Ths Lê Tự Định - Khoa ICU

Định nghĩa về rối loạn đông máu đó là "một tình trạng mà trong đó khả năng đông thành cục máu bị suy yếu." Tuy nhiên, đối với một số bác sĩ, thuật ngữ này cũng bao gồm các tình trạng huyết khối, và vì sự phức tạp của các con đường cầm máu, hai tình trạng có thể tồn tại đồng thời. Một số nhà lâm sàng sẽ cho rằng kết quả bất thường không đáng kể về đông máu mà không chảy máu cũng có thể chỉ ra một rối loạn đông máu. Đánh giá này được giới hạn trong định nghĩa ban đầu của rối loạn đông máu như đã nêu ở trên. Trạng thái như vậy là phổ biến ở các bệnh nhân trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) và đòi hỏi một cách tiếp cận theo bệnh học lâm sàng để đảm bảo rằng việc chẩn đoán chính xác được thực hiện và điều trị thích hợp. Việc thiếu các chứng cứ để xử trí các rối loạn đông máu trong ICU là thường gặp.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Hỏi bệnh sử và khám thực thể là rất quan trọng, vì có nhiều tình trạng khác nhau có thể gây ra những bất thường xét nghiệm tương tự nhau. Ví dụ, suy gan giai đoạn cuối và đông máu rải rác nội mạch gây giảm tiểu cầu và thay đổi tương tự trong các thử nghiệm chuẩn của đông máu, tuy nhiên việc xử trí và tiên lượng cho những tình trạng này rất khác nhau. Một mẫu phết lam kinh máu ngoại vi là một công cụ điều tra quan trọng trong hầu hết các trường hợp để xác định một số lượng tiểu cầu thấp và sự hiện diện hay vắng mặt của các chẩn đoán đặc hiệu khác, chẳng hạn như các mảnh hồng cầu  bất thường về hình thái tiểu cầu, hoặc bằng chứng của chứng loạn sản hoặc tăng tạo máu.

Một khi nó đã được xác định là nguyên nhân cơ bản không phải là một đáp ứng với tác nhân điều trị có nghĩa là để sửa điều chỉnh các đáp ứng đông máu (ví dụ, điều trị bằng thuốc kháng vitamin K, các dẫn xuất Heparin, hoặc yếu tố Xa trực tiếp hoặc ức chế yếu tố IIa), các nhà lâm sàng cần phải đánh giá các mô  hình thái của chảy máu , trong đó có thể bao gồm xuất huyết lan rộng và niêm mạc gây chảy máu trong rối loạn tiểu cầu, rỉ ra từ bề mặt biểu mô, và chảy máu ồ ạt từ các mạch máu lớn bị tổn thương.

XỬ TRÍ RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU

Nguyên tắc đầu tiên của việc xử trí rối loạn đông máu trong ICU là để tránh việc điều chỉnh những bất thường trong xét nghiệm với các sản phẩm máu, trừ khi có một vấn đề chảy máu lâm sàng, một thủ thuật, phẫu thuật được yêu cầu thực hiện, hoặc cả hai.

Chảy máu nghiêm trọng

Việc thiếu các bằng chứng thuyết phục là rõ rệt nhất trong việc sử dụng các thành phần của máu để xử trí chảy máu nặng. Khi các thành phần máu đã được giới thiệu vào việc thực hành điều trị tại ICU nhiều thập kỷ trước, lợi ích của chúng không bao giờ được đánh giá trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên. Sau đó, mối quan tâm về các bệnh lây truyền qua đường tiêm truyền (nhiễm virus suy giảm miễn dịch của con người, viêm gan, và một biến thể mới của bệnh Creutzfeldt-Jakob) và những hạn chế trong việc cung cấp máu dẫn đến việc sử dụng nghiêm ngặt  hơn của các chế phẩm máu.

Mặc dù thiếu bằng chứng cho thấy chảy máu sau khi phẫu thuật và xuất huyết tiêu hóa hoặc sản khoa có liên quan đến cầm máu thay đổi tương tự như trong rối loạn đông máu do chấn thương cấp tính, việc sử dụng đầu của một tỷ lệ truyền huyết tương tươi đông lạnh để các tế bào màu đỏ là 1: 1 hoặc 1: 2 đã trở nên phổ biến. Điều này làm tăng sử dụng plasma không phải là không có rủi ro, vì tỷ lệ tổn thương phổi cấp tính truyền liên quan được tăng lên,  như có thể là nguy cơ của hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS). Trong một nghiên cứu liên quan đến bệnh nhân chấn thương đòi hỏi phải truyền máu số lượng không ồ ạt (<10 đơn vị hồng cầu khối trong vòng 12 giờ sau khi nhập viện),  việc truyền trên 6 đơn vị huyết tương tươi đông lạnh, so với không có truyền, đã có liên quan với sự gia tăng bởi 1 trong 12 yếu tố trong tỷ lệ của ARDS và gia tăng bởi một yếu tố trong 6 yếu tố trong hội chứng suy đa cơ quan (the multiple organ dysfunction syndrome).

Tỷ lệ truyền của huyết tương tươi đông lạnh so với hồng cầu trong xử trí chảy máu nặng là không được biết. Câu hỏi này đang được đánh giá trong một nghiên cứu thực tế, ngẫu nhiên về tối ưu hóa Tiểu cầu và Plasma (số ClinicalTrials.gov, NCT01545232) ở Bắc Mỹ. Thử nghiệm ngẫu nhiên, đa trung tâm này đã so sánh kết quả  của tỷ lệ khác nhau của các sản phẩm máu dùng cho bệnh nhân chấn thương, những người được dự đoán sẽ phải truyền máu lượng lớn (> 10 đơn vị hồng cầu khối trong vòng 24 giờ tiếp theo) về tỉ lệ tử vong tại các thời diểm 24 giờ và 30 ngày.

Trong khi đó một nghiên cứu tại Châu Âu lại có quan điểm khác trong việc thực hành sử dụng các thành phần máu để hỗ trợ cầm máu. Mặc dù ở Bắc Mỹ đã có sự gia tăng sử dụng huyết tương tươi đông lạnh ở bệnh nhân xuất huyết lớn, một số nhà lâm sàng học châu Âu đã từ bỏ việc sử dụng huyết tương tươi đông lạnh và dựa vào việc sử dụng các yếu tố VIII, fibrinogen, phức hợp prothrombin. Một số khác tin rằng việc điều trị  xuất huyết nghiêm trọng nên bắt đầu với việc bổ sung fibrinogen với acid tranexamic, một dẫn xuất tổng hợp của lysine axit amin có tác dụng như một tác nhân chống phân hủy fibrin bằng cách cạnh tranh ức chế plasminogen, với các hồng cầu và dịch truyền tĩnh mạch được sử dụng trên một số trườFibrinogen là một phân tử quan trọng trong đông máu. Nó là một loại protein mà cuối cùng tạo thành fibrin, phối tử cho kết tập tiểu cầu, và ở những bệnh nhân có chảy máu nghiêm trọng, nó cần đến một mức độ lớn hơn so với yếu tố cầm máu nào khác. Ở những bệnh nhân như vậy, yêu cầu này phản ánh sự gia tăng tiêu thụ, mất mát, pha loãng, và hủy fibrin. Trên cơ sở những đóng nhiều vai trò, ngay cả trong trường hợp không có bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên, có kiểm soát, những hướng dẫn cho việc xử trí chảy máu do chấn thương tại chỉ ra rằng mức độ kích hoạt để bổ sung fibrinogen nên 1,5-2,0 g mỗi lít thay vì 1,0 g mỗi lít. Không rõ bổ sung fibrinogen sớm và việc sử dụng phức hợp prothrombin cô đặc, so với việc sử dụng huyết tương tươi đông lạnh, cải thiện kết cục lâm sàng ở bệnh nhân chảy máu nặng. Các thử nghiệm ngẫu nhiên, đối chứng trong tương lai nên đánh giá những lợi ích và an toàn tổng thể, bao gồm tỷ lệ thuyên tắc huyết khối mắc phải trong bệnh viện. Tương tự như vậy, việc sử dụng các yếu tố tái tổ hợp VIIa, mà đã được chứng minh là làm giảm việc sử dụng hồng cầu trong chảy máu nhưng không giảm tỷ lệ tử vong, cần đánh giá thêm. ng hợp caxit Tranexamic nên dùng cho tất cả các bệnh nhân bị chảy máu nặng sau khi bị chấn thương. Khuyến nghị này được hỗ trợ bởi một  thử nghiệm lớn, ngẫu nhiên có đối chứng,đó là thử nghiệm CRASH - 2 (the Clinical Randomization of an Antifibrinolytic in Significant Hemorrhage -2), trong đó 20.000 bệnh nhân chấn thương có chảy máu hoặc có nguy cơ chảy máu nặng được phân ngẫu nhiên để nhận hoặc axit tranexamic hoặc giả dược. Các bệnh nhân được dùng axit ranexamic trong vòng 3 giờ sau khi chấn thương đã giảm một phần ba các trường hợp tử vong do chảy máu. Sau khi phân tích thứ cấp dữ liệu của họ, các tác giả của thử nghiệm CRASH-2 đã khuyến nghị rằng acid tranexamic được tiêm càng sớm càng tốt sau khi bị tổn thương, kể từ khi thuốc không còn đem lại lợi ích và xuất hiện có liên quan đến tỷ lệ tử vong tăng lên nếu nó được dùng hơn 3 giờ sau khi tổn thương. vững tin cho một loại thuốc cầm máu, tỉ lệ huyết khối sau khi chấn thương đã không tăng ở các bệnh nhân của nghiên cứu. Bằng chứng rõ rằng acid tranexamic làm giảm nhu cầu truyền máu trong phẫu thuật đã có sẵn trong nhiều năm, mặc dù ảnh hưởng của acid tranexamic trên các tình trạng huyết khối tắc mạch và tử vong ở những bệnh nhân này vẫn chưa chắc chắn.ần thiết.

HỖ TRỢ CẦM MÁU CHO CÁC THỦ THUẬT XÂM LẤN

Không có bằng chứng hỗ trợ cho việc sử dụng dự phòng huyết tương tươi đông lạnh để điều chỉnh những kết quả bất thường về việc sàng lọc đông máu (cho thời gian prothrombin, thời gian hoạt hóa thromboplastin từng phần, và fibrinogen) trước khi một thủ thuật xâm lấn. sàng lọc đông máu không có giá trị chẩn đoán xuất huyết sau đó, và việc sử dụng huyết tương tươi đông lạnh có thể không điều chỉnh những kết quả bất thường về xét nghiệm đông máu. Hiện tại không có sự đồng thuận về những gì kết quả đông máu sàng lọc nên kích hoạt việc sử dụng huyết tương tươi đông lạnh, mà đã dẫn đến sự thay đổi trong việc sử dụng huyết tương tươi đông lạnh bởi các bác sĩ tại ICU. Thế hệ Thrombin, mặc dù chậm, là bình thường hoặc tăng cường 19 khi tỷ lệ prothrombin là 1,5 hoặc ít hơn, vì vậy họ đề nghị rằng một tỷ lệ prothrombin 1,5 hoặc ít hơn là thỏa đáng cho thủ thuật đặt tĩnh mạch trung tâm hoặc catheter động mạch ở những bệnh nhân đè ép trực tiếp có thể giúp cầm máu mà không cần bổ sung dự phòng bằng huyết tương tươi đông lạnh.

Như một quy luật chung, chế độ ăn giàu vitamin K, đó là cần thiết cho sự hình thành của các yếu tố đông máu II, VII, IX và X, có thể là không đủ đối với các bệnh nhân tại khoa ICU. Mặc dù thiếu chứng cứ thuyết phục và sự bất lực của vitamin K để điều chỉnh một rối loạn đông máu do bệnh gan, họ khuyên nên bổ sung vitamin K1 (với liều ít nhất 1 mg uống hàng ngày hoặc 10 mg tiêm tĩnh mạch mỗi tuần) cho bệnh nhân chăm ICU có nguy cơ.

ĐÔNG MÁU RẢI RÁC TRONG LÒNG MẠCH

Đông máu rải rác nội mạch là một chẩn đoán bệnh học lâm sàng của một rối loạn  xác định bởi Hiệp hội quốc tế về chứng huyết khối và cầm máu (International Society on Thrombosis and Hemostasis -  ISTH) là "một hội chứng đặc trưng bởi sự kích hoạt đông máu nội mạch với mất địa hóa phát sinh do các nguyên nhân khác nhau." Tình trạng này thường bắt nguồn từ các vi mạch máu  và có thể gây tổn thương nghiêm trọng và dẫn đến suy chức năng đa cơ quan.

Đông máu rải rác nội mạch thường xuất hiện như xuất huyết, chỉ có 5-10% các trường hợp có biểu hiện vi huyết khối (ví dụ, thiếu máu cục bộ đầu chi) một mình. Tình trạng xuất hiện với một huyết khối hoặc sẽ chảy máu nhiều nơi hay không phụ thuộc vào nguyên nhân và những cơ chế bảo vệ của vật chủ. Nhiễm khuẩn huyết là nguyên nhân phổ biến nhất của đông máu nội mạch lan tỏa trong ICU; nhiễm khuẩn toàn thân với một lượng các vi khuẩn từ Staphylococcus aureus, Escherichia coli được biết là có liên quan với tình trạng này. Sinh lý bệnh phức tạp qua trung gian mô hình phân tử tác nhân gây bệnh có liên quan, mà tạo ra một đáp ứng viêm trong vật chủ thông qua tín hiệu tại các thụ thể cụ đặc hiệu. Ví dụ, báo hiệu bằng phương tiện của các thụ thể đặc hiệu và bổ sung cho khởi đầu tín hiệu nội bào, mà kết quả là  tổng hợp của nhiều loại protein (bao gồm các cytokine tiền viêm). Những protein này kích hoạt sự thay đổi cầm máu, dẫn đến gia tăng điều hòa các yếu tố mô và suy giảm của các tác nhân chống đông máu sinh lý và hủy fibrin. Yếu tố mô đóng một vai trò quan trọng trong quá trình này, như trong nhiễm khuẩn huyết não mô cầu, trong đó mức độ yếu tố mô trên bạch cầu đơn nhân có thể tiên đoán sự sống sót của bệnh nhân. Một nghiên cứu khác của nhiễm khuẩn huyết não mô cầu cho thấy một lượng lớn các yếu tố mô đã được tìm thấy trên các bạch cầu đơn nhân .Sụa gia tăng hoạt động điều hòa các yếu tố mô kích hoạt đông máu, dẫn đến lắng đọng lan rộng của fibrin và các huyết khối vi mạch và có thể góp phần dẫn đến suy chức năng đa cơ quan.

Những bất thường phức tạp về sinh lý học của các tác nhân chống đông máu  xảy ra, và liều dược lý kích hoạt protein C, antithrombin, và yếu tố ức chế con đường hoạt hóa mô xuất hiện là có lợi trong một nghiên cứu về nội độc tố ở động vật. Những nghiên cứu hứa hẹn này dẫn đến nghiên cứu lớn, ngẫu nhiên, có đối chứng  về việc bổ sung thuốc chống đông máu sinh lý với liều dược lý của protein C hoạt hóa, antithrombin, và yếu tố ức chế con đường hoạt hóa mô ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết. Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy không có giảm tỷ lệ tử vong và tăng các đợt chảy máu.

Việc tiêu thụ các protein đông máu và tiểu cầu tạo ra một xu hướng chảy máu, giảm tiểu cầu, kéo dài thời gian prothrombin và  thời gian hoạt hóa Tkích hoạt thời gian  thromboplastin từng phần, giảm fibrinogen máu, và lamg tăng mức độ các sản phẩm phân hủy fibrin, chẳng hạn như D-dimer. Các thuốc chống đông máu sinh lý cũng được tiêu thụ trong quá trình ức chế nhiều yếu tố kích hoạt đông máu. Trong đông máu rải rác nội mạch tối cấp, tiêu thụ và giảm sút nguồn cung cấp của tiểu cầu và các protein đông máu thường gây chảy máu rỉ rả tại các giường mạch máu và vết thương nhưng đôi khi gây xuất huyết ồ ạt.

Nền tảng để xử trí tình trạng này vẫn là xử trí nguyên nhân tiềm tàng (ví dụ, nhiễm khuẩn huyết). Tiếp tục xử trí có thể không cần thiết ở những bệnh nhân có bất thường đông máu nhẹ và không có bằng chứng của chảy máu. Những hướng dẫn về xử trí chủ yếu dựa vào ý kiến chuyên gia, điều này cho thấy sự thay thế của các protein đông máu và tiểu cầu ở bệnh nhân đang chảy máu. Truyền tiểu cầu được chỉ định để duy trì một mức độ tiểu cầu của hơn 50.000 mỗi milimet khối, cùng với truyền huyết tương tươi đông lạnh để duy trì một thời gian prothrombin và thời gian hoạt hóa thromboplastin từng phần ít hơn 1,5 lần so với thời gian kiểm soát bình thường và một nguồn fibrinogen để duy trì một mức độ fibrinogen trên 1,5 g mỗi lít. Việc sử dụng các thuốc chống tiêu sợi huyết được chống chỉ định trong điều trị đông máu rải rác nội mạch, bởi lẽ khi hệ thống tiêu sợi huyết là cần phục hồi để đảm bảo sự ly giải lan tràn của fibrin. Một số hướng dẫn khuyến nghị dùng liều  của các liều điều trị heparin không phân đoạn ở bệnh nhân có tình trạng huyết khối (ví dụ, hoại tử), nhưng đề nghị như vậy vẫn còn tranh cãi vì những khó khăn trong việc điều trị theo dõi tại một bệnh nhân đã có thời gian hoạt hóa thromboplastin từng phần kéo dài; Ngoài ra, việc dùng  heparin có thể gây xuất huyết. Hiện nay, không có đủ bằng chứng lâm sàng để đưa ra khuyến nghị về việc sử dụng heparin ở bệnh nhân đông máu rải rác nội mạch.

(Lược dịch từ The New England Journal of Medicine  2015; 370:847-859, February 27, 2015)

(Còn nữa)