Bs Nguyễn Tuấn Long - Khoa Nội TM

Nguồn: Alain Nordmann; Gregory Schwartz; Noah Vale; Heiner C Bucher; Matthias Briel 
Heart. 2016;102(9):653-654.

Giới thiệu

Khoảng thời gian ngắn ngay sau khi xuất hiện hội chứng vành cấp đóng vai trò rất quan trọng trong bệnh lý mạch vành. Về mặt sinh lý bệnh, suy chức năng nội mạc, kết tập tiểu cầu, hình thành huyết khối và phản ứng viêm làm tăng nguy cơ tái phát và tử vong do tắc mạch trên những mạch vành trước đó có tổn thương. Với hiệu quả đa tác dụng, statin giúp cải thiện những tác động sinh lý bệnh bất lợi, từ đó làm giảm nguy cơ các biến cố tim mạch trong tương lai.(1)

Gần đây, đã có một nghiên cứu phân tích từ thư viện Cochrane nhằm đánh giá hiệu quả của liệu pháp statin sớm trên kết cục tử vong, bệnh lý tim mạch và tác dụng không mong muốn (hủy cơ) của thuốc trên bệnh nhân hội chứng vành cấp (HCVC). Nghiên cứu tập hợp từ 18 thử nghiệm lâm sàng với >14000 bệnh nhân được điều trị với liệu pháp statin sớm (bắt đầu trong vòng 14 ngày từ khi khởi phát HCVC) so với giả dược hoặc chăm sóc thông thường.(2) Với mức độ bằng chứng chỉ ở mức trung bình do lo ngại về nguy cơ sai lệch và thiếu chính xác của các ước tính tóm tắt, nghiên cứu cho thấy liệu pháp statin sớm không làm giảm có ý nghĩa kết cục tử vong, nhồi máu cơ tim (NMCT) và đột quỵ sau 1 tháng (risk ratio (RR) 0.93, 95% CI 0.80 to 1.08) cũng như 4 tháng sau đó (RR 0.93, 95% CI 0.81 to 1.06; Hình 1).

Hình 1: Biểu đồ kết cục NMCT không tử vong, đột quỵ không tử vong, và tử vong ở nhóm sử dụng statin và nhóm chứng. (Với sự cho phép của Cochrane Heart Group).

Trong khoảng thời gian nghiên cứu, không xác định bất cứ sự bất đồng nhất nào của các thử nghiệm (I2=0%). Khi tiến hành so sánh các thử nghiệm có chất lượng phương pháp cao với những thử nghiệm có chất lượng thấp hơn, ước tính tóm tắt của kết cục chính ở tháng thứ 4 thậm chí còn giảm thấp hơn những nghiên cứu có chất lượng cao (VD, RR ở những thử nghiệm che dấu việc xếp nhóm 0.96, 95% CI 0.79 to 1.16). Liệu pháp statin sớm trong điều trị HCVC không làm giảm có ý nghĩa thống kê tử vong toàn bộ, NMCT toàn bộ, đột quỵ toàn bộ, tử vong tim mạch, can thiệp tái tưới máu và suy tim cấp ở thời điểm tháng thứ nhất và tháng thứ 4. Tuy nhiên, ước tính tóm tắt của các biến kết cục này đều thiên về sử dụng statin sớm. Đau thắt ngực không ổn định là biến kết cục duy nhất có sự cải thiện có ý nghĩa thống kê ở tháng thứ 4 (RR 0.76, 95% CI 0.59 to 0.96) với mức độ bằng chứng trung bình. Chỉ có ít tác dụng ngoại ý nguy hiểm (tiêu cơ) với liệu pháp statin sớm (tỉ lệ 0.1%) ở nhóm sử dụng simvastatin 80mg/ngày.

Bảng 1: Tóm tắt các kết quả của liệu pháp statin trong HCVC sau 4 tháng (3-6 tháng)

Hạn chế của nghiên cứu

Nghiên cứu chỉ mới cho thấy khả năng hạn chế của liệu pháp statin sớm khi mức giảm các biến kết cục (tử vong toàn bộ, NMCT, hoặc đột quỵ) dưới 10% trong thời gian ngắn. Để bác bỏ được các hiệu quả đó, nghiêu cứu cần cỡ mẫu >34.000 bệnh nhân HCVC, gấp 2.5 lần số lượng cá thể của nhóm nghiên cứu hiện tại. Hơn nữa, nghiên cứu cũng chưa làm rõ được mối liên quan của kết cục lâm sàng và khả năng làm giảm lipid máu giữa các loại và các liều statin khác nhau. Chỉ có 2 thử nghiệm lâm sàng chứng minh được hiệu quả lâm sàng của liệu pháp statin sớm với atorvastatatin 80mg.(3,4) Do đó, việc sử dụng statin với liều cao hơn hay hiệu lực hơn liệu có mang lại hiệu quả lâm sàng hơn hay không thì vẫn chưa được rõ ràng ở nhóm bệnh nhân HCVC. Tuy nhiên, ở bệnh mạch vành ổn định, các bằng chứng cho thấy việc điều trị statin một cách tích cực sẽ mang đến các lợi ích tim mạch lớn hơn so với điều trị statin ít tích cực hơn.(5) Tuy vậy, chỉ duy nhất một trong các nghiên cứu được tiến hành là không liên quan đến kinh phí hỗ trợ từ các công ty, do đó nguy cơ diễn giải sai lệch của các nghiên cứu cũng không thể loại trừ. Cuối cùng, hiệu quả của liệu pháp statin sớm ở bệnh nhân HCVC được tiến hành can thiệp ở nhánh thủ phạm cũng không được chỉ ra trong đánh giá hệ thống này, bởi vì số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu được tiến hành can thiệp qua da là rất ít.

Tác động lâm sàng

Sử dụng statin sớm ở các bệnh nhân HCVC hầu hết là an toàn, thậm chí với cả liều cao nhất cho phép với loại statin mạnh nhất. Hiệu quả của liệu pháp này dường như giúp làm giảm nguy cơ đau thắt ngực không ổn định ở thời điểm 4 tháng sau HCVC; tuy nhiên, nguy cơ tử vong, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ không giảm đi trong khoảng thời gian đó. Một lý có thể nghĩ đến đó là đánh giá hệ thống Cochrane chỉ tập trung vào kết cục lâm sàng trong thời nghiên cứu, nhưng hiệu quả của statin có lẽ là hiệu quả tích lũy. Những tác dụng có lợi của liệu pháp statin ở bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định thường không được quan sát thấyở những nghiên cứu lớn cho đến 1-2 năm sau.(6) Do đó, thời gian theo dõi của nghiên cứu này là quá ngắn để có thể đánh giá các ảnh hưởng về mặt lâm sàng do những tác dụng của việc dùng statin sớm chỉ biểu hiện rõ sau khoảng thời gian 4 tháng. Điều này giải thích tại sao nên xem xét sử dụng statin sớm trên bệnh nhân ngay sau biến cố xuất hiện.

Liệu pháp statin sớm đã trở thành điều trị tiêu chuẩn trong chăm sóc bệnh nhân HCVC. Do đó, vì vấn đề đạo đức nghiên cứu, có thể sẽ không còn các thử nghiệm lâm sàng so sánh giả dược với statin được tiến hành trong tương lai. Dựa trên các bằng chứng có được về hiệu quả và an toàn, liệu pháp statin sớm dường như mang lại các lợi ích sau cùng trong HCVC.(7)

Tài liệu tham khảo

1. Kumar A, Cannon CP. Acute Coronary Syndromes: Diagnosis and Management, Part I. Mayo Clin Proc. 2009 Oct;84(10):917–38.
2. Vale N, Nordmann AJ, Schwartz GG, de Lemos J, Colivicchi F, den Hartog F, et al. Statins for acute coronary syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(6):CD006870.
3. Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD, Ganz P, Oliver MF, Waters D, et al. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes: the MIRACL study: a randomized controlled trial. JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711–8.
4. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, Rader DJ, Rouleau JL, Belder R, et al. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2004 Apr 8;350(15):1495–504.
5. Baigent C, Keech A, Kearney PM, Blackwell L, Buck G, Pollicino C, et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet Lond Engl. 2005 Oct 8;366(9493):1267–78.
6. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet Lond Engl. 1994 Nov 19;344(8934):1383–9.
7. Smith CS, Cannon CP, McCabe CH, Murphy SA, Bentley J, Braunwald E. Early initiation of lipid-lowering therapy for acute coronary syndromes improves compliance with guideline recommendations: observations from the Orbofiban in Patients with Unstable Coronary Syndromes (OPUS-TIMI 16) trial. Am Heart J. 2005 Mar;149(3):444–50.