Bs Bùi Văn Bình - Khoa Nội TM

Các biến chứng về tim của phẫu thuật ngoài tim là nguyên nhân chính của bệnh và tử vong do phẫu thuật. Biến chứng tim quan trọng nhất do phẫu thuật là nhồi máu cơ tim, suy tim sung huyết, và tử vong do tim. Bệnh nhân nhiều tuổi, có bệnh mạch vành trước đó và suy tim sung huyết là những yếu tố nguy cơ chính dẫn đến những biến chứng này.

1.  Nguyên nhân của các biến cố tim mạch trong giai đoạn phẩu thuật

- Các yếu tố góp phần làm độ bão hoà oxy máu giảm:

• Những biến đổi về sinh lý và chuyển hoá xảy ra sau phẫu thuật làm ảnh hưởng đến sự cân bằng giữa cung và cầu oxy cơ tim.
• Sự gia tăng hoạt động thần kinh giao cảm khi bệnh nhân đau, mệt, xuất huyết, giảm oxy máu và nhiễm trùng .
• Các rối loạn trong quá trình điều chỉnh thể tích dịch nội mạch và mô kẽ do quá tải thể tích. Rối loạn này là do quá trình điều hòa thể tích, cân bằng muối nước bị thay đổi và do thay đổi tính thấm mao mạch.
• Tình trạng viêm phổi và vi xơ hoá phổi gây bất tương hợp thông khí-tưới máu kèm thêm việc sử dụng thuốc an thần, giảm đau gây suy hô hấp và bệnh nhân không tự thở được.

- Do tăng fibrinogen và các yếu tố hoạt hoá từ mô bị phá hủy làm tăng tiểu cầu và tăng đông dẫn đến nguy cơ rất dễ bị huyết khối. Cũng trong thời điểm này, tình trạng tăng nhịp tim, tăng huyết áp và tăng co bóp cơ tim kết hợp với tăng lưu lượng máu (do đó tăng sức căng thành) làm tăng nhu cầu oxy cơ tim, trong khi đó cung cấp oxy cho cơ tim bị giảm do khuynh hướng dễ bị huyết khối, thiếu máu và giảm độ bão hoà oxy máu động mạch. Ở bệnh nhân có bệnh nền là bệnh động mạch vành, tình trạng này có thể gây ra thiếu maú cơ tim (TMCT) cấp và nhồi máu cơ tim (NMCT).

- Mặt khác, trong giai đoạn này đã ngưng các thuốc hạ áp, thuốc giãn mạch và thuốc làm giảm đau ngực nên mất cân bằng cung cầu càng nặng hơn.

2. Đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch trước phẫu thuật

Trước một bệnh nhân cần phẫu thuật,  các yếu tố nguy cơ tim mạch sau cần được đánh giá :

• Phát hiện  bệnh nhân có vấn đề về tim mạch
• Đánh giá nguy cơ phẫu thuật

      => nhiệm vụ của bác sĩ gây mê-phẫu thuật, và hội chẩn cùng bác sĩ tim mạch.

• Xác định bệnh nhân có tình trạng bệnh tim mạch hay không ?
• Lượng giá nguy cơ biến chứng tim mạch quanh phẫu thuật.
• Đề xuất biện pháp làm giảm tối đa các biến chứng đó

       => nhiệm vụ của bác sĩ tim mạch.

2.1. Các bước đánh giá nguy cơ tim mạch trước phẩu thuật

 

 Hình 1: Các bước đánh giá nguy cơ trước phẫu thuật

• Các trường hợp phải mổ cấp cứu, cần thực hiện phẫu thuật ngay và chấp nhận nguy cơ tim mạch. Lúc này, xử trí các tình huống tim mạch theo các hướng dẫn hiện hành và giải thích rõ cho bệnh nhân và thân nhân.
• Nếu không phải phẫu thuật cấp cứu, cần đánh giá xem có tình trạng bệnh lý tim mạch cấp tính hay có yếu tố lâm sàng nặng không ? Nếu có, phải điều trị và điều chỉnh tình trạng này trước khi thực hiện phẩu thuật. Nếu tình trạng bệnh nhân ổn, cần đánh giá nguy cơ phẫu thuật. Nếu nguy cơ phẫu thuật thấp, thực hiện mổ ngay. Nếu phẫu thuật không phải nguy cơ thấp, thực hiện phân tầng tiếp theo như hình 1 để quyết định xem bệnh nhân có cần đánh giá trắc nghiệm gắng sức (TNGS) hay không.

Bảng 1. Các tình trạng tim mạch cấp tính

 

Bảng 2 :  Phân tầng nguy cơ tim mạch trước các phẩu thuật ngoài tim

 

Bảng 3: Các yếu tố nguy cơ lâm sàng dự đoán tử vong tim mạch quanh phẩu thuật

 

Bảng 4. Chỉ định trắc nghiệm gắng sức trước phẫu thuật 

 

3. Các biện pháp làm giảm nguy cơ trước phẫu thuật :

3.1. Tái thông mạch vành trước phẫu thuật:

Chiến lược tái tưới máu mạch vành trước phẫu thuật  ngoài tim là để làm giảm các biến chứng tim mạch ở giai đoạn quanh phẫu thuật. Chiến lược này dựa vào các dữ liệu liên quan đến tử vong quanh phẫu thuật với tình trạng bệnh nền là bệnh mạch vành, đặc biệt là những bệnh nhân được phẫu thuật phình ĐMC bụng.

Bảng 5: Chỉ định tái tưới máu trước phẫu thuật:

Tái tưới máu trước phẩu thuật có thể bằng can thiệp mạch vành qua da (PCI) hoặc phẫu thuật CABG, tùy theo chỉ định.

Trong trường hợp CABG, thời gian phẫu thuật nên dời lại ít nhất 30 ngày.

Đối với bệnh nhân can thiệp mạch vành, tùy theo chiến lược can thiệp và loại stent để chọn thời điểm phẫu thuật cho thích hợp.

 

Ở bệnh nhân có kế hoạch đòi hỏi phải can thiệp và sau đó phải phẫu thuật tiếp theo, cần tính đến nguy cơ chảy máu của phẫu thuật. Nếu nguy cơ chảy máu phẫu thuật thấp, tiến hành can thiệp và tiếp tục hai thuốc kháng tiểu cầu. Nếu nguy cơ chảy máu cao, cần tính toán thời gian phẫu thuật có thể dời để chọn phương pháp can thiệp và stent phù hợp .

 

Trong trường hợp phải phẫu thuật mà chưa đủ thời gian cho phép ngưng kháng tiểu cầu, có 3 chiến lược xử trí là :

(1) Tiếp tục hai thuốc kháng tiểu cầu trong và sau thủ thuật :

• Bệnh nhân trải qua phẫu thuật sớm sau đặt stent (nguy cơ huyết khối cao).

• Những thủ thuật có thể cầm máu tại chỗ như nhổ răng, phẫu thuật da, thuỷ tinh thể...

• Lưu ý :

o Cần tham khảo các phẫu thuật viên để lượng giá nguy cơ chảy máu của phẫu thuật, qua đó cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ của việc dùng thuốc.

o Không áp dụng cho phẫu thuật nếu chảy máu dẫn đến hậu quả nghiêm trọng (phẫu thuật thần kinh, mắt, cắt tiền liệt tuyến qua nội soi ...)

(2) Ngừng thuốc clopidogrel và chuyển dùng thuốc kháng tiểu cầu tác dụng ngắn hay thuốc chống đông :

• Thuốc thường dùng là ức chế glycoprotein IIb/IIIa (dùng vào ngày thứ 3 trước phẫu thuật và ngưng 8h trước phẫu thuật ) hay antihrombin (bivalirudin, chúng ta chưa có).

• Dùng lại clopidogrel càng sớm càng tốt sau phẫu thuật (ít nhất 24h khi nguy cơ chảy máu do phẫu thuật hết).

• Thường dùng khi phải phẫu thuật sớm (các phẫu thuật có nguy cơ chảy máu cao) sau đặt stent và cần phải ngưng clopidogrel.

(3) Ngừng clopidogrel và dùng lại sau phẫu thuật

• Dùng khi stent đã nội mạc hóa đầy đủ và nguy cơ huyết khối rất thấp.

• Phẫu thuật thần kinh cũng nên theo chiến lược này vì nguy cơ chảy máu phẫu thuật cao.

• Khi dùng lại thuốc (khi hết nguy cơ chảy máu), nên dùng liều nạp 600 mg clopidogrel.

Bảng 6: Tóm tắt chiến lược điều trị kháng tiểu cầu theo nguy cơ

 

3.2. Thuốc chẹn beta:

Nhiều nghiên cứu cho thấy thuốc chẹn beta quanh phẫu thuật cải thiện được dự hậu cho bệnh nhân bệnh mạch vành, làm giảm nguy cơ loạn nhịp trầm trọng, giảm tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim, và giảm suy tim.

Bảng 7: Tóm tắt chỉ định dùng chẹn beta quanh PT

 

Bảng 8 : Tóm tắt chiến lược dùng chẹn beta quanh phẫu thuật

 

3.3. Suy tim sung huyết

Điều trị tốt suy tim sung huyết trước PT giúp cải thiện dự hậu. Nên sử dụng các thuốc như thuốc chẹn beta, thuốc dãn mạch (thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc đối kháng thụ thể angiotensin nếu bệnh nhân không dung nạp thuốc ức chế men chuyển, tuy nhiên, cần ngưng 24h trước khi mổ). Hydralazine phối hợp nitrat (ở bệnh nhân chống chỉ định thuốc ức chế thụ thể angiotensin hoặc không dung nạp được) và lợi tiểu (đặc biệt là spirolactone ở bệnh nhân rối loạn nặng chức năng thất trái). Khi dùng các thuốc này nên cẩn thận, chú ý tránh tăng hoặc giảm kali máu và tránh quá tải và giảm thể tích. Những bệnh nhân có tình trạng huyết động dễ bị thay đổi (như rối loạn chức năng thất trái nặng, bệnh cơ tim phì đại nặng, hẹp 2 lá hoặc hẹp chủ nặng) khi cần PT khẩn cấp có thể dùng các biện pháp xâm nhập để theo dõi huyết động trước giai đoạn PT.

Sử dụng kết hợp lợi tiểu và thuốc giảm hậu tải một cách cẩn thận ở những bệnh nhân bệnh cơ tim dãn có tăng áp lực mao mạch phổi bít có thể đưa áp lực đổ đầy thất trái trở về bình thường hoặc gần như bình thường mà vẫn duy trì được cung lượng tim. Mặc dù điều trị này chưa được xem là chính thống trong chiến lược điều trị trước PT, nhưng dường như người ta thấy rằng những bệnh nhân như thế này ít bị suy tim do quá tải thể tích sau PT.

3.4. Bệnh van tim:

Ngoại trừ hẹp van ĐMC nặng, các bệnh van tim khi được điều trị nội thường sẽ không có triệu chứng hoặc còn bù trừ. Các bệnh nhân này thường không có nguy cơ khi PT lớn ngoài tim. Các bệnh nhân hở 2 lá hoặc hở chủ nặng, hẹp 2 lá từ nhẹ đến vừa thường được theo dõi sát trong suốt cuộc PT bằng catheter Swan-Gans và điều trị thuốc thích hợp.

Những trường hợp hẹp van 2 lá nặng có thể nong van 2 lá bằng bóng qua da (thay vì PT thay van) trước khi cần PT ngoài tim khẩn cấp. Nếu nong van 2 lá bằng bóng chúng ta có thể tránh được giai đoạn hồi phục kéo dài sau thay van và tránh được tình trạng tiến thoái lưỡng nan khi dùng thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van 2 lá. Ở bệnh nhân hẹp 2 lá, chủ yếu nên tránh nhịp nhanh mà hậu quả của nó là làm ngắn lại thời gian đổ đầy tâm trương.

Bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng có triệu chứng sẽ tăng nguy cơ khi PT ngoài tim, do đó, lý tưởng là nên PT thay van trước khi làm PT ngoài tim không khẩn cấp. Thủ thuật sửa van động mạch chủ trước đây thường được xem là thủ thuật không xâm nhập có nguy cơ thấp so với PT thay van. Ngày nay, càng ngày người ta càng chứng minh phương pháp này có kết quả lâu dài không tốt và gây hở van động mạch chủ nặng, đặc biệt trên bệnh nhân lớn tuổi có van bị vôi hoá. Trường hợp bệnh nhân lớn tuổi cần PT ngoài tim khẩn cấp hay cấp cứu và không thuận lợi cho thay van động mạch chủ trước PT, thủ thuật sửa van động mạch chủ có thể có lợi vì tạm thời làm giảm độ chênh áp qua van.

Có rất ít thông tin về PT ngoài tim cho bệnh nhân hẹp van ĐMC đáng kể không có triệu chứng. Các dữ liệu từ nhiều trung tâm càng củng cố cho quan điểm thực hành lâm sàng là không nên thay van cho những bệnh nhân không có triệu chứng và chức năng thất trái còn bình thường cho dù có hẹp chủ nặng hay không (đo được bằng chênh áp qua van). Mặc dù có rất ít dữ liệu nói về nguy cơ các PT lớn ở những bệnh nhân này, tuy nhiên, các thông tin hiện có cho thấy theo dõi chăm sóc cẩn thận quanh PT giúp PT an toàn hơn. Những bệnh nhân bệnh van tim không triệu chứng và bệnh nhân không có sự tương hợp giữa mức gắng sức và độ nặng của sang thương van có thể xem xét dùng trắc nghiệm gắng sức để phân tầng nguy cơ.

3.5. Tăng huyết áp:

Các dữ liệu cho thấy điều trị tốt suy tim sung huyết trước PT sẽ cải thiện được dự hậu, trong khi đó, điều trị tích cực tăng huyết áp giai đoạn 1, 2 trước PT (HA tâm thu < 180 mm Hg) có thể không cải thiện được dự hậu cho bệnh nhân. Tần suất xuất hiện cơn tăng huyết áp sau PT không tương quan với mức độ HA đạt được trước PT. Hầu hết các BS gây mê thường làm giảm huyết áp trong quá trình dẫn mê và cho nhiều thuốc hạ áp trong quá trình quanh PT, hay trì hoãn PT chờ HA về ở mức trung bình trước PT. Điều này thật ra không thật sự cần thiết. Tuy nhiên, vì phần lớn bệnh nhân không được điều trị huyết áp đầy đủ và bệnh nhân được điều trị thật sự đầy đủ trên thực tế chiếm tỉ lệ rất thấp cho nên thầy thuốc nên thực hiện các biện pháp trước PT như sau:

a. Tầm soát nguyên nhân và hậu quả của tăng huyết áp.

b. Bắt đầu điều trị tình trạng tăng huyết áp một cách thích hợp trong giai đoạn quanh PT mà không trì hoãn cuộc PT.

Hầu hết các thuốc hạ áp nên duy trì cho đến ngày trước PT và dùng lại sau PT ngay khi có thể. Có thể dùng thuốc bằng đường tĩnh mạch (hay dưới da) cho những bệnh nhân không thể uống thuốc trong thời gian dài.

 

3.6. Rối loạn nhịp và bệnh cuả hệ thống dẫn truyền (4, 7, 8)

a. Rung nhĩ:

Mặc dù có vài dữ liệu cho thấy hiệu quả cuả digital trên bệnh nhân PT tim nhưng chưa có bằng chứng nào cho thấy tác dụng của nó trong phòng ngừa rung nhĩ hoặc các rối loạn nhịp trên thất khác ở bệnh nhân sau PT tổng quát hoặc PT mạch máu. Digitalis hoặc chẹn beta hoặc chẹn canxi đường tĩnh mạch có thể dễ dàng nhanh chóng kiểm soát tình trạng đáp ứng thất nhanh trong và sau PT ở bệnh nhân bị rung nhĩ. Do đó, không có chỉ định uống digitalis trước mổ. BN có rung nhĩ trước mổ cần kiểm soát đáp ứng thất theo chỉ dẫn hiện hành.

b. Loạn nhịp thất

Mặc dù ngoại tâm thu thất và nhịp nhanh thất không bền bỉ thường xuyên xuất hiện trên bệnh nhân có bệnh tim nền, tuy nhiên, dấu hiệu ngoại tâm thu thất trước mổ không giúp dự đoán được các biến chứng tim mạch sau mổ. Những bệnh nhân có ngoại tâm thu đơn độc và không có bằng chứng cuả NMCT có lẽ không cần phải điều trị đặc hiệu trong giai đoạn quanh PT. Nhịp nhanh thất có triệu chứng và kéo dài nên điều trị bằng amiodaron, chẹn beta hoặc lidocain.

c. Rối loạn dẫn truyền

Những bệnh nhân có bệnh hệ thống dẫn truyền không có triệu chứng, chỉ biểu hiện qua ECG và không đủ tiêu chuẩn cho cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn cũng không có chỉ định đặt máy tạo nhịp tạm thời bằng đường tĩnh mạch trong quá trình PT. Những trường hợp bị block 2 bó (block nhánh phải và trục trái) và cả khi đoạn PR kéo dài (dấu hiệu cuả block 3 bó) thì tỷ lệ nguy cơ bị block hoàn toàn trong quá trình PT vẫn thấp hơn 1%.

Trước PT trên những bệnh nhân có nhịp chậm nặng, nên đánh giá khả năng tăng nhịp tim một cách thích hợp (đánh giá khả năng dẫn truyền). Có thể đánh giá bằng cách cho bệnh nhân gắng sức. Khi bệnh nhân gắng sức mà nhịp tim không tăng và huyết áp bị tụt hay xuất hiện triệu chứng giảm cung lượng tim thì nên xem xét đặt máy tạo nhịp. Quyết định cấy máy tạo nhịp tùy thuộc vào loại PT, vào khả năng có rối loạn cân bằng nước- điện giải và các phản xạ dãn mạch, sốt, hoặc các tình trạng khác làm tăng nhu cầu của tim. Trước khi cấy máy tạo nhịp người ta khuyên nên đánh giá lại chỉ định cấy máy và loại trừ nguyên nhân do thuốc gây chậm nhịp.

Những bệnh nhân cần đặt catheter để theo dõi áp lực động mạch phổi trong quá trình quanh PT sẽ có nguy cơ bị block nhánh phải thoáng qua trong khi đặt catheter Swan - ganz. Điều này chỉ xảy ra ở 5% trường hợp và chỉ xảy ra trên bệnh nhân đã có block nhánh trái nên dễ có nguy cơ bị block hoàn toàn. Do đó, máy tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch (và một chuyên gia làm kỹ thuật này) nên chuẩn bị sẵn sàng trong suốt quá trình PT có đặt catheter động mạch phổi trên bệnh nhân bị block nhánh trái. Trong trường hợp này, máy tạo nhịp tạm thời qua da cũng có thể chấp nhận được.

Bệnh nhân được cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn không cần có điều trị gì đặc biệt trong quá trình quanh PT ngoại trừ phải cẩn thận khi dùng dụng cụ khử rung. Khử rung kéo dài có thể ức chế máy tạo nhịp, và xung động điện của máy khử rung có thể che lấp tình trạng mất nhịp dẫn của máy tạo nhịp trên ECG. Do đó, ở bệnh nhân phụ thuộc máy tạo nhịp khi khử rung nên thực hiện trong thời gian ngắn, và phải theo dõi sát mạch quay hoặc phải theo dõi mạch bằng huyết động ngoài việc theo dõi sát ECG.

3.8. Thuốc kháng đông sử dụng lâu dài

Thuốc kháng đông được ngưng vào lúc nào và ngưng như thế nào ở giai đoạn quanh phẫu thuật tùy thuộc vào bản chất của thủ thuật và mức độ nguy hiểm của biến chứng chảy máu nặng trong và sau phẫu thuật. Những bệnh nhân sắp trải qua các thủ thuật dù cho chảy máu ít cũng gây nguy hiểm (như PT mắt hay thần kinh) thì các thuốc kháng đông phải ngưng đủ thời gian trước khi làm thủ thuật không cấp cứu. Thuốc phải ngưng đủ để thời gian đông máu trở về bình thường (7-10 ngày với aspirine, 5 ngày hoặc hơn đối với wafarin, sintrom). Những bệnh nhân mang van nhân tạo có nguy cơ bị huyết khối cao (van 2 lá cơ học) hoặc có tiền sử thuyên tắc tái phát hay tiền sử thuyên tắc đe doạ tính mạng chỉ nên ngưng wafarin 3 ngày trước phẫu thuật và cho heparin trong thời gian này cho đến 6 giờ trước PT. Những bệnh nhân có chỉ định dùng wafarin không quá chặt chẽ như phòng ngừa đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ mạn hoặc trên bệnh nhân bệnh cơ tim dãn thì có thể ngưng wafarin (không cần bổ sung heparin) 2-3 ngày trước phẫu thuật và bắt đầu sử dụng lại khi hết nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật. Tóm tắt các thủ thuật không cần ngưng thuốc kháng đông, các chỉ định phải dùng cầu nối kháng đông ở BN van nhân tạo và rung nhĩ - thuyên tắc tĩnh mạch, các chế độ cầu nối lần lượt nêu ở bảng 10, bảng 11A - B và bảng 12. Hình 6 chỉ dẫn chiến lược điều trị kháng đông trước PT.

Bảng 10: Xếp loại phẫu thuật/thủ thuật theo nguy cơ chảy máu

Bảng 11A: Cầu kháng đông ở bệnh nhân van tim nhân tạo

 

Bảng 11B: Cầu kháng đông ở bệnh nhân rung nhĩ và huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch

Bảng 12 : Các chế độ cầu nối kháng đông

 

 

Hình 6 : chỉ định kháng đông trước PT

3.9. Các thuốc tim mạch khác:

Những bệnh nhân trước đó có dùng digoxin, thuốc chống loạn nhịp IA hoặc theophyline thì rất dễ bị ngộ độc thuốc trong quá trình quanh phẫu thuật, nhất là các cuộc phẫu thuật phức tạp kéo dài hay không ổn định. Bệnh nhân dễ bị ngộ độc là do có sự thay đổi về chuyển hoá, chức năng gan và chức năng thận trong quá trình quanh phẫu thuật. Do đó, cần theo dõi sát cẩn thận nồng độ của các chất này trong máu. PH máu dao động và nồng độ điện giải trong máu có thể khởi phát loạn nhịp tim do ngộ độc digoxin.

4. Các biện pháp làm giảm nguy cơ trong và sau phẫu thuật

4.1. Duy trì nhiệt độ cơ thể:

Hạ thân nhiệt thường gặp trong quá trình quanh phẫu thuật nếu không ủ ấm tích cực cho BN. Trong bảng phân tích hồi cứu của một thử nghiệm ngẫu nhiên tiến cứu so sánh các loại kỹ thuật vô cảm khác nhau trong phẫu thuật tái tưới máu qua đường tĩnh mạch bẹn cho thấy rằng hạ thân nhiệt dễ làm tăng nguy cơ thiếu máu cơ tim so với BN có thân nhiệt trung bình cao hơn 35,50C trong thời gian nằm ở đơn vị gây mê hồi sức. Trong thực hành lâm sàng có nhiều biện pháp làm bình ổn nhiệt, biện pháp làm ấm không khí được nghiên cứu rộng rãi nhất.

4.2. Chọn phương pháp vô cảm :

Mặc dù chọn phương pháp vô cảm là trách nhiệm của Bs gây mê, nhưng thầy thuốc tim mạch luôn đặt vấn đề phương pháp gây mê hay gây tê tại chỗ (ví dụ tê tại chỗ hay tê ngoài màng cứng)  thì phương pháp nào sẽ an toàn cho BN có bệnh tim nền. Tê tại chỗ tránh được tình trạng dãn mạch, tránh được tình trạng giảm chức năng cơ tim gây tụt huyềt áp do phương pháp này có tác dụng chẹn hoạt động giao cảm. BN tê tại chỗ vẫn tỉnh táo trong khi phẫu thuật, do đó, trong cuộc phẫu thuật lớn BN bị căng thẳng mệt mõi nhiều hơn so với BN được gây mê. Tuy nhiên, gây mê với sự theo dõi sát dường như là chọn lựa tốt cho BN có thiếu máu cơ tim. Có nhiều giả thuyết cho rằng phương pháp gây tê có ưu thế hơn gây mê hoặc ngược lại. Tuy nhiên, từ 5 thử nghiệm hiện có cho thấy không có ưu thế rõ ràng nào giữa gây mê và gây tê trên BN có nguy cơ cao. Desflurane tránh dùng ở Bn mạch vành vì người ta cho rằng nó là nguyên nhân gây thiếu máu trên BN trải qua phẫu thuật bắc cầu mạch vành. Vấn đề quan trọng là phải cho BN thuốc giảm đau đủ để làm giảm các hoạt động giao cảm trong giai đoạn sau phẫu thuật (giai đoạn mà hầu hết các  biến chứng lớn hay xảy ra ).

4.3. Theo dõi giai đoạn trong và sau phẫu thuật:

a. Theo dõi ECG liên tục :

ECG là phương thức chuẩn để theo dõi cho những BN trải qua cuộc phẫu thuật lớn hoặc bất kỳ loại phẫu thuật nào cần phải gây mê. Mục đích gây mê là phát hiện loạn nhịp và phát hiện sớm tình trạng thiếu máu cơ tim (ST chênh xuống hoặc chênh lên ). Phân tích kết quả bằng điện toán ưu thế hơn so với quan sát bằng mắt thường của thầy thuốc. Các máy trên thị trường chỉ ghi DII và V5 và chỉ phát hiện 80% tình trạng thiếu máu cơ tim quanh phẫu thuật so với ECG 12 chuyển đạo. Do vậy, nên sử dụng monitor ECG 12 chuyển đạo hơn là dùng 2 hoặc 5 chuyển đạo. Thay đổi ST trên BN nguy cơ thấp có độ đặc hiệu kém, tuy nhiên, ở BN có nguy cơ cao phát hiện thiếu máu cơ tim yên lặng trên ECG có độ đặc hiệu lên đến 74%. Dấu hiệu ST chênh xuống sau phẫu thuật có tiên lượng xấu hơn, tuy nhiên, theo dõi liên tục cho thấy thay đổi  ST ít ảnh hưởng đến tình trạng bệnh tật hay tử vong ngắn hạn.

b. Theo dõi huyết động :

Những Bn trải qua phẫu thuật lớn và tiên lượng sẽ có rối loạn về thể tích, huyết áp, sức kháng mạch hệ thống, sức kháng mạch phổi được khuyến cáo phải theo dõi liên tục áp lực trong buồng tim bằng ống thông động mạch phổi. Nhóm này bao gồm những BN hẹp van 2 lá vừa đến nặng, phì đại thất trái nặng hoặc tắc nghẽn đường ra thất trái (ví dụ hẹp van động mạch chủ ) và BN có rối loạn chức năng thất trái nặng. Ở BN có hẹp 2 lá vừa đến nặng, áp lực nhĩ trái phải được duy trì trong một giới hạn khá hẹp để bảo đảm đủ cung lượng tim và tránh phù phổi. BN phì đại thất trái nặng hoặc tắc nghẽn đường ra thất trái có thể rất nhạy cản với sự thay đổi thể tích. Ở BN có rối loạn chức năng thất trái rất nặng, đặc biệt khi có hở van 2 lá nặng, chỉ một quá tải thể tích nhỏ cũng gây phù phổi. Một điều nghịch lý là qua các nghiên cứu tiến cứu khám phá rằng, có sự gia tăng tỉ lệ suy tim ở những BN được theo dõi bằng ống thông động mạch phổi để kiểm soát lượng dịch trong giai đoạn quanh PT. Mặt khác, việc phát hiện tình trạng thiếu máu cơ tim quanh PT bằng dấu hiệu tăng áp lực động mạch phổi bít có độ nhạy cảm và độ đặc hiệu rất kém. Điều nghịch lý trên có thể  do các thầy thuốc không được huấn luyện kỹ nên dựa vào các dữ liệu không chính xác rồi bù dịch và điện giải quá mức, do đó, gieo rắc mối nghi ngờ về quan điểm bù dịch theo huyết động xâm nhập. Do đó, các thầy thuốc cần được huấn luyện một cách kỹ lưỡng cách diễn giải mối tương quan giữa áp lực, thể tích và chức năng thất trái. Mặt khác, thầy thuốc cần phải xem việc theo dõi huyết động xâm nhập là cần thiết nhưng không hoàn toàn thay thế cho việc đánh giá cẩn thận trên lâm sàng.

4.4. Giảm yếu tố nguy cơ giai đoạn trong và sau PT

Hầu hết các biến chứng tim mạch liên quan với phẫu thuật ngoài tim thường xảy ra 3 - 5 ngày đầu  sau phẫu thuật mà không xảy ra trong quá trình phẫu thuật. Các thầy thuốc nên theo dõi sát bệnh nhân nguy cơ cao trong suốt giai đoạn này ngay cả khi không có các biến cố nguy hiểm xảy ra trong quá trình phẫu thuật. Vấn đề quan trọng cần phải nhớ là nhiều tình trạng đặc thù thường gặp sau phẫu thuật làm gia tăng đáng kể nhu cầu oxy cơ tim (nhịp nhanh, đau, sốt, tăng trương lực giao cảm, quá tải thể tích) trong khi đó tình trạng cung cấp oxy có thể bị hạn chế do thiếu máu, giảm oxy, khuynh hướng tăng tạo huyết khối thứ phát sau tình trạng tăng đông. 

Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ như tăng và hạ HA, tăng đường huyết và loạn nhịp sau PT. Bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc tăng huyết áp nặng được điều trị trước mổ với chẹn beta nhưng không thể uống thuốc trở lại trong vòng 24 giờ sau mổ thì nên chuyển sang truyền tĩnh mạch với các thuốc chẹn beta tác dụng ngắn khác. Trường hợp bệnh nhân có tăng huyết áp đã lâu và bị tăng huyết áp trầm trọng sau mổ nên dùng thuốc dãn mạch tác dụng ngắn như Nitroprusside và nhanh chóng sử dụng lại các thuốc hạ áp đã dùng trước PT (hình 7). Thuốc kháng đông cũng sẽ được dùng lại theo chỉ dẫn nêu ở hình 8.

Điều trị các biến chứng tim mạch (NMCT, suy tim mạn, đau thắt ngực, loạn nhịp) sau phẫu thuật lớn có khác một chút so với điều trị thông thường các tình trạng này. Nên tiếp tục theo dõi sát huyết động và sử dụng thích hợp thuốc giảm đau, oxy liệu pháp, chẹn beta, aspirin, chẹn kênh canxi, thuốc giảm hậu tải, nitrate để làm giảm tối đa công của tim, cung cấp tối đa oxy, tăng tối đa lưu lượng mạch vành và giảm sung huyết phổi. Những bệnh nhân đã biết không bị bệnh mạch vành hay không có dấu hiệu đau thắt ngực hoặc không có rối loạn chức năng cơ tim quanh phẫu thuật cũng không loại trừ bị NMCT quanh phẫu thuật. Ở bệnh nhân có hoặc nghi ngờ có bệnh mạch vành nên đo hàng loạt ECG theo dõi trong giai đoạn phẫu thuật và đo hàng ngày trong 2 ngày sau phẫu thuật. Đây là biện pháp vừa có hiệu quả kinh tế vừa để phát hiện NMCT yên lặng, đồng thời nên đo các dấu ấn sinh học về men tim. Sự gia tăng troponin I hay T sau phẫu thuật (xét nghiệm vào các ngày thứ nhất, thứ tư sau phẫu thuật hoặc trước khi xuất viện) có giá trị đặc hiệu cao hơn so với xét nghiệm CKMB tim trong chẩn đoán NMCT, và nó cũng có giá trị cao hơn cho tiên lượng các biến cố tim mạch sau này. NMCT quanh PT phải được phân tầng nguy cơ theo quy định nhưng muộn hơn (4 - 6 tuần sau NMCT) và đánh giá chức năng thất trái trước khi xuất viện (xem bài xử trí NMCT sau phẫu thuật ngoài tim mạch).

Hình 8 : Chỉ dẫn điều trị kháng đông sau PT chương trình

4. Kết luận:

Với tình hình bệnh tim mạch ngày càng tăng như hiện nay, các biến chứng tim mạch quanh PT ngoài tim mạch sẽ ngày càng tăng và các bác sĩ tim mạch, nội, hồi sức và ngoại khoa sẽ phải đối mặt với các biến chứng này ngày càng nhiều nên cần hiểu rõ về sinh lý bệnh, cách tiếp cận để giảm thiểu biến chứng.

Tài liệu tham khảo :

1. Devereaux.P.J et al: Characteristics and Short-Term Prognosis of Perioperative Myocardial infarction in Patients undergoing Noncardiac surgery. Ann Intern Med 2011; 154: 523-528.
2. Landesberg . G et al : Perioperative Myocardial infarction. Circulation 2009; 119: 2936-2944.
3. Nguyễn thanh Hiền: xử trí nhồi máu cơ tim quanh phẫu thuật không tim mạch. Chuyên đề Tim Mạch Học. T10/2011: 19-23.
4. Nguyễn thanh Hiền và CS: Đánh giá và điều trị bệnh nhân trước, trong và sau phẫu thuật không tim mạch. Trong : Thời sự chẩn đoán và điều trị bệnh tim mạch. Nhà xuất bản Y học 2005; tập 2: 774-795.
5. A desanya .A.O et al: Management of perioperative Myocardial Infarction in Noncardiac Surgical patients. Chest 2006; 130: 584-596.
6. Gregoratos.G: Current Guideline - Based Preoperative Evaluation Provides the best management of Patients undergoing Non Cardiac Surgery. Circulation 2008; 117 : 3134-3144.
7. Lee.A et al: ACC/HA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac surgery. Circulation 2007; 116:2418-2500.
8. ESC & ESA 2009: Guideline for the preoperative risk assessment and perioperative cardiac management  in non-cardiac sugery.
9. Crawford .MH: Perioperative evalusion and management of the cardiac patient. In Crawford.MH: Cardiology. 3th. 2010: 1863-1868.
10. Fleisher.LA et Beck man .J : Anesthesia and Noncardiac surgery in Patients with heart disease. In Bonow R O et al: Braunwald's heart disease. 9 th 2011: 1811-1828.
11. Brilakis.E.S et al: Perioperative management of patients with coronary stent. JACC 2007, 49: 2145-2150.
12. Wessly.R: Initial experience with institutional bridging protocol for Pts with recent coronary stent implantation requiring discontinuation of dual antiplatelet therapy resulting from urgent segery. Am J of Therapeutics. 2011;18: e 280-e 282.
13. The Cardiology Society of Australia and New Zealand: Guideline for the use of antiplatelet therapy in pts with coronary stenting undergoing non-cardiac sugery. 2009.
14. H.J Priebe: Perioperative myocardiac infarction-aetiology and prvention. Br J Anaesth 2005; 95: 3-19
15. Poldermans.D et al: Reduccing cardiac risk in non-cardiac surgery: evidence from the DECREASE studies. EHJ 2009. Supple A: A 9 - A 14.
16. Guideline from AHA 2007: Prevention Infective Endocarditis.
17. Que YA et  Moreillon.P: infective endocarditis. From Nature review Cardilogy.  Chương trình CME 4/12/2011.
18. Palaniswamy.C et Selvaraj.DR: Periprocedual Briding anticoagulation. Am J of Therapeutics 2011;18: e88-94.
19. O'Donnell.M và Kearon.C: Perioperative management of oral anticoagulation. Cardiol Clin 2008;26: 299-309.
20. Elliott. WJ: Difficult hypertension management issues- perioperative hypertension.  In Crawford.MH: Cardiology. 3th. 2010: 636-639.