Băng huyết sau sanh (BHSS) là một biến chứng thường gặp và là nguyên nhân dẫn đến tử vong và bệnh tật cho bà mẹ. Một phụ nữ khỏe mạnh có thể tử vong trong vòng 2h từ lúc xuất hiện băng huyết nếu không được xử trí kịp thời. Một trong những yếu tố góp phần gây tử vong mẹ do BHSS cao là do việc đánh giá lượng máu mất trong lúc sanh chưa đúng mức, phần lớn là phát hiện và xử trí khi đã ở giai đoạn nặng (Cần lưu ý, mất máu nghĩa là mất đồng thời các yếu tố đông máu). Ngoài ra những yếu tố khác cũng góp phần gây tử vong mẹ như thiếu phương tiện vận chuyển, khả năng chẩn đoán và xử trí, máu, thuốc co hồi tử cung, dịch truyền…

I. ĐỊNH NGHĨA: BHSS là chảy máu đường sinh dục nhiều hơn 500ml trong sanh đường âm đạo,> 1000ml trong mổ lấy thai. Trong thai kỳ bình thường, nhờ cơ chế gia tăng thể tích máu nên vào những tháng cuối của thai kỳ lượng máu có thể gia tăng 30- 60%, tương đương 1000- 2000ml ở thai phụ có cân nặng trung bình. Do đó đánh giá lượng máu mất sau sanh không quan trọng bằng việc đánh giá sự thay đổi tình trạng sức khỏe của sản phụ. Một số sản phụ bị thiếu máu thiếu sắt, cao huyết áp thai kỳ, dinh dưỡng kém.. nên khi mất ít hơn 500ml máu đã bị choáng, vì vậy cần đánh giá tình huống để can thiệp kịp thời.

II. XẾP LOẠI:

1. Theo thời gian: Chảy máu xảy ra trong 24h đầu sau sanh được gọi là BHSS sớm hay BHSS nguyên phát. Chảy máu xảy ra sau 24h đến 6 tuần đầu sau sanh được gọi là BHSS muộn hay BHSS thứ phát.

2. Theo đánh giá máu mất:

2.1 Lượng máu mất: Theo ICD- 10- AM, BHSS khi lượng máu mất khi sanh ngã âm đạo ≥ 500ml và khi mổ lấy thai ≥ 750ml .

2.2 Thay đổi Hematocrit: Theo Hiệp hội SPK Hoa Kỳ, giảm 10% so với giá trị Hct trước sanh có giá trị chẩn đoán BHSS.

2.3 Sự máu mất nhanh hay chậm: BHSS được xem là trầm trọng khi lượng máu mất > 150ml/phút ( trong 20 phút sẽ mất > 50% thể tích máu) hoặc đột ngột mất > 1500- 200ml.

2.4 Dựa vào thể tích máu mất ( theo phân loại Benedetti)

2.5 Xếp loại theo nguyên nhân:

a. BHSS nguyên phát

* Đờ tử cung ( Tonus) chiếm 75-90% trường hợp

- Tử cung căng quá mức : đa thai, đa ối, con to

- Sử dụng thuốc giãn cơ TC: nifedipin, Mangesium, beta- minetics, indomethacin, nitric oxide.

- Chuyển dạ quá nhanh hay kéo dài

- Giục sanh lâu với Oxytocin

- Viêm màng ối

- Sử dụng thuốc mê Halothane

- U xơ TC

* Sót nhau, mô ( Tissue)

- Sót nhau, u xơ TC nhiều nhân

- Bất thường bánh nhau: bánh nhau phụ, nhau bám chặt, nhau cài răng lược.

- Có sẹo mổ cũ trên tử cung: bóc nhân xơ, MLT

- Giai đoạn sổ nhau kéo dài

- Dây rốn căng quá mức

* Tổn thương đường sinh dục ( Trauma)

- Tổn thương âm hộ , âm đạo

- Cắt Tầng sinh môn rộng hay rách Tầng sinh môn

- Thai to, sanh ngược, can thiệp thủ thuật

- Vỡ tử cung

* Rối loạn đông máu ( Thrombin)

- Giảm tiểu cầu trong hội chứng HELLP, CIVD ( sản giật, thai lưu, nhiễm trùng huyết, nhau bong non, thuyên tắc ối).

- Di truyền: bệnh Von Willebrand

- Điều trị kháng đông: thay van, đang mang tạng ghép.

BHSS thứ phát:

- Nhiễm khuẩn tử cung

- Sót nhau

- Sự thoái hóa bất thường của vị trí nhau bám

2.6 Xếp loại dựa vào lâm sàng và triệu chứng:

2.7 Bảng đề xuất hành động theo Benedetti

(1) quan sát và điểu trị thay thế

(2) điều trị thay thế và thuốc tăng go

(3) điều trị khẩn cấp

(4) điều trị tích cực ( 50% tử vong nếu không điều trị)

III. DỰ PHÒNG:

1. Đối với sản phụ có nguy cơ hay tiền căn BHSS:

- Truyền sẵn chai Lactate Ringer hay dung dịch Natri Clorua 9%o 500ml giữ vein.

- Sau khi nhau bong, cho 10UI Oxytocin vào chai dịch truyền với tốc độ 10ml/phút. Xoa đáy tử cung qua vách bụng.

2. Sử dụng cẩn thận các thuốc tê, mê, giảm đau trong thời kỳ chuyển dạ.

3. Tránh chuyển dạ kéo dài: theo dõi biểu đồ chuyển dạ, tìm nguyên nhân xử trí thích hợp.

4. Tôn trọng các chỉ định, điều kiện, kỹ thuật khi làm các thủ thuật.

5. Xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ: tiêm 10 UI Oxytocin sau khi thai sổ, kéo dây rốn có kiểm soát, xoa đáy tử cung.

6. Kiểm tra kỹ bánh nhau, soát tử cung nếu bánh nhau và màng nhau không đủ.

7. Bóc nhau nhân tạo nếu nhau không sổ trong 30 phút.

8. Kiểm tra đường sinh dục một cách có hệ thống sau khi sanh giúp hoặc có rách đáy chậu.

9. Không rời cuộc mổ nếu đông máu không hoàn toàn hay chảy máu vẫn tiếp diễn.

IV. ĐIỀU TRỊ:

- Trong phòng sanh luôn có phác đồ điều trị băng huyết sau sanh

- Nên có đồng hồ chạy đúng trong tất cả phòng sanh

- Quan sát tình trạng bệnh nhân: da xanh, niêm mạc nhạt, tím tái…cần theo dõi sát và liên tục M, HA, nước tiểu, ghi vào bảng theo dõi thời gian trong 2h đầu.

- Bổ sung các xét nghiệm cần thiết về chức năng đông máu toàn bộ, sinh hóa máu, khí máu để đánh giá tình trang toan hóa máu

“ Hành động” nếu chảy máu > 500ml hoặc nhịp tim nhanh

- Báo động chuẩn bị thuốc, phân công công việc cho êkip phòng sanh.

- Truyền tĩnh mạch với Lactat Ringer hay Glucose 5% và thở Oxy. Chú ý  2 đường truyền TM  trong hồi sức cấp cứu mới đảm bảo bồi phụ thể tích tuần hoàn. Sử dụng kim luồn lớn (14G hoặc 16G). Lactat Ringer và dung dịch cao phân tử được dùng một cách có hiệu quả nhất bởi lẽ không phải tất cả các BHSS đều phải truyền máu.

- Kiểm tra đường sinh dục, kiểm tra tử cung, đặt tampon nếu cần, sử dụng thuốc tăng co tử cung.

- Làm tất cả mọi việc nhằm ngăn chặn lượng máu mất (chèn tử cung bằng 2 tay, chèn động mạch chủ bụng)

- Theo dõi và đánh giá mỗi 15 phút để bổ sung chiến thuật điều trị.

- Điều trị bằng thuốc, thủ thuật, phẫu thuật bên cạnh việc điều chỉnh thiếu máu và rối loạn đông chảy máu.

* Các thuốc tăng co hồi tử cung:

- Oxytocin

- Duratocin

- Ergometrin

- Carboprost ( 15- methyl PGF2α )

- Misoprostol đặt trực tràng.

* Thủ thuật điều trị nội khoa:

- Masage tử cung: là thủ thuật cọ sát tử cung qua vách bụng cho đến khi máu ngừng chảy, có thể phối hợp với thuốc tăng go TC và cho thấy hiệu quả cao.

- Chèn ép tử cung bằng hai tay: là thủ thuật phối hợp tay ngoài tay trong, người xử dụng phải thành thạo, thủ thuật này gây đau nhiều cho bệnh nhân.

Hình 1:  Massage tử cung                                Hình 2: Chèn ép TC bằng hai tay

Chèn nén buồng tử cung: hay còn gọi là đặt tampon buồng tử cung nhằm tạo ra một nút chặn vào lòng tử cung với một số dụng cụ làm ngưng dòng máu chảy. Thủ thuật này đã được dùng thành công và là cứu cánh trước khi quyết định phẫu thuật.

- Chèn một gói gạc vào lòng TC một cách nén chặt, ép trực tiếp lên diện nhau bám tạo ra sự giảm chảy máu đáng kể lẫn làm ngưng xuất huyết TC.

- Chèn một bong bóng làm căng phồng buồng tử cung và chiếm toàn bộ khoang trống trong TC, tạo ra áp lực trong lòng TC lớn hơn áp lực động mạch hệ thống, làm dòng máu chảy vào buồng TC sẽ bị ngưng ngay lập tức. Các loại bóng chèn tử cung: Sonde thực quản Sengstaken- Blakemore, bóng niệu khoa thủy tĩnh Rusch, sonde Folley để bơm nước muối vào bóng và chèn vào buồng TC cho đến khi máu ngưng chảy.

H3: Sonde Sengstaken- BlakemoreH4:  Bóng Rusch             H5 : Chèn gạc buồng TC

* Thuyên tắc động mạch tử cung: là thủ thuật điều trị bảo tồn bằng cách thuyên tắc động mạch với các chất gây thuyên tắc làm ngăn chặn lượng máu đến tử cung.

Hình 6:  Thuyên tắc A TC                 Hình 7: Thắt các bó mạch TC

* Phẫu thuật bảo tồn tử cung trong điều trị BHSS:

• Thắt động mạch tử cung có phối hợp hay không phối hợp với thắt động mạch thắt lưng buồng trứng.
• Khâu ép tử cung theo B- Lynch
• Khâu ép tử cung theo Hayman
• Khâu ép tử cung bằng các mũi hình vuông theo Cho
• Khâu ép mũi B- Lynch cải tiến của BV Hùng Vương
• Thắt động mạch hạ vị 2 bên

Hình 8: Mũi khâu B- Lynch                                           Hình 9: Thắt động mạch hạ vị

* Phẫu thuật cắt tử cung cấp cứu bán phần hay toàn phần.

V. KẾT LUẬN: BHSS là một tai biến nguy hiểm chết người nếu không ứng phó và điều trị kịp thời. Vì vậy, “ Phải hành động trước khi chậm trễ” .

VI. TÀI LIỆU THAM KHẢO:

- Trần Sơn Thạch, Tạ Thị Thanh Thủy, Nguyễn Vạn Thông, Mũi may B-Lynch cải tiến điều trị BHSS nặng do đờ tử cung, Hội nghị Việt Pháp Châu Á TBD lần V - 2005.
- A. Coker and R. Oliver, A textbook of Postpartum Hemorrhage, 2006.
- Hội thảo khoa học kỹ thuật ( Khu vực đồng bằng sông Cửu Long) về Băng huyết sau sanh- Những quan điểm mới trong phòng ngừa, chẩn đoán, xử trí- năm 2007.
- Hội nghị Sản phụ khoa Việt- Pháp- Châu Á- Thái Bình Dương năm 2012.