Bs Nguyễn Thị Yến Linh - 

1. Nhóm bệnh nhân nào có khả năng sẵn sàng cai thở máy?

Đa số bệnh nhân (75%) được hỗ trợ thở máy có thể thở tự nhiên trở lại mà không cần hỗ trợ trong vòng 7 ngày sau khi đặt nội khí quản nếu nguyên nhân nền dẫn đến suy hô hấp thuyên giảm hoặc cải thiện. Một trong những nhiệm vụ thách thức của bác sĩ lâm sàng là xác định khi nào bệnh nhân sẵn sàng cai thở máy. Tiếp tục thở máy quá thời gian cần thiết sẽ khiến bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện và tổn thương phổi do thở máy. Ngược lại, loại bỏ hỗ trợ máy thở khỏi bệnh nhân sớm có thể dẫn đến stress nghiêm trọng do hô hấp và mất bù về tim mạch khiến bệnh nhân phải đối mặt với những rủi ro liên quan đến việc đặt lại nội khí quản bao gồm tăng tỷ lệ tử vong, tăng thời gian điều trị ở khoa Hồi sức tích cực (ICU), và nhu cầu chăm sóc dài hạn trong cơ sở phục hồi chức năng.

2. Khi nào bệnh nhân thở máy cần được đánh giá để ngừng thở máy?

Mỗi bệnh nhân thở máy nên được đánh giá khả năng ngừng thở máy hằng ngày khi tình trạng lâm sàng bệnh nhân đáp ứng những tiêu chuẩn sau:

• Tổn thương phổi ổn định hoặc thuyên giảm
• Trao đổi khí đầy đủ với áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) và nhu cầu về oxy (FiO2) thấp (ví dụ: PEEP: 5–8 cm H2O, FiO2: 0,4–0,5)
• Huyết động ổn định (ví dụ: không có rối loạn nhịp tim nghiêm trọng...)
• Bệnh nhân có khả năng bắt đầu các nỗ lực hít vào

Những bằng chứng chỉ ra rằng việc đánh giá cai thở máy hàng ngày một cách hệ thống cải thiện kết quả của bệnh nhân, giảm số ngày bệnh nhân phụ thuộc vào máy thở và giảm số bệnh nhân cần mở khí quản.

3. Chính xác thì việc đánh giá này nên được thực hiện như thế nào?

Cho đến nay, chưa có quy trình cai thở máy một cách hệ thống nào được thống nhất. Tuy nhiên, hầu hết các quy trình đều có đánh giá từng bước khác nhau về chi tiết. Các tiêu chí trên cần được đánh giá hàng ngày.

Đối với những bệnh nhân đáp ứng đủ các tiêu chí cai máy hàng ngày, trước tiên phải có một thử nghiệm ngắn ban đầu hoặc đánh giá sự sẵn sàng trong đó bệnh nhân được quan sát chặt chẽ trong 1 đến 5 phút khi nhận được sự hỗ trợ tối thiểu hoặc không hỗ trợ (áp lực dương liên tục [CPAP] # 5 cm H2O), để đánh giá khả năng họ vượt qua nghiệm pháp thở tự nhiên (SBT). Nếu bệnh nhân thực hiện tốt trong quá trình đánh giá mức độ sẵn sàng, một SBT được thực hiện trong khoảng 30 phút. Trong thời gian này bệnh nhân được theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu của suy hô hấp, suy giảm huyết động, các vấn đề về trao đổi khí, hoặc sự khó chịu của bệnh nhân. Hỗ trợ máy thở hoàn toàn được khởi động lại ngay lập tức nếu các vấn đề phát sinh. Thành công hoàn thành SBT có khả năng tiên đoán cao về việc ngừng thở máy thành công. Các bước này được minh họa trong Bảng 10.1

4. Máy thở nên đặt ở chế độ nào trong SBT?

Chế độ máy thở cụ thể trong SBT không quan trọng; tuy nhiên, nói chung, hầu hết các protocol cai thở máy được thực hiện bằng cách sử dụng chế độ thông khí hỗ trợ áp lực. Mức hỗ trợ áp lực trong SBT thường được thiết lập từ 5 đến 8 cm H2O và PEEP từ 0 đến 5 cm H2O. Đối với bệnh nhân có mở khí quản khi thở máy kéo dài, thử nghiệm thở oxy qua cannun mở khí quản đã được chứng minh là làm rút ngắn thời gian giải phóng khỏi máy thở.

5. Các thông số cai thở máy truyền thống là gì, và chúng được sử dụng như thế nào?

Các thông số cai thở máy truyền thống bao gồm áp lực hít vào tối đa, thông khí phút, dung tích sống, độ đàn hồi lồng ngực và sức cản hô hấp. Trước đây, chúng được sử dụng để dự đoán khả năng thành công của các thử nghiệm cai thở máy. Bây giờ người ta biết rằng không có sự khác biệt giữa những bệnh nhân sẽ thành công và những người sẽ thất bại sau khi rút nội khí quản. Đánh giá trong một SBT được giám sát cẩn thận dường như cung cấp những thông tin hữu ích nhất về mặt lâm sàng liên quan đến việc ngừng thở máy. Đo lường các thông số cai thở máy truyền thống nói chung là không cần thiết.

6. Nên quản lý thuốc an thần và giảm đau như thế nào ở những bệnh nhân thở máy?

Bệnh nhân thường được dùng thuốc an thần và thuốc giảm đau trong khi thở máy để giảm đau và khó chịu cho bệnh nhân cũng như hạn chế các cử động của bệnh nhân có thể dẫn đến việc tự ý rút nội khí quản hoặc các chấn thương khác. Sử dụng thuốc an thần liên tục có thể làm tăng nhu cầu liều an thần cao hơn, những điều này có liên quan đến thời gian thở máy, thời gian nằm ICU và nhập viện lâu hơn so với các phác đồ an thần ngắt quãng. Các bệnh nhân được thử nghiệm ngẫu nhiên phác đồ an thần ngắt quãng hàng ngày cùng với nỗ lực vận động sớm làm giảm số ngày thở máy và số ngày nằm trong ICU so với những người được chỉ định ngẫu nhiên để nhận thuốc an thần liên tục. Không có tác dụng phụ của việc sử dụng an thần ngắt quãng được ghi nhận. Phương pháp an thần và giảm đau tối ưu cho những bệnh nhân này chưa được biết đến. Tuy nhiên, giảm thiểu thuốc an thần đến mức đạt được mục tiêu an thần cụ thể và cố gắng đánh thức bệnh nhân hàng ngày dường như là những khía cạnh quan trọng của quản lý bệnh nhân trong quá trình thông khí cơ học. Điều quan trọng là phải có cửa sổ an thần hàng ngày tương ứng với thử nghiệm cai thở máy đảm bảo đánh giá chính xác khả năng tự thở của bệnh nhân. Những tiến bộ trong sử dụng an thần có liên quan đến cải thiện kết quả bao gồm làm giảm thời gian điều trị tại ICU, thời gian nằm viện, thời gian thở máy và chi phí điều trị.

8. Tiêu chí nào là quan trọng khi xem xét loại bỏ một đường thở nhân tạo?

Việc hoàn thành SBT thành công không nhất thiết cho thấy rằng bệnh nhân đã sẵn sàng để rút ống nội khí quản. Đặt lại nội khí quản để điều trị suy hô hấp xảy ra ở khoảng 10% đến 15% bệnh nhân. Tỷ lệ này cao hơn ở những người đã đặt ống nội khí quản lâu hơn 48 giờ, người lớn tuổi hoặc người bệnh nặng hơn, thiếu máu hoặc suy tim. Thật không may, đặt lại nội khí quản có liên quan đến tỷ lệ tử vong tăng lên đáng kể so với những bệnh nhân không yêu cầu đặt lại nội khí quản, ngay cả khi kiểm soát được mức độ bệnh của những bệnh nhân này. Người bệnh phải có khả năng bảo vệ đường thở của họ, phải thể hiện nỗ lực ho tốt và không được tiết nhiều đờm dãi. Bệnh nhân phải đáp ứng và có thể làm theo các hiệu lệnh của bác sĩ. Cần tính đến khó khăn khi đặt lại đường thở của bệnh nhân. Có thể thực hiện nghiệm pháp rò rỉ cuff nếu có lo ngại về tắc nghẽn đường thở trên sau rút ống nội khí quản. Mặc dù sự hiện diện của rò rỉ là yên tâm, nhưng không có rò rỉ không nhất thiết dự đoán phù nề thanh quản sau khi rút nội khí quản. Dưới đây là ghi chú hữu ích để đánh giá rút nội khí quản.

CAALMS:

• CNS: Ý thức của bệnh nhân rõ ràng không? Bệnh nhân có thể làm theo hiệu lệnh không?
• Airway (Đường thở): Bệnh nhân có duy trì đường thở thông thoáng được không? Bệnh nhân có đặt nội khí quản khó không? Bệnh nhân có nguy cơ bị phù thanh quản không? Có bị rò rỉ cuff không?
• Abdomen (Bụng): Độ đàn hồi thành bụng có bình thường không? Có tăng áp dạ dày không? Có ống thông nuôi ăn không?
• Lung (Phổi): Quá trình oxy hóa có tốt hơn không? Đã giải quyết được nguyên nhân gây suy hô hấp chưa?
• Meds (Thuốc): Bệnh nhân có đang dùng bất kỳ loại thuốc nào có thể ức chế quá trình hô hấp không? (thuốc phiện, thuốc benzodiazepine, v.v.)
• Secretions (Dịch tiết): Bệnh nhân có ho yếu, giảm khả năng khạc đàm dãi không?

9. Việc sử dụng thông khí nhân tạo không xâm nhập (NIV) cho bệnh nhân suy hô hấp sau rút nội khí quản?

Việc sử dụng ban đầu của NIV — máy thở tiếp xúc với bệnh nhân qua mặt nạ che kín mặt hoặc mũi chứ không phải là một ống nội khí quản — đã cho thấy sự cải thiện kết quả ở một nhóm nhỏ bệnh nhân suy hô hấp cấp tính, đặc biệt là bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) và phù phổi cấp do tim. Một tổng quan của Cochrane cho thấy ở những bệnh nhân COPD mà rút nội khí quản thất bại, NIV có thể là một lựa chọn hợp lý. Ở nhóm bệnh nhân này, NIV có tác động tích cực làm giảm tỷ lệ tử vong và viêm phổi liên quan đến thở máy, thời gian nẳm tại ICU và bệnh viện, và tổng thời gian thở máy. NIV cũng có thể hữu ích như một biện pháp dự phòng ở những bệnh nhân có rủi ro đặt lại nội khí quản cao. Lợi ích đầy đủ của NIV sau khi rút nội khí quản thất bại cần được làm sáng tỏ thêm.

10. Hỗ trợ thở máy kéo dài (PMV) là gì?

PMV được định nghĩa là yêu cầu hỗ trợ máy thở ít nhất 6 giờ / ngày trong 21 ngày. Những bệnh nhân này thường có chỉ định mở khí quản để được chăm sóc tối ưu. Người ta ước tính rằng khoảng 3% đến 7% bệnh nhân được hỗ trợ thở máy đáp ứng định nghĩa này. Tỷ lệ sống sót một năm trong số những bệnh nhân này dao động từ 23% đến 76%, với tuổi già và tình trạng chức năng kém trước đợt cấp của bệnh có tiên lượng xấu hơn. Ở những bệnh nhân dùng PMV, không áp dụng các tiêu chí được sử dụng trong các phác đồ cai thở máy được mô tả trước đây cho những bệnh nhân nặng. Nhiều bệnh nhân trong số này được quản lý trong các đơn vị chăm sóc cấp tính dài hạn (LTAC) bên ngoài ICU.

11. Có nên quản lý những bệnh nhân này bằng các chế độ thông khí khác nhau không?

Những bệnh nhân phụ thuộc vào máy thở sau 14 đến 21 ngày mặc dù tình trạng bệnh đã được cải thiện yêu cầu các chiến lược quản lý khác nhau. Phục hồi chức năng đa ngành tập trung vào hỗ trợ cai máy thở, dinh dưỡng, vật lý trị liệu và hỗ trợ tâm lý xã hội là tất cả các khía cạnh chăm sóc quan trọng. Dần dần giảm hỗ trợ thở máy có thể được sử dụng ở bệnh nhân PMV. Nhiều bác sĩ lâm sàng cai thở máy bệnh nhân đến khoảng 50% mức hỗ trợ tối đa của họ mà không sử dụng SBT. Khi ở mức 50%, SBT hàng ngày được bắt đầu. Hỗ trợ máy thở nên được rút ngắn dần trong ngày, kéo dài SBT hơn, cho phép nghỉ ngơi và ngủ trên các chế độ hỗ trợ đầy đủ vào ban đêm. Một khi bệnh nhân dung nạp SBT suốt cả ngày, ngừng thở máy về đêm có thể tiến hành tương đối nhanh. Các tỷ lệ ngừng thở máy thành công chỉ từ 50% đến 60%. Một thử nghiệm gần đây cho thấy mở khí quản, trong đó bệnh nhân được thở máy và được phép thở một cách tự nhiên, dẫn đến việc ngừng thở máy nhanh hơn so với cai máy hỗ trợ áp lực. Đối với những bệnh nhân mà việc ngừng thở máy vẫn còn khó nắm bắt, bác sĩ lâm sàng nên tiếp tục nỗ lực xác định và điều chỉnh các nguyên nhân sinh lý khiến bệnh nhân không thể tiếp tục tự thở (xem Bảng 10.1)

12. Tại sao các protocol lại quan trọng như vậy?

Các protocol hướng dẫn cai thở máy bằng máy thở cùng với giảm thiểu hoặc sử dụng thuốc an thần ngắt quãng có liên quan đến việc cải thiện kết quả của bệnh nhân và giảm chi phí chăm sóc. Các protocol này thường được kiểm soát bởi các điều dưỡng và / hoặc các nhà trị liệu hô hấp đã chứng minh bệnh nhân được giải phóng khỏi máy thở nhanh hơn. Một đánh giá gần đây của Cochrane cho thấy cai thở máy theo phác đồ ở người lớn bị bệnh nặng dẫn đến giảm thời gian thở máy ngắn hơn 25%, thời gian cai thở máy giảm 78% và thời gian nằm viện ICU giảm 10%.

13. Việc sử dụng liệu pháp oxy lưu lượng cao qua ống thông mũi (HFNC) có làm giảm tỷ lệ suy hô hấp sau rút nội khí quản không?

HFNC cung cấp oxy được làm ẩm với tốc độ dòng lên đến 60 L / phút và FiO2 lên đến 100%. Tốc độ dòng có thể làm giảm khoảng chết và có thể làm giảm công thở của bệnh nhân cũng như việc làm ẩm có thể giúp bài tiết dịch tiết dễ dàng hơn. Một nghiên cứu đa trung tâm gần đây ở Tây Ban Nha đã chọn ngẫu nhiên các bệnh nhân HFNC so với liệu pháp oxy thông thường về tỷ lệ đặt lại nội khí quản. Với việc sử dụng HFNC, tỷ lệ đặt lại ống nội khí quản trong vòng 72 giờ kể từ khi rút nội khí quản thấp hơn (4,9% so với 12%) so với nhóm thở oxy thông thường. Đối với những bệnh nhân cần đặt lại nội khí quản, HFNC không ảnh hưởng đáng kể đến thời gian đặt nội khí quản.

Tóm tắt những điểm chính trong cai thở máy và rút ống nội khí quản

1. Đánh giá hàng ngày một cách có hệ thống về khả năng cai thở máy của bệnh nhân rất quan trọng trong việc ngừng hỗ trợ máy thở kịp thời và giảm các biến chứng liên quan đến đường thở nhân tạo và thở máy.
2. Một protocol cai thở máy để đánh giá hàng ngày rất cần thiết cho bác sĩ và điều dưỡng để có thể an toàn làm giảm thời gian thở máy cho bệnh nhân.
3. Thuốc an thần và giảm đau nên được giảm thiểu hoặc ngắt quãng hàng ngày.
4. Trước khi rút ống nội khí quản, bệnh nhân phải có khả năng bảo vệ đường thở của mình, tuân thủ các hiệu lệnh, thể hiện nỗ lực ho tốt và không tiết nhiều đờm dãi. (CAALM)
5. Cải thiện các tình trang lâm sàng làm giảm khả năng tự thở, như rối loạn chức năng thất trái, mỏi cơ và bất thường chuyển hóa nên là một phần của đánh giá bệnh nhân hàng ngày.

Bài dịch từ: Polly. P, et al (2019). "Weaning from mechanical ventilation, and extubation", Critical Care Secrets, sixth edition, Elsevier, 65-70.