Bs Huỳnh Minh Nhật - Khoa Nội tiêu hóa

Viêm đại tràng giả mạc hay còn gọi là viêm đại tràng do Clostridium difficile. Đây là một bệnh lý đại tràng đặc biệt, hầu như chỉ gắn liền với việc sử dụng kháng sinh và sự phá vỡ hệ vi khuẩn bình thường của đường ruột gây nên sự phát triển quá mức của vi khuẩn Clostridium difficile (C. difficile), vi khuẩn này tiết ra độc tố gây tiêu chảy và viêm đại tràng giả mạc (PMC). Trong trường hợp hiếm hoi, các sinh vật khác có thể tham gia gây bệnh.

Clostridium difficile là một vi khuẩn kỵ khí bắt buộc, gram dương, trực khuẩn có khả năng tạo thành bào tử và  bào tử được tìm thấy rộng rãi trong thiên nhiên, đặc biệt là trong môi trường bệnh viện và các cơ sở chăm sóc dài ngày, nơi mức độ sử dụng kháng sinh cao.

1. Nguyên nhân

Hầu như bất kỳ loại kháng sinh nào cũng có thể gây viêm đại tràng giả mạc ngay cả những loại kháng sinh dùng để điều trị bệnh lý này. Thuốc kháng sinh phổ biến nhất liên quan gồm:

• Clindamycin, ampicillin, and cephalosporins là những kháng sinh hàng đầu liên quan đến bệnh lý này. Cephalosporins thế hệ hai, ba đặc biệt như cefotaxime, ceftriaxone, cefuroxime, and ceftazidime rất hay gặp.
• Fluoroquinolones (ciprofloxacin, levofloxacin và moxifloxacin)
• Penicillin/β-lactamase-inhibitor kết hợp như ticarcillin/clavulanate và piperacillin/tazobactam

Các nguyên nhân khác

• Ngoài ra, ở những người bị bệnh ung thư, hóa trị đôi khi có thể phá hoại các vi khuẩn trong ruột và kích hoạt sự phát triển của viêm đại tràng giả mạc. Viêm đại tràng màng giả cũng có thể phát triển ở những người bị bệnh có ảnh hưởng đến đại tràng như viêm loét đại tràng, bệnh Crohn.

Yếu tố nguy cơ

• Uống thuốc kháng sinh.
• Ở trong bệnh viện hoặc nhà dưỡng lão.
• Lớn tuổi, đặc biệt là trên 65 năm.
• Có hệ thống miễn dịch suy yếu.
• Có một căn bệnh đại tràng, chẳng hạn như bệnh viêm ruột và ung thư đại trực tràng.
• Trải qua phẫu thuật đường ruột.
• Hóa trị liệu điều trị ung thư.

2. Biểu hiện lâm sàng

• Tiêu chảy là biểu hiện thường gặp nhất. Phân hầu như không có máu, thay đổi từ mềm, sệt đến tóe nước hay nhầy mũi với một mùi đặc trưng. Bệnh nhân có thể đi cầu 20 lần mỗi ngày
• Sốt 28%
• Đau bụng 22%
• Tăng bạch cầu 50%. Một dấu hiệu ở những bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh là tăng bạch cầu không rõ nguyên nhân, với ≥ 15.000 BC/ml. Những bệnh nhân này có nguy cơ cao bị biến chứng do C. difficile nhiễm trùng, đặc biệt là phình đại tràng nhiễm độc và nhiễm trùng huyết.

3. Chẩn đoán

(1) tiêu chảy (≥3 phân sệt mỗi 24 h và  ≥2 ngày) không có nguyên nhân khác được phát hiện

(2) độc tố A hoặc B được phát hiện trong phân bằng phản ứng chuỗi polymerase (PCR) hoặc cấy, hoặc màng giả thấy trong đại tràng.

Viêm đại tràng màng giả là một hình thức nặng hơn của nhiễm C. difficile, được nhìn thấy qua nội soi chỉ khoảng 50% bệnh nhân tiêu chảy có cấy phân dương tính và phát hiện thấy độc tố C. difficile. Nội soi là công cụ chẩn đoán nhanh  ở những bệnh nhân nặng nghi ngờ bị VĐTGM và đau bụng cấp tính, nhưng một kết quả âm tính trong kiểm tra này không loại trừ nhiễm C. difficile.

Hình ảnh nội soi viêm đại tràng giả mạc của một bệnh nhân tại khoa Nội Tiêu hóa BVĐK Quảng Nam

Nhiễm C. difficile thể tối cấp hoặc nặng vẫn còn là thách thức trong chẩn đoán và điều trị. Bệnh nhân thể tối cấp thường không có tiêu chảy và đau bụng giả bụng ngoại khoa. Sepsis (hạ huyết áp, sốt, nhịp tim nhanh, tăng bạch cầu) có thể là kết quả của nhiễm C. difficile nặng. Một tình trạng đau bụng cấp (có hoặc không có megacolon nhiễm độc) có thể bao gồm các dấu hiệu của tắc nghẽn, tắc ruột, đại tràng thành dày, cổ trướng trên CT bụng, thường có tăng bạch cầu máu ngoại vi (≥20,000 bạch cầu / ml).  Có hoặc không có tiêu chảy, chẩn đoán phân biệt của một đau bụng cấp tính, nhiễm khuẩn huyết hoặc phình đại tràng nhiễm độc nên nghi ngờ nhiễm C. difficile nếu bệnh nhân đã được dùng kháng sinh trong 2 tháng qua. Soi đại tràng hoặc  soi đại tràng sigma thận trọng để quan sát giả mạc và chụp CT bụng là các xét nghiệm giúp chẩn đoán tốt nhất.

Điều trị theo kinh nghiệm là thích hợp nếu  nghi ngờ nhiễm C. difficile nhiều trên lâm sàng.

4. Điều trị

Khi có thể, ngưng việc dùng kháng sinh được khuyến cáo như là bước đầu tiên trong điều trị. Nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng 15-23% bệnh nhân đáp ứng với biện pháp đơn giản này.

Điều trị chung bao gồm bù dịch và tránh các thuốc ức chế nhu động và opiates do có thể che giấu các triệu chứng và có thể làm trầm trọng thêm bệnh. Tuy nhiên, các thuốc ức chế nhu động có thể sử dụng một cách an toàn với vancomycin hoặc metronidazol cho thể nhẹ đến trung bình.

Tất cả các loại thuốc, đặc biệt là vancomycin, nên được đưa vào đường miệng nếu có thể. Sự đáp ứng với metronidazole có thể chậm. Điều trị không nên coi là một thất bại ít nhất là 6 ngày. Khuyến cáo metronidazole và vancomycin dùng ít nhất là 10 ngày.

Thể nhẹ

Bệnh nhân bị bệnh nhẹ có thể không cần điều trị kháng sinh. Nếu việc điều trị là cần thiết, metronidazole uống được đề xuất (liều: 400-500mg 3 lần/ngày 10-14 ngày)

Thể trung bình

Phác đồ uống metronidazole từ 10 đến 14 ngày là điều trị được đề xuất (liều: 400-500mg 3 lần/ngày). Điều này là bởi vì nó là rẻ hơn so với vancomycin đường uống và có lo ngại rằng việc lạm dụng vancomycin có thể dẫn đến việc lựa chọn enterococci kháng vancomycin

Thể nặng

Vancomycin uống được khuyến cáo (liều 125mg 4 lần ngày trong 10-14 ngày). Trong trường hợp không đáp ứng với vancomycin, Fidaxomicin uống (200mg 2 lần ngày) nên được xem xét. Ngoài ra, liều cao uống vancomycin (lên đến 500 mg 4 lần/ngày cho qua ống thông mũi dạ dày) cộng tiêm tĩnh mạch metronidazole 500 mg 3 lần là một lựa chọn. Việc bổ sung bằng đường uống rifampicin (300 mg 2 lần/ngày) hoặc IV immunoglobulin (400 mg/kg) cũng có thể được xem xét.

Cắt đại tràng là cần thiết trong một số bệnh nhân megacolon (giãn> 10 cm), thủng hoặc sốc nhiễm trùng và nên được thực hiện trước khi lactate máu tăng trên 5 mmol /L.

Probiotics: có thể giảm tiêu chảy liên quan đến kháng sinh, cần nghiên cứu thêm để xác định chế phẩm sinh học là hiệu quả nhất.

Cholestyramin uống: Không có bằng chứng mạnh mẽ để hỗ trợ việc sử dụng các cholestyramin như một chất bổ trợ, và có một nguy cơ là nó có thể liên kết kháng sinh dùng để điều trị. Nó không được khuyến khích.

5. Tiên lượng

Tỷ lệ tử vong do nhiễm C. difficile là 0,6-3,5%, đạt 6,9% trong đợt bùng phát gần đây và tăng dần khi tuổi tăng lên. Phần lớn bệnh nhân hồi phục, nhưng tái phát khoảng 15-30%.

6. Dự phòng

Ngăn chặn truyền C. difficile trong thực hành lâm sàng bằng cách dùng găng cá nhân, không sử dụng nhiệt kế điện tử nhiễm bẩn, và sử dụng hypochlorite (Chất tẩy trắng) để khử nhiễm môi trường phòng bệnh nhân.

Vệ sinh bàn tay là rất quan trọng; rửa tay được khuyến cáo trong dịch vì cồn gel bôi tay không diệt được bào tử.

Kiểm soát tốt nhất bằng cách hạn chế việc sử dụng thuốc kháng sinh cụ thể, chẳng hạn như clindamycin và cephalosporin thế hệ hai và ba.

Tài liệu tham khảo:

1. Harrisons Gastroenterology and Hepatology, 2sd, (2013), CLOSTRIDIUM DIFFICILE INFECTION, INCLUDING PSEUDOMEMBRANOUS COLITIS, chapter 24, p247-252
2. Updated guidance on the management and treatment of Clostridium difficile infection (2013)
3. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/pseudomembranous-colitis/home/ovc-20169329