Nguyễn Đức Khánh - Khoa Chẩn đoán hình ảnh

A. MỞ ĐẦU

Bóc tách động mạch chủ là một bệnh lý của thành mạch. Chỗ rách của lớp áo trong thành mạch làm cho máu chảy vào giữa lớp áo trong và lớp áo giữa của thành động mạch chủ.

Bóc tách động mạch chủ cấp (dưới 2 tuần) có tỉ lệ tử vong cao. Nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tử vong cao nhất trong bảy ngày đầu, thực tế nhiều bệnh nhân tử vong trước khi được đưa vào các trung tâm cấp cứu, hoặc tử vong tại các trung tâm cấp cứu trước khi bệnh được chẩn đoán xác định. Những bệnh nhân bóc tách mạn tính (trên 2 tuần) có tiên lượng tốt hơn.

Hầu hết những bệnh nhân bị bóc tách động mạch chủ đều có cơn đau ngực đột ngột và rất dữ dội, đau như xé ngực. Hầu như không có một dấu hiệu hoặc triệu chứng nào rõ ràng để nhận biết trước khi bệnh xảy ra. Lâm sàng biểu hiện khác nhau, làm cho chẩn đoán khó khăn và nhiều nghi vấn, một số nghiên cứu cho biết có chừng 30% số trường hợp chẩn đoán ban đầu nhầm lẫn do không có chuẩn mực lâm sàng nào để nhận biết rõ ràng.

CT có giá trị chẩn đoán xác định cao trong bệnh lý bóc tách động mạch chủ, tuy vậy trong thực tế vẫn gặp nhiều “bẫy ảnh” dễ gây nhầm lẫn trong chẩn đoán. Do vậy việc tìm hiểu kỹ càng về bệnh lý để kết hợp với hình ảnh thường giúp việc chẩn đoán đỡ khó khăn và chính xác hơn.

 B. BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

 I. ĐỊNH NGHĨA:

Bóc tách động mạch chủ là sự thoát mạch của máu trong lòng động mạch chủ chảy vào  lớp áo giữa của thành động mạch chủ qua chỗ rách của lớp áo trong và lan rộng dọc theo chiều dài của động mạch chủ với các mức độ khác nhau.

Cấp tính: dưới 2 tuần. 
Mạn tính: trên 2 tuần 

II. PHÂN LOẠI:

• DeBakey chia làm 3 Type:

- Type I: Tổn thương (chỗ rách lớp áo trong thành mạch) xuất phát từ động mạch chủ lên, lớp bóc tách lan đến cung động mạch chủ và xa hơn.

- Type II: Thương tổn xuất phát ở động mạch chủ lên  và giới hạn tại đó thôi.

- Type III: Thương tổn xuất phát từ động mạch chủ xuống và chỉ lan trong phạm vi động mạch chủ xuống. Type IIIA xuất phát từ sau xa động mạch dưới đòn trái và phạm vi lan rộng đến cách trên cơ hoành, Type IIIB có phạm vi lan rộng đến dưới cơ hoành.

• Stanfort chia làm 2 Type:

- Type A: Tổn thương  xuất phát từ động mạch chủ lên và chỉ ảnh hưởng tại đó hoặc lan rộng đến cung động mạch chủ và động mạch chủ xuống.

- Type B: Tổn thương xuất phát từ động mạch chủ xuống và chỉ lan rộng ở động mạch chủ xuống.

III. MỘT SỐ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

• Đau đột ngột và dữ dội, tính chất cơn đau rất khủng khiếp, như xé toạc, như dao đâm và kéo dài. Vùng đau phụ thuộc vào vị trí tổn thương, hầu hết các trường hợp cơn đau thường khởi đầu ở ngực, cổ hoặc lưng (một số nghiên cứu cho biết 89% cơn đau xuất hiện ở phần ngực trước khi tổn thương xuất phát ở phần gần, 96% cơn đau xuất phát ở lưng khi tổn thương xuất phát ở phần xa) và có thể lan sang cánh tay, chân, vai, quai hàm, bụng, hoặc lan sang hông nếu tình trạng xấu hơn.
• Mất ý thức, lơ mơ, lo lắng hoảng hốt.
• Thở khó, thở dốc.
• Niêm mạc khô, miệng khô, khát.
• Giảm thị lực, ảo giác.
• Vả mồ hôi, da ướt lạnh, xanh xao, nhợt nhạt.
• Choáng ngất, hoa mắt, chóng mặt.
• Mạch nhanh, yếu.

IV. YẾU TỐ NGUY CƠ:

• Lớn tuổi.
• Huyết áp cao (cao huyết áp chiếm > 70% của tất cả các trường hợp bóc tách, tiền đề cho cả bóc tách phần gần lẫn phần xa)
• Bệnh lý mô liên kết.
• Bất thường động mạch chủ bẩm sinh (van động mạch chủ mảnh hoặc hẹp eo) hoặc phình động mạch chủ.
• Thai kỳ.
• Chấn thương: đụng giập, phẩu thuật động mạch chủ hoặc phẩu thuật tim, đặt bóng nội động mạch chủ.

V. CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN:

VI. TIÊN LƯỢNG

C. CT CHẨN ĐOÁN BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

Kỹ thuật đề nghị trên máy CT PHILIPS 2 lát cắt

• Hình SURVIEW:

- PA
- Couch out
- Length (mm) 900
- Current (mA) 40
- Voltage (kV) 120
- WW 900, WL 400
- FOV (mm) 900
- Chiều thế bệnh nhân: nằm ngữa, chân hướng về phía Gantry.

• Vùng khảo sát: ngực + bụng từ C6 đến S2, chia làm 3 Series:

- Series 1 Không thuốc, vùng khảo sát từ C6 đến L5.

- Series 2:  Có thuốc cản quang tĩnh mạch, chia làm 2 Groups. Groups 1 có vùng khảo sát từ C6 đến D11, Groups 2 có vùng khảo sát từ D11 đến S2.

Series 2 bắt đầu chụp Groups đầu tiên sau khi máy bơm tự động thực hiện quá trình bơm thuốc cản quang tĩnh mạch được 30 giây, Groups thứ hai được chụp nối tiếp liền ngay sau khi kết thúc Groups thứ nhất.

- Series 3: Thực hiện ngay sau khi kết thúc Groups 2 của series 2, yếu tố kỹ thuật giống series 1.

• Thuốc cản quang:

- Thuốc cản quang tĩnh mạch không ion (Xenetix, Ultravist, Iopamiro…), vị trí tiêm tĩnh mạch cánh tay PHẢI. 
- Dung tích 100ml
- Tốc độ tiêm 3 ml/s

• Tái tạo hình ảnh đa bình diện Coronal, Sagital, các mặt phẳng chéo theo chiều dọc của động mạch chủ.

Hình ảnh vạt bóc tách hiển thị trên các lát cắt ngang qua động mạch chủ ở thì đầy thuốc cản quang là hình ảnh đặc trưng của bóc tách động mạch chủ.

Vạt bóc tách chính là lớp áo trong của thành động mạch chủ bị tách ra khỏi thành mạch. Trên hình CT vạt bóc tách là một đường cong màu xám, khá rõ nét, ngăn cách giữa lòng thật và lòng giả.

Hình 3. Hình vạt bóc tách trên CT: động mạch chủ lên (mũi tên đỏ, hình a), ở động mạch chủ xuống (mũi tên xanh, hình b). 
Hình ảnh đường cong sẫm màu, mõng manh như sợi tơ nhện (mũi tên đỏ ở hình b) hiển thị ở lòng giả là mảnh collagen của lớp áo giữa thành động mạch chủ.

Hình 4. Hình ảnh vạt bóc tách (mũi tên đỏ a, b). Huyết khối trong lòng giả (mũi tên xanh a, b)

Hình 5. Hình ảnh vạt bóc tách ở cung động mạch chủ (mũi tên đỏ)

Hình 6. Hình ảnh vạt bóc tách ở động mạch chủ xuống (mũi tên đỏ)

Hình 7. Bóc tách động mạch chủ Type A Stanfod (Type I DeBakey): vạt bóc tách thấy được ở gốc động mạch chủ (mũi tên đỏ, hình a) và động mạch chủ xuống (mũi tên xanh, hình a). Lát cắt ngang qua cung động mạch chủ (hình b) thấy rõ vạt bóc tách ở cung động mạch chủ (mũi tên đỏ, hình b), và cũng thấy rõ ở động mạch chủ xuống (mũi tên xanh, hình b)

Hình 8. Bóc tách động mạch chủ Type A Stanford (Type II DeBakey): lát cắt ngang qua cung lên động mạch chủ thấy rõ hình vạt bóc tách (mũi tên đỏ, hình a), động mạch chủ xuống không thấy vạt bóc tách (chữ thập đỏ, hình a). Lát cắt ngang qua cung động mạch chủ không thấy vạt bóc tách (chữ thập đỏ, hình b). Hình tái tạo MPR sagital cho thấy vạt bóc tách chỉ hiển thị ở động mạch chủ lên, không lan sang cung động mạch chủ (mũi tên đỏ, hình c)

Hình 9. Bóc tách động mạch chủ Type B Stanford (Type III DeBakey): lát cắt ngang qua cung động mạch chủ không thấy vạt bóc tách (chữ thập đỏ, hình a), vạt bóc tách chỉ xuất hiện ở động mạch chủ xuống (mũi tên đỏ, hình b)

(còn nữa)