Ths.Bs Trần Thị Minh Thịnh - Khoa Nội Tiêu Hóa

1. Chỉ định

- Soi cấp cứu:

Mục đích phát hiện vị trí, nguyên nhân gây chảy máu để điều trị ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên.

- Soi chương trình:

Chỉ định trong các trường hợp nghi ngờ bệnh lý tiêu hóa trên: nuốt vướng, nuốt nghẹn, nuốt đau, ợ hơi, ợ chua, ăn khó tiêu, đau thượng vị, đầy hơi, xuất huyết tiêu hóa, thiếu máu…

- Soi điều trị:

• Cầm máu qua nội soi.
• Lấy dị vật qua nội soi.
• Cắt polyp qua nội soi.
• Hẹp thực quản: Nong thực quản qua nội soi, đặt stent thực quản.
• Mở dạ dày qua da qua nội soi.
• K giai đoạn sớm.

2. Chống chỉ định tuyệt đối:

• Người trưởng thành tỉnh táo từ chối cuộc soi. (Khi được giải thích về mục đích, cách tiến hành và trấn an nhưng bệnh nhân kiên quyết từ chối cuộc soi). Bệnh nhân không hợp tác do rối loạn tâm thần.
• Thủng đường tiêu hóa dù chỉ nghi.
• Bỏng thực quản do hóa chất và thuốc gây hẹp thực quản.
• Đang trong tình trạng shock
• Phồng giãn động mạch chủ.
• Suy tim.
• Suy hô hấp.
• Nhồi máu cơ tim mới.
• Khó thở do bất cứ nguyên nhân gì.
• Cổ trướng to, bụng chướng hơi nhiều.
• Ho nhiều.
• Gù vẹo cột sống.

3. Chống chỉ định tương đối

• Cơn tăng huyết áp
• Huyết động không ổn định
• Nhồi máu cơ tim không ổn định.
• Rối loạn nhịp tim.
• Bệnh nhân quá già yếu và suy nhược.
• Bệnh nhân tâm thần không phối hợp được.
• Chảy máu lượng nhiều nghi dò động mạch tá tràng.
• Trong vòng 10 ngày sau khâu nối ống tiêu hóa.
• Túi thừa Zenker lớn có thể đi lạc vao túi thừa gây thủng.
• Bệnh nhân đang mang thai.

Ghi chú: 1 bệnh nhân có thể chống chỉ định nhưng ta phải cân nhắc nhiều yếu tố có thể quyết định cho từng hoàn cảnh( Lợi ích nhận được khi soi, khả năng tai biến xảy ra, diễn tiến nếu ta không soi).

4. Chuẩn bị nội soi dạ dày

Chuẩn bị bệnh nhân.

• Phải thăm khám bệnh nhân  kỹ.
• Nội soi dạ dày gây mê phải khám tiền mê
• Phải có giấy cam kết của bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân trước khi soi. Nội soi dạ dày nhất là nội soi dạ dày gây mê phải có người nhà theo cùng.
• Bệnh nhân phải được giải thích kỹ về những lợi ích và tai biến của thủ thuật.
• Bệnh nhân phải nhịn đói ít nhất 6h trước khi soi.
• Nếu bệnh nhân có hẹp môn cần rửa dạ dày trước khi soi.
• Thay quần áo soi cho bệnh nhân.
• Tháo bỏ răng giả nếu có.
• Giải thích thủ thuật cho bệnh nhân

Chuẩn bị thuốc.

• Uống  simethicon trước khi soi để tránh tạo bọt dạ dày
• Gây  tê họng  Xylocain 2% hoặc lidocain 10%
• Thuốc chống shock adrenaline, bộ đặt nội khí quản, dịch truyền natriclorua 0,9%.
• Có thể tiêm Buscopan hoặc an thần seduxen trước khi soi.
• Thuốc cố định bệnh phẩm formal 10 %.
• Thuốc thử test HP (nếu có)
• Hệ thống oxy.

Chuẩn bị máy soi và dụng cụ nội soi.

• Kiểm tra máy soi: ánh sang, hình ảnh, kênh bơm hơi nước, kênh sinh thiết, bộ phận điều khiển trái, phải, lên, xuống.
• Kiểm tra rò rĩ máy,
• Kiểm tra các dụng cụ: kìm sinh thiết, kim chích cầm máu, kìm gắp dị vật, máy hút..

Tiến hành cuộc nội soi

Chuẩn bị

• Kiểm tra xem đúng bệnh nhân không.
• Xem lại hồ sơ bệnh án (nếu có).

Tư thế và chuẩn bị bệnh nhân

• Đặt đầu bệnh nhân trên cái gối mỏng.
• Xịt xylocain hoặc lidocain  vào vùng hầu họng để gây tê tại chỗ.
• Đặt bệnh nhân tư thế nằm nghiêng trái.
• Đặt ống ngáng miệng cho bệnh nhân,
• Gập đầu bệnh nhân cúi xuống.

Hướng dẫn bệnh nhân nằm tư thế thoải mái, hướng dẫn bệnh nhân thở bụng.

5. Quy trình thủ thuật

Nguyên tắc trong nội soi dạ dày: Không được đẩy máy soi khi không thấy đường, nếu nghi ngờ bơm hơi rút lùi ra.

Ghi chú: không nên kéo dài cuộc soi  > 10 phút, tránh các động tác thừa không nên lặp lại.

Để giảm khó chịu bệnh nhân: bơm hơi vừa đủ, hút hơi khi rút máy, không kéo dài cuộc soi 1 cách không cần thiết.

Sau khi soi xong rửa máy, khử trùng máy soi.

6. Biến chứng

Thủng:

• 50% thường xảy ra ở hầu, thực quản đoạn trên, xoang lê, yếu tố thuận lợi: bệnh nhân không hợp tác, khó vào thực quản hay những đoạn phải đi mù, do thay đổi  giải phẫu như túi thừa Zenker, hẹp thực quản, K thực quản, gai cột sống cổ. Điều trị phần lớn thường phải mổ.
• Thủng 2/3 dưới thực quản: thường do sinh thiết thực quản bị viêm hay K, cắt K qua nội soi, các thủ thuật điều trị dãn tĩnh mạch thực quản.
• Thủng dạ dày: thường cách tâm vị vài cm. Điều trị nếu thủng nhỏ chỉ cần hút dạ dày và kháng sinh liệu pháp, phải mổ ngay nếu thủng do ống soi hay forcep xuyên thành.

Tim :

• Hầu hết nhẹ thoáng  qua gồm các dạng  rối loạn nhịp: nhanh xoang, ngoại tâm thu, rung nhĩ. Một số yếu tố làm tăng khả năng rối loạn nhịp: thiếu máu cơ tim, bệnh phổi mãn tính, lớn tuổi.

Phổi:

• Giảm oxy máu
• Viêm phổi hít thường xảy ra khi dạ dày còn nhiều dịch, thức ăn nhất là bệnh nhân có dùng an thần hay đang hôn mê.

Nhiễm trùng:

• Vãng khuẩn khuyết: không có trường hợp nào tiến triển thành nhiễm khuẩn huyết trừ bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh lý van tim. Do đó chú ý kháng sinh dự phòng và khử trùng nội soi ở các bệnh nhân này. Chỉ định kháng sinh dự phòng  thủ thuật nong thực quản, chích xơ tĩnh mạch cho 2 đối tượng: suy giảm miễn dịch, bệnh lý van tim.
• Lây truyền HBV, HCV, HIV rất hiếm và không đáng ngại.
• Lây nhiễm cho nhân viên soi: hầu hết là do tiếp xúc trực tiếp với máu và dịch tiết.

Kẹt máy: ống nội soi kẹt nơi thoát vị hoành do kéo ra khi đang quặt ngược.

Biến chứng liên quan đến đến thuốc tiền mê, thuốc mê.

7. Theo dõi

• Trong khi soi: spO2, mạch, huyết áp.
• Sau khi soi: tổng trạng chung, tình trạng đau cổ, thượng vị, tràn khí dưới da.

Tài liệu tham khảo.

1. Khoa tiêu hóa gan mật - Bệnh viện Chợ Rẫy(1999),  Nội soi  dạ dày tá tràng.
2. Phạm Thị Bình (2001),  “Soi dạ dày tá tràng”, Nội soi tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai, Nhà xuất bản Y học.