nữa, hầu hết bệnh nhân trong phân tích meta này sử dụng aspirin đơn độc, và kết luận về các thuốc chống tiểu cầu khác nên được giải thích cẩn thận. Cuối cùng, các nghiên cứu chưa công bố hoặc tóm tắt hội nghị cũng không được đưa vào, cũng có ý nghĩa rất quan trọng.

Kết luận

Trong phân tích này, liệu pháp chống kết tập tiểu cầu không làm giảm đáng kể tử vong ở bệnh nhân ARDS có nguy cơ cao. Tuy nhiên, liệu liệu pháp chống kết tập tiểu cầu có liên quan đến giảm tỉ lệ ARDS ở bệnh nhân có nguy cơ cao ARDS vẫn còn chưa rõ ràng. Do đó, một loạt các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn, được thiết kế tốt, đặc biệt là những nghiên cứu tập trung vào thời gian điều trị bằng thuốc chống huyết khối, liều thuốc chống huyết khối và chỉ định điều trị tiểu cầu theo nguyên nhân của ARDS, được ủng hộ trong lĩnh vực này.

Lược dịch từ: https://ccforum.biomedcentral.com/articles/