Bs CKII Nguyễn Thị Kiều Trinh

Thai ở sẹo mổ cũ (SMC) là một dạng thai ngoài tử cung do thai làm tổ ở sẹo mổ trên cơ tử cung. Thai bám ở SMC được báo trên y văn lần đầu tiên năm 1924. Tỉ lệ thai bám SMC ngày càng gia tăng và không còn hiếm gặp như trước đây. Một trong những nguyên nhân gây ra bệnh cảnh này là tỉ lệ mổ lấy thai ngày càng gia tăng và dẫn đến sự làm tổ của thai trong mô xơ của SMC. Do khối thai ăn sâu vào lớp cơ TC sớm dẫn đến thai có thể tiến triển gây vỡ tử cung hoặc nhau cài răng lược, làm tăng bệnh suất và tử suất trong thai kỳ.

Cho đến nay, việc chẩn đoán và điều trị bệnh cảnh này vẫn là thách thức đối với các bác sĩ lâm sàng sản khoa. Xuất độ gặp trên lâm sàng 1/1800- 1/2500 trong tổng số sinh và có xu hướng gia tăng theo tỉ lệ mổ lấy thai ngày càng gia tăng. Thai bám SMC chiếm tỉ lệ < 1% các trường hợp thai ngoài tử cung và có thể gặp ở phụ nữ có tiền sử MLT từ 6 tháng đến 12 năm. Các yếu tố nguy cơ hay gặp: Tiền sử MLT, tiền sử phẫu thuật trên cơ TC: bóc nhân xơ, may tái tạo tử cung, thai ngoài tử cung, thụ tinh trong ống nghiệm.

Về cơ chế sinh bệnh học, do tổn thương thực thể ở cơ TC trong MLT, bóc nhân xơ, nạo phá thai, đặt dụng cụ tử cung, tử cung tạo nên một khoảng trống hoặc đường hầm thông thương buồng TC và cơ TC.Thai bám ở SMC là do sự co bóp của TC, trứng đến làm tổ tại vị trí tổn thương này, được bao bọc bởi mô xơ của SMC và tổ chức chung quanh.

Vial Y và cộng sự ( 2000) chia làm 2 loại theo diễn tiến của thai:

Loại (1): thai đóng ở SMC nhưng có xu hướng tiến triển về phía buồng TC, nhóm này có khả năng phát triển đến lúc sinh, tuy nhiên có thể gây nhau cài răng lược, có nguy cơ đe dọa tính mạng của mẹ do xuất huyết ồ ạt diện nhau bám.

Loại (2): thai đóng sâu ở SMC có khuynh hướng phát triển về phía thanh mạc tử cung và có nguy cơ vỡ gây chảy máu trong 3 tháng đầu.

Chẩn đoán thai bám SMC thường rất dễ bị nhầm lẫn với thai ở buồng TC, thai ở CTC và sẩy thai do các triệu chứng tương tự như nhau: trễ kinh, ra máu âm đạo, βhCG (+).

Siêu âm ngã âm đạo là phương tiện chẩn đoán tốt nhất so với siêu âm ngã bụng và cộng hưởng từ. Các dấu hiệu chẩn đoán trên siêu âm:

• Buồng TC và kênh CTC trống
• Vào giai đoạn sớm, túi thai có thể có hình tam giác ở SMC và từ 8 tuần trở lên có hình tròn hoặc bầu dục, có thể thấy Yolk sac, phôi, có hay không có tim thai.
• Lớp có TC ở vùng vết mổ cũ mỏng (1-3mm) hay hoàn toàn biến mất giữa túi thai và bàng quang.
• Tăng tưới máu ở vị trí vết mổ cũ, có dòng chảy trên Doppler màu của lớp nguyên bào nuôi.
• Không có dấu hiệu trượt khi ấn đầu dò, túi thai di chuyển về phía buồng TC hay kênh CTC như trong sẩy thai.
• Lỗ trong CTC đóng, CTC bình thường (khác với thai ở CTC: CTC phình to, có túi thai trong kênh CTC, TC hình đồng hồ cát)

Thai bám SMC thường hay bị nhầm lẫn với thai trong TC hoặc sẩy thai do các nhà lâm sàng và các bác sĩ siêu âm không chú ý đến vị trí túi thai mà chỉ lưu ý đến kích thước túi thai, có hay không có phôi thai. Sự nhầm lẫn này có thể đưa đến điều trị sai lầm gây nguy hiểm chết người hoặc để lại hậu quả nghiêm trọng ảnh hưởng đến khả năng sinh sản trong tương lai, đặc biệt trên bệnh nhân có SMC lấy thai.

Hình ảnh siêu âm thai bám sẹo mổ cũ

Nếu chẩn đoán sai hoặc không làm siêu âm trước khi phá thai nội khoa hay hút thai có thể gây chảy máu, nứt SMC TC. Nếu tuổi thai lớn thường xuất huyết ồ ạt, đòi hỏi phải hồi sức cấp cứu, truyền máu, thực hiện phương pháp cầm máu tại chỗ, nếu thất bại phải phẫu thuật cắt bỏ chỗ thai bám, may phục hồi, nếu vẫn không cầm máu được thì phải cắt tử cung.

Về mặt điều trị, khuynh hướng hiện nay là điều trị bảo tồn nội khoa và can thiệp ngoại khoa tối thiểu nhằm kết thúc thai kỳ sớm, tránh phẫu thuật lớn và bảo tồn khả năng sinh sản. Nguyên tắc điều trị là hủy thai tại SMC, bảo tồn khả năng sinh sản nếu đủ điều kiện. Tùy mức độ khẩn cấp và diễn tiến của bệnh mà có biện pháp điều trị thích hợp: điều trị nội khoa hay can thiệp phẫu thuật. Chú ý các vấn đề sau:

1. Không được can thiệp ban đầu bằng nong nạo vì nguy cơ xuất huyết ồ ạt.
2. Điều trị ban đầu với Methotrexat tại chỗ dưới sự hướng dẫn của siêu âm, có hay không phối hợp toàn thân là xu hướng lựa chọn điều trị hiện nay.
3. Không nên sử dụng biện pháp thuyên tắc mạch là chọn lựa đầu tiên vì thời gian chờ đợi sẽ làm trì hoãn các biện pháp tích cực khác có hiệu quả giúp tránh nguy cơ phải cắt TC.
4. Khi thực hiện biện pháp nong nạo nên thực hiện dưới sự hướng dẫn của siêu âm và có phương tiện hồi sức đầy đủ, cần tư vấn nguy cơ thủng TC và tổn thương bàng quang, nếu cần thiết phải chuyển phẫu thuật, nấu chảy máu có thể đặt bóng chèn buồng TC.
5. Phẫu thuật thường khó khăn vì khối nhau có thể xâm lấn bàng quang, thường phẫu thuật cắt bỏ khối thai, kết hợp may phục hồi SMC. Nếu chảy máu nhiều, phải cắt TC hoàn toàn, phẫu thuật này cần được thực hiện bởi PTV có kinh nghiệm.
6. Có thể phối hợp nhiều kỹ thuật:

• MTX tại chỗ + toàn thân + nong nạo
• MTX tại chỗ + toàn thân+ thuyên tắc ĐMTC.
• Thuyên tắc ĐMTC + Phẫu thuật bảo tồn.
• Nội soi buồng TC cắt bỏ khối thai
• Chờ đợi không can thiệp và theo dõi đối với những trường hợp thai lưu < 8 tuần, βhCG < 1000mUI/ml. Khối thai tự hủy theo thời gian. Cần theo dõi lâm sàng và βhCG.

Như vậy, thai bám SMC đang ngày càng gia tăng. Chẩn đoán dễ nhầm lẫn vì triệu chứng không điển hình. Việc chẩn đoán bằng siêu âm ngã âm đạo giúp đưa ra chiến lược điều trị sớm giảm nguy cơ bệnh suất và tử suất cho mẹ. Việc điều trị tùy thuộc tình trạng thai, nhu cầu sinh sản và trung tâm điều trị. Cần thực hiện tốt chiến lược giảm thiểu MLT để hạn chế tỉ lệ thai bám SMC nhằm giảm nguy cơ do bệnh cảnh này gây nên.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phác đồ điều trị Bệnh viện Từ Dũ 2015.
2. PGS. TS. Nguyễn Ngọc Thoa, Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TPHCM, Những sai lầm trong chẩm đoán và điều trị thai bám sẹo mổ cũ, Y học sinh sản, 2016.
3. Timor- Tritsch IE,et al. The diagnosis, treatment, and follow- up of cesarean scar pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2012.
4. William Obstetrics, 23rd 2013, Ectopic Pregnancy.