Bs Nguyễn Thành Tín - 

I. Tổng quan

Uống quá nhiều rượu có thể dẫn đến bệnh gan nhiễm mỡ hoặc máu nhiễm mỡ, viêm gan do rượu (VGDR) và cuối cùng là xơ gan. Viêm gan do rượu là một hội chứng nặng của bệnh gan do rượu, đặc trưng bởi vàng da khởi phát nhanh, mệt mỏi, gan to mềm và các đặc điểm của phản ứng viêm toàn thân.

Viêm gan do rượu thường tiến triển thành xơ gan nếu tiếp tục uống rượu. Đối với những người ngừng rượu, gan phục hồi trở lại bình thường trong vòng vài tháng nhưng bệnh xơ gan đã xảy ra thì không thể đảo ngược.

II. Nguyên nhân

Viện quốc gia về lạm dụng rượu và nghiện rượu (NIAAA), Hiệp hội viêm gan do rượu định nghĩa viêm gan do rượu bao gồm những điều sau:

• Bắt đầu vàng da trong vòng 60 ngày sau khi uống nhiều rượu (hơn 50g/ngày) trong tối thiểu 6 tháng
• Bilirubin huyết thanh hơn 51,3 μmol/L
• Tăng aspartate aminotransferase (AST) lên 50 U/L - 400 U/L
• Tỷ lệ AST/ALT (alanin aminotransferase) hơn 1,5
• Không có nguyên nhân nào khác gây ra bệnh viêm gan cấp tính

VGDR được đặc trưng bởi tiền sử uống rượu nhiều mạn tính cho đến ít nhất 3 đến 4 tuần trước khi bắt đầu xuất hiện các triệu chứng điển hình. VGDR có thể xảy ra ở những bệnh nhân mắc bất kỳ giai đoạn nào của bệnh gan do rượu.

Mặc dù lượng rượu uống vào là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất, tuy nhiên, sự tiến triển thành bệnh gan mạn tính do rượu không phụ thuộc vào số lượng cũng như thời gian sử dụng rượu. Thậm chí, thời gian lạm dụng rượu ngắn hơn cũng có thể dẫn đến VGDR. Một bệnh nhân điển hình sẽ từ 40-60 tuổi với tiền sử uống rượu hơn 100 g/ngày trong 10 năm và không có các nguyên nhân khác gây viêm gan cấp tính.

III. Dịch tễ

Việt Nam xếp thứ 2 trong các nước khu vực Đông Nam Á, xếp thứ 3 châu Á về mức tiêu thụ rượu bia/người.

Theo Điều tra yếu tố nguy cơ bệnh không lây nhiễm năm 2021, tỷ lệ nam giới Việt Nam uống rượu bia rất cao. Thống kê đã chỉ ra năm 2021 có tới 64% nam giới và 10% nữ giới hiện có uống rượu bia 30 ngày qua. Đáng lưu ý, tỷ lệ uống ở mức nguy hại đều tăng cao qua các năm, nhất là ở nam giới. Cứ 3 nam giới thì có 1 người uống ở mức nguy hại.

IV. Tiền sử và triệu chứng

Biểu hiện lâm sàng từ nhẹ đến nặng. Nhẹ là bệnh nhân thường có sốt, đau hoặc khó chịu vùng hạ sườn phải và aminotransferase tăng. Nghiêm trọng sẽ bao gồm vàng da, cổ trướng, bệnh não gan và rối loạn đông máu.

Thăm khám có thể thấy nhịp tim nhanh, thở nhanh, sốt, gan to và các dấu hiệu của tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Nốt nhện, suy mòn cơ và nữ hóa tuyến vú được thấy trong các trường hợp xơ gan nặng.

V. Đánh giá

Chẩn đoán viêm gan do rượu là một chẩn đoán lâm sàng và được hỗ trợ bởi các xét nghiệm cận lâm sàng.

Xét nghiệm gan có thể thấy AST tăng, trong khi ALT thường ở mức bình thường. Điều này ngược lại với những gì được thấy trong các rối loạn gan khác.

Siêu âm là xét nghiệm hình ảnh đầu tiên được lựa chọn để đánh giá bệnh nhân bị viêm gan do rượu; nó có thể được sử dụng để loại trừ sỏi mật và các rối loạn đường mật khác. Sinh thiết gan không phải lúc nào cũng bắt buộc nhưng rất hữu ích để loại trừ các rối loạn khác. Sinh thiết gan nên được thực hiện cẩn thận vì những bệnh nhân này có thể bị rối loạn đông máu và giảm tiểu cầu.

Một số thang điểm được đưa ra để đánh giá tình trạng và hướng dẫn điều trị tùy theo mức độ của bệnh viêm gan do rượu. Thang điểm Maddrey(MDF), điểm mô hình cho bệnh gan giai đoạn cuối (MELD), điểm ABIC, điểm Glasgow VGDR và điểm Lille. Những bệnh nhân có MDF lớn hơn 32 được coi là có lợi khi điều trị bằng steroid. Điểm Lille đánh giá đáp ứng sau tuần đầu tiên và nhu cầu tiếp theo của liệu pháp steroid. Sự kết hợp của các thang điểm cũng giúp đưa ra tiên lượng bệnh, MELD và Lille là một trong số đó.

VI. Quản lý và điều trị

Kiêng cữ cùng với hỗ trợ dinh dưỡng đầy đủ là nền tảng trong việc quản lý bệnh nhân viêm gan do rượu. Khoảng 10% - 20% bệnh nhân VGDR có khả năng tiến triển thành xơ gan hàng năm và 10% những người bị VGDR có thoái hóa tổn thương gan do kiêng khem.

Bệnh nhân VGDR được chia thành VGDR nhẹ, trung bình hoặc nặng. Bệnh nhân có điểm MDF lớn hơn 32, điểm MELD lớn hơn 20, điểm ABIC loại C, hoặc điểm Glasgow VGDR là 9 dự đoán tỷ lệ tử vong cao với chẩn đoán VGDR nặng. Bệnh nhân VGDR nặng có hoặc không kèm theo bệnh não gan được coi là ứng viên cho một đợt điều trị ngắn hạn của prednisolon (40mg/ngày trong 28 ngày). Prednisolone được ưu tiên hơn so với prednisone vì nó không cần chuyển hóa ở gan để có hiệu quả điều trị. Đối với những bệnh nhân không thể dùng đường uống, methylprednisolone, 32 mg tiêm tĩnh mạch mỗi ngày, là một lựa chọn. Tuy nhiên, việc không đáp ứng với steroid trong vòng một tuần rõ ràng bằng điểm số Lille lớn hơn 0,45 cho thấy sự không đáp ứng với steroid và sau đó nên ngừng sử dụng. Đối với những bệnh nhân có điểm Lille dưới 0,45 (người đáp ứng Lille), nên tiếp tục dùng prednisolone trong ba tuần nữa.

Glucocorticoid làm thay đổi sự biểu hiện của các gen chống viêm, do đó phát huy vai trò chống viêm của nó. Chống chỉ định sử dụng steroid bao gồm chảy máu đường tiêu hóa, viêm tụy cấp nặng, bệnh tiểu đường không kiểm soát được, nhiễm trùng đang hoạt động hoặc suy thận. Những bệnh nhân như vậy có thể được quản lý bằng pentoxifylline (400 mg uống, ba lần một ngày trong 28 ngày). Hội chứng gan thận là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân VGDR. Bệnh nhân bị tổn thương thận cấp hoặc hội chứng gan thận đáp ứng kém với liệu pháp corticosteroid. Bệnh nhân bị nhiễm trùng có thể được điều trị bằng corticosteroid sau khi nhiễm trùng đã được kiểm soát thích hợp bằng thuốc kháng sinh. Sử dụng prednisolone được coi là đáp ứng nếu điểm Lille nhỏ hơn 0,16, một phần nếu điểm Lille từ 0,16 đến 0,56 hoặc không đáp ứng nếu điểm Lille lớn hơn 0,56. Điểm Lille hơn 0,45 sau 1 tuần điều trị bằng corticosteroid có liên quan đến 75% tỷ lệ tử vong sau 6 tháng.

Bệnh nhân VGDR rất dễ bị nhiễm trùng, đặc biệt là khi dùng steroid. Điều này đặc biệt quan trọng vì nó có thể dẫn đến tiên lượng xấu, tổn thương thận cấp và rối loạn chức năng đa cơ quan. Bệnh nhân VGDR có nguy cơ xảy ra hội chứng cai rượu. Lorazepam và oxazepam là những thuốc benzodiazepin được ưu tiên dùng để dự phòng và điều trị hội chứng cai rượu. Lượng calo hàng ngày nên được ghi lại ở những bệnh nhân bị VGDR, và việc bổ sung dinh dưỡng (tốt nhất là qua đường uống hoặc sonde dạ dày) nên được xem xét nếu lượng đường uống dưới 1200 kcal trong một ngày.

Cả pentoxifylline và prednisolone đều được khuyên dùng cho bệnh viêm gan do rượu nặng nhưng lợi ích lâu dài vẫn còn nhiều nghi vấn.

Việc ghép gan có thể được xem xét đối với những bệnh nhân không đáp ứng với steroid và có MELD lớn hơn 26.

VII. Chẩn đoán phân biệt

• Gan nhiễm mỡ không do rượu
• Viêm gan virus cấp hoặc mạn tính
• Viêm gan do thuốc
• Bệnh Wilson
• Viêm gan tự miễn
• Áp xe gan
• Viêm đường mật
• Ung thư gan

VIII. Tiên lượng

Bệnh nhân bị viêm gan do rượu nặng với MDF lớn hơn 32 có tỷ lệ tử vong trong 30 ngày từ 30% đến 50%. Khoảng 40% bệnh nhân bị viêm gan do rượu nặng chết trong vòng 6 tháng sau khi khởi phát hội chứng lâm sàng. Vàng da và bệnh não gan tại thời điểm xuất hiện cho thấy tiên lượng xấu.

Viêm gan nhẹ do rượu thường diễn biến lành tính và hoàn toàn có thể hồi phục khi ngừng uống rượu.

Để xác định tiên lượng, các yếu tố sau đây cần được xem xét:

• Viêm gan do rượu đã được chứng minh về mặt mô học
• Bilirubin huyết thanh lớn hơn 42,75 μmol/L
• Albumin huyết thanh dưới 25 g/l
• Thời gian prothrombin hơn 5 giây

IX. Biến chứng

Sau đây là một số biến chứng thường gặp của bệnh viêm gan do rượu:

• Xuất huyết đa dạng
• Bệnh não gan
• Rối loạn đông máu
• Giảm tiểu cầu
• Cổ trướng
• Viêm phúc mạc nguyên phát

X. Chế độ dinh dưỡng

Nên khuyến nghị chế độ ăn bao gồm 100g protein trên ngày. Nên bổ sung vitamin tổng hợp bao gồm B1 và B9. Suy dinh dưỡng protein-năng lượng rất phổ biến ở những người nghiện rượu và có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao khi so sánh với những bệnh nhân không bị suy dinh dưỡng. Trừ khi bệnh nhân bị bệnh não gan, không nên hạn chế chất đạm.

XI. Tuyên truyền và giáo dục bệnh nhân

Ngừng sử dụng rượu là điều kiện tiên quyết và quan trọng nhất đối với bệnh nhân VGDR. Bệnh nhân viêm gan do rượu có thể có những triệu chứng, biến chứng nặng trong và ngoài gan và cần theo dõi lâu dài bởi một nhóm nhân viên y tế chuyên nghiệp. Việc quản lý những bệnh nhân VGDR cần tổ chức một cách có hệ thống và có sự góp sức của người nhà bệnh nhân. Bệnh nhân VGDR có thể cần tư vấn sức khỏe tâm thần và liệu pháp hành vi nhận thức.

Nên chỉ định xét nghiệm huyết thanh đối với viêm gan virus và khuyến cáo giám sát định kỳ đối với ung thư gan.

Bệnh nhân bị viêm gan do rượu nên được chủng ngừa viêm gan A, viêm gan B, virus cúm A và phế cầu.

Tài liệu tham khảo

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470217/