Bs Nguyễn Trung Hiếu - 

I. Định nghĩa

Hội chứng thất bại sau phẫu thuật ( FBSS) là tình trạng không thể cải thiện thỏa đáng chứng đau thắt lưng hoặc bệnh lý rễ sau phẫu thuật lưng.Những bệnh nhân này thường phải dùng thuốc giảm đau và không thể trở lại làm việc.

Tỷ lệ thất bại sau phẫu thuật cắt bỏ đĩa đệm lưng cần thuốc giảm đau lâu dài là ≈ 8–25%.

II. Nguyên nhân

1. Chẩn đoán ban đầu không chính xác

• Hình ảnh trước phẫu thuật không đầy đủ
• Các triệu chứng lâm sàng không tương quan với bất thường trên hình ảnh học.
• Các triệu chứng do nguyên nhân khác : đái tháo đường , viêm bao hoạt dịch…

2. Rễ thần kinh hay chùm đuôi ngựa vẫn bị chèn ép vì:

• Phần chèn ép còn lại: đĩa đệm để lại, chồi xương…
• Bệnh lý tái phát trở lại ở ngang tầng phẫu thuật: đĩa đệm tái thoát vị, thường không đau trong khoảng 6 tháng sau phẫu thuật; hẹp ống sống trở lại, thường gặp ở bệnh nhân hàn xương đường giữa…
• Hội chứng tầng kế cận.
• Sự chèn ép rễ thần kinh do các mô sẹo xung quanh màng cứng.
• Giả thoát vị màng não.
• Máu tụ ngoài màng tủy.
• Các rễ thần kình bị chèn ép ở các vị trí khác hoặc ở những vị trí không điển hình.
• Mất vững cột sống: 1. Mất vững xoay bên;2. Trượt đốt sống sau phẫu thuật ; 3. Vẹo sau phẫu thuật

3. Tổn thương rễ thần kinh vĩnh viễn do thoát vị đĩa đệm ban đầu hoặc do phẫu thuật

4. Viêm dính màng nhện: gây ra 6–16% các triệu chứng dai dẳng ở bệnh nhân sau phẫu thuật

5. Viêm đĩa đệm : thường gây đau lưng sau 2–4 tuần sau phẫu thuật

6. Thoái hóa đốt sống

7. Các nguyên nhân và yếu tố khác: co thắt cơ cạnh sống, Hội chứng đau cân cơ….

                       Hình 1: Một ví dụ X quang điển hình của “hội chứng thất bại sau phẫu thuật ”: hàn xương sau bên L4 đến S1 trước đó với thoái hóa đoạn (L3 – L4) liền kề, gãy vis và mất độ ưỡn cột sống thắt lưng.

     Hình 2: Sự gồ ghề và lỏng lẻo xung quanh của cả hai vít ở cuống cung L4 sau phẫu thuật 18 tháng, với hình ảnh chẩn đoán trên chụp cắt lớp xương có thê thấy không có sự phát triển của xương vào lồng ghép sợi carbon được sử dụng để thay thế đĩa đệm L4 – L5.

III. Điều trị

1. Điều trị bảo tồn

a. Viêm thân sống địa đệm sau phẫu thuật:

Điều trị như viêm thân sống đĩa đệm nhiễm khuẩn

b. Điều trị triệu chứng

• Được khuyến nghị cho những bệnh nhân không có các dấu hiệu và triệu chứng của rễ, hoặc cho hầu hết các bệnh nhân được chứng minh là có mô sẹo hoặc viêm màng nhện dính trên hình ảnh.
• Điều trị bao gồm: nghỉ ngơi tại giường , thuốc giảm đau (không gây nghiện hầu hết các trường hợp), thuốc chống viêm (không steroid và đôi khi là một đợt steroid ngắn ngày ), và vật lý liệu pháp.
• Liệu pháp dược lý có thể bao gồm paracetamol và thuốc chống viêm không steroid để giảm đau vì cả hai đều được chứng minh là có hiệu quả tốt hơn giả dược trong việc giảm đau thắt lưng. Thuốc chống co giật đã trở nên phổ biến đối với chứng đau thần kinh, với gabapentin (Neurontin) và pregabalin (Lyrica) là những chế phẩm được sử dụng phổ biến nhất. Gabapentin đã được chứng minh là tốt hơn naproxen trong việc giảm đau lưng và chân sau phẫu thuật cột sống. Pregabalin đóng một vai trò trong việc ngăn ngừa cơn đau trước và sau khi phẫu thuật, với tác dụng của nó dường như tăng dần theo thời gian.

2. Phẫu thuật

• Thường dành cho những người bị thoát vị đĩa đệm tái phát, mất vững, hoặc bệnh nhân có giả thoát vị màng não. Bệnh nhân bị mất vững cột sống sau phẫu thuật nên được xem xét phẫu thuật hàn xương cột sống.
• Tỷ lệ thành công tổng thể (giảm đau> 50% trong> 2 năm) là ≈ 34% được thấy trong một loạt ca ,với kết quả tốt hơn ở bệnh nhân trẻ và nữ giới.
• Việc loại bỏ thiết bị vít có thể được xem xét khi đau chủ yếu ở trục hoặc đường giữa sau khi phẫu thuật. Trên thực tế, một số trường hợp như vậy cho thấy điểm số đau và nhu cầu opioid giảm đáng kể sau khi loại bỏ vis. Điều quan trọng nữa là phải xem xét sự hiện diện của bệnh lý đoạn liền kề cũng như chứng loãng xương.

3. Các phương pháp điều trị khác

• Tiêm Steroid ngoài màng cứng, tiêm thấm diện khớp cột sống, phong bế thần kinh bằng sóng cao tần.
• Kỹ thuật đặt điện cực kích thích tủy: đây là phương pháp tiên tiến nhất hiện nay trên toàn thế giới để điều trị hội chứng thất bại sau phẫu thuật cột sống .  

Hình 3 : Ví dụ về việc đặt điện cực qua da để kiểm soát cơn đau thần kinh dai dẵng với sự kích thích trực tiếp của hạch rễ L4.

Nguồn:

1. Handbook of Neurosurgery 9th Edition by Mark S. Greenberg
2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5913031/