Bs CK2 Lê Tấn Tịnh - Khoa GMPT

 1.2. Theo dõi về tim mạch

Mục đích theo dõi tim mạch là để đánh giá chính xác hệ thống tim mạch. Huyết áp động mạch và nhịp tim cần được đo và ghi lại ít nhất 5 phút một lần. Điện tim của bệnh nhân cần theo dõi liên tục trong cuộc gây mê. Tình trạng tuần hoàn cũng cần được đánh giá ít nhất một lần sau mỗi lần đo như sờ mạch chi, nghe tiếng tim (ống nghe thực quản, ống nghe trước tim, nếu có điều kiện cần có siêu âm thực quản), theo dõi áp lực động mạch liên tục ở những bệnh nhân có chỉ định và phối hợp với theo dõi SpO2.

Hệ tim mạch:

Trong khi phẫu thuật nội soi, có một số yếu tố ảnh hưởng tới hệ tim mạch. Phạm vi thay đổi tim mạch liên quan với sự bơm khí khoang màng bụng, sẽ phụ thuộc vào tác động qua lại của một số yêu tố bao gồm tư thế bệnh nhân, áp lực trong ổ bụng khi bơm khí và ảnh hưởng nội tiết thần kinh của sự hấp thu CO2. Thêm vào đó tình trạng tim mạch trước mổ, thể tích tuần hoàn của bệnh nhân và thuốc mê được dùng đều là các yếu tố tác động lên hệ thống tim mạch.

Trong khi mổ nội soi, áp lưc ổ bụng tăng lên gây ra thay đổi phức tạp huyết động do ảnh hưởng của nó lên sức cản hệ thống ngoại vi, sự trở về của máu tĩnh mạch và lưu lượng tim. Áp lực ổ bụng càng cao thì ảnh hưởng lên sức cản hệ thống mạch ngoại vi và công cơ tim càng cao. Khi áp lực ổ bụng vượt quá 15 mmHg thì tĩnh mạch chủ dưới bị ép lại. Sự trở về của máu tĩnh mạch từ nửa người dưới bị cản trở gây ra sự giảm lưu lượng tim. Sự tăng sức cản hệ thống ngoại vi làm suy yếu nhiều hơn chức năng thất trái và lưu lượng tim. Huyết áp vẫn tương đối không đổi và che đậy sự giảm lưu lượng tim.

Nghiên cứu của Joris và cộng sự cho thấy, khi bơm CO2  khoang màng bụng để đạt được áp lực trong ổ bụng 14mmHg, cần cho mổ nội soi cắt túi mật đã gây ra thay đổi lớn huyết động ở người khỏe mạnh, không béo phì và không có bệnh tim. Tăng huyết áp trung bình (MAP), tăng sức cản hệ thống mạch ngoại vi (SVR), tăng sức cản mạch phổi (PVR) và giảm chỉ số tim (CI) biểu thị sự rối loạn có ý nghĩa.  CI giảm rõ rệt tới 50% so với trước mổ sau khi bơm ổ bụng 5 phút. Bệnh lý học của các thay đổi này còn chưa rõ.

Mức độ thay đổi huyết động xảy ra với việc đặt tư thế và bơm khí phụ thuộc trực tiếp vào tình trạng thể tích tuần hoàn của bệnh nhân. Truyền dịch 10 – 20 mL/kg sẽ làm đầy thể tích tuần hoàn và giúp giảm thiểu sự thay đổi tim mạch.

Những thay đổi trên về huyết động khi mổ nội soi dễ được thích ứng ở người khỏe mạnh, nhưng có thể gây ra các biến chứng nguy hiểm trong và sau mổ với các bệnh nhân có các bệnh tim phổi kèm theo trước đó.

Loạn nhịp tim có thể do toan hô hấp, kích thích phản xạ hệ thống thần kinh giao cảm, thiếu oxy máu và kích thích phó giao cảm (dây X).

Trong phần lớn các trường hợp, chỉ cần theo dõi điện tim và huyết áp không xâm nhập là đủ. Có thông báo gặp những bất thường về nhịp tim như nhịp chậm, ngoại tâm thu thất thường thấy ở phần lớn bệnh nhân trong mổ được gây mê toàn thể dùng halothan và tự thở.

Ở các bệnh nhân được gây mê toàn thể với hô hấp nhân tạo đảm bảo đẳng thán sẽ giảm tần suất rối loạn nhịp tim. Một thông báo gần đây là nếu thấy điện thế thấp trên điện tim sẽ giúp cho việc chẩn đoán tràn khí dưới da do bơm khí CO2 vào dưới da. Việc bơm CO2 còn là nguyên nhân gây mạch chậm do kích thích thần kinh số X. Trong các trường hợp này, thông khí với 100% oxy và cho atropin có kết quả tốt. Có một trường hợp có ngừng tim vô tâm thu khi bơm CO2, có trường hợp mạch chậm 30 lần/ phút mà không có sự thay đổi SpO2 và EtCO2. Tràn khí màng tim cũng là một biến chứng được mô tả khi mổ nội soi.

Cần nghe tim thường xuyên trong mổ nội soi. Trên thực tế, khi tắc mạch khí CO2 không có thay đổi lớn về huyết động, tự nó đã kèm theo thay đổi tiếng tim, nhưng ít ai nghe hoặc yêu cầu điều dưỡng phụ mê nghe tim liên tục. Vì vậy có tác giả khuyến cáo là nên nghe tim lúc bắt đầu bơm khí, đó là nguy cơ tắc mạch do khí cao nhất.

Siêu âm tim Doppler tuy hiện nay ít dùng, nhưng rất hiệu quả và có thể phát hiện ra 0,05mL khí trời hoặc 2mL CO2  được tiêm vào nhĩ phải là mức độ chưa gây ảnh hưởng lâm sàng. Hiện nay có cải tiến kỹ thuật Doppler trước tim bằng phân tích quang phổ tự động tức thì đặc trưng của tiếng tim.

Nếu tình trạng lâm sàng của bênh nhân cần thiết, theo dõi với catheter Swan – Ganz trong phẫu thuật nội soi cần được cân nhắc, dù về mặt lý thuyết cathete  tĩnh mạch trung tâm cho phép hút ngay lập tức và hiệu quả khí CO2 ở tim phải. nhưng không phải tất cả các bệnh nhân đều được đặt cathete này.

Dạ dày:

Một số bệnh nhân hay gặp nguy cơ hít phải chất nôn vào phổi do trào ngược từ dạ dày – thực quản. Một số điều kiện đặc biệt có thể dẫn đến hít phải chất nôn như có thai, mới ăn, dùng thuốc nhóm opioid, tắc dạ dày hoặc ruột, mất chức năng bảo vệ đường thở như thoát vị khe, giảm  tri giác, tổn thương sinh lý, mổ thực quản trước đó, chấn thương sọ não, tổn thương thần kinh và thiếu sự phối hợp giữa việc nuốt và thở. Nguy hiểm do hít phải chất nôn tăng lên đáng kể hiện nay do các bệnh và mổ cấp cứu.

Sự tăng áp lực trong ổ bụng khi bơm khí khoang màng bụng, đủ để làm nguy cơ trào ngược thụ động các chất ở dạ dày. Ở các bệnh nhân này cần nhanh chóng xử trí đường thở với nội khí quản có bóng chèn khi gây mê.

Nội soi lồng ngực:

Nội soi lồng ngực phát triển bởi Jacobeus để chẩn đoán và điều trị lao năm 1910 và bây giờ được dùng cho các thủ thuật, phẫu thuật và chẩn đoán.

Nội soi khoang màng phổi thường được thực hiện với bệnh nhân ở tư thế nghiêng. Thường mở lỗ nhỏ ở mức khoang liên sườn 6. Nội soi khoang màng phổi, nội soi trung thất hoặc kính soi ổ bụng có thể được dùng để nhìn toàn bộ nửa bên ngực. Có thể bơm hoặc không bơm khí, nhưng phải làm xẹp một bên phổi bằng thông khí một phổi.

1.3. Theo dõi tư thế bệnh nhân

Để thuận lợi cho việc quan sát và bộc lộ chỗ mổ ở vùng bụng dưới, bệnh nhân thường được đặt ở tư thế Trendelenburg (đầu thấp, chân cao), như vậy sẽ đẩy các tạng ở ổ bụng lên phía đầu. Sự di chuyển các tạng sẽ đẩy cơ hoành lên, cùng với việc bơm khí ổ bụng nó sẽ làm nặng thêm ảnh hưởng lên phổi, những sự thay đổi này có thể gây lên tăng áp lực khoang màng phổi, xẹp phế nang và thiếu oxy.

Tư thế Trendelenburg gây tăng tuần hoàn tĩnh mạch trở về nửa người trên và có thể làm giảm tối thiểu ảnh hưởng có hại lên tim mạch của việc bơm khí ổ bụng, mặc dù sự ứ trệ máu tĩnh mạch có thể xảy ra và làm tổn thương tưới máu não, tăng áp lực nội soi và áp lực nhãn cầu.

Cần thấy rằng tư thế đầu thấp có thể gây hại cho chức năng phổi, nhưng tư thế này lại là cách điều trị trong một số trường hợp, ví dụ: nếu xảy ra tắc mạch do khí thì nghiệm pháp Durant (đầu thấp, nằm nghiêng trái) được dùng để phòng ngừa sự tiến triển tắc mạch phổi, hạn chế bọt khí lên phổi, sang tim trái và lên não.

Tư thế Trendelenburg ngược (đầu cao, chân thấp) có tác dụng ngược lại và có thể gây ra các thay đổi có hại cho tim mạch. Tư thế này làm giảm ảnh hưởng lên thông khí khi bơm khí ổ bụng. Có thể đúng rằng khi ổ bụng đã chịu một áp lực thì tư thế của các nội tạng bên trong tạo nên sự khác biệt nhỏ và có thể tác dụng có hại lên hệ thống tim mạch do làm giảm máu tĩnh mạch trở về và do đó làm giảm lưu lượng tim.

Đặc biệt khi mổ nội soi ở người béo phì, cần đặt tư thế sao cho bộc lộ tối đa trường mổ. Người béo phì thường bị biến chứng về hô hấp do thay đổi về tim mạch và phổi cũng như thường bị tổn thương đám rối thần kinh do tỳ đè mà không nhận ra.

Những biến chứng hay gạp trong tư thế Trendelenburg là tổn thương thần kinh mác, tổn thương đám rối cánh tay, biến chứng tim mạch, biến chứng hô hấp, di lệch ống nội khí quản.

1.4. Theo dõi nhiệt độ cơ thể

Mục đích của theo dõi này là để đánh giá thay đổi nhiệt độ cơ thể. Có thể theo dõi liên tục hoặc ngắt quãng và ghi lại ở các bệnh nhân được gây mê toàn thể. Có thể theo dõi thân nhiệt cho các bệnh nhân gây tê tại chỗ hoặc gây tê vùng nếu cần.

1.5. Theo dõi chức năng thần kinh cơ

Mục đích là để đánh giá chức năng thần kinh cơ. Máy theo dõi kích thích thần kinh ngoại vi (ví dụ TOF – Watch) nên được dùng khi sử dụng thuốc giãn cơ để đánh giá mức độ giãn cơ và sự phục hồi thần kinh cơ trong và sau mổ.

2. KẾT LUẬN

Việc theo dõi bệnh nhân trong gây mê nói chung và gây mê cho phẫu thuật nội soi nói riêng đều phải tuân thủ theo những quy định và tiêu chuẩn rõ ràng. Trong một số hoàn cảnh nhất định, các tiêu chuẩn theo dõi đó có thể không đầy đủ. Sự hiểu biết những thay đổi về chức năng của có cơ quan, đặc biệt là các thay đổi về tim mạch và hô hấp liên quan đến phẫu thuật nội soi và cách sử dụng các biện pháp và thiết bị theo dõi đã nêu trên, cũng như việc phân tích chính xác các thông tin mà monitoring mang lại sẽ đảm bảo an toàn tối ưu cho bệnh nhân. Trong thực hành lâm sàng, việc bỏ sót một hoặc vài tiêu chuẩn đã được ghi nhận và báo cáo.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Quốc Kính (2013), Gây mê hồi sức cho phẫu thuật nội soi, Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam.
2. Nguyễn Văn Minh (2015), Gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi, Giáo trình lý thuyết gây mê 2, Nhà xuất bản Đại học Huế.
3. Hayden P., Cowman S.F. (2011), Anaesthesia for laparoscopic surgery, Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain, 11(5).