Bs Phạm Thị Ny Na - 

Can thiệp vào lối sống

Sẽ là tối ưu khi tất cả các đối tượng bị tăng axit uric máu, có hoặc không kèm theo CKD, trong đó các căn nguyên thứ phát có thể điều trị được hoặc đã loại trừ hoặc nếu có, được điều trị thích hợp, có thể nhận được một lời khuyên cụ thể về lối sống để hạ acid uric máu (SUA). Thật không may, thiếu bằng chứng chung cụ thể từ các thử nghiệm can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên, mù, có liên quan lượng tiêu thụ của các thành phần trong chế độ ăn uống riêng lẻ để thay đổi SUA.

Hầu hết các khuyến nghị được lấy từ các nghiên cứu về bệnh nhân bị bệnh gút và hữu ích để điều trị các bệnh đi kèm đe dọa tính mạng khác của bệnh nhân tăng axit uric máu, bao gồm béo phì, bệnh mạch vành, tăng huyết áp, hội chứng chuyển hóa, đái tháo đường và tăng lipid máu. Những khuyến nghị này có thể được tóm tắt như sau:

1. Tập thể dục hàng ngày và giảm cân. Giảm trọng lượng thông qua việc hạn chế calo dần dần và tập thể dục có thể giúp giảm SUA; tuy nhiên, tác dụng của điều này khá khiêm tốn (giảm cân trung bình 7,7 kg trong 16 tuần giảm SUA xuống trung bình 1,6 mg/dL ở bệnh nhân béo phì mắc bệnh gút).

2. Hạn chế tiêu thụ thịt và hải sản giàu purin và cân nhắc bổ sung axit béo omega-3.

3. Hạn chế xi-rô ngô có hàm lượng fructose cao - nước ngọt có đường và nước tăng lực. Fructose làm tăng SUA do một khi được hấp thụ vào tế bào, quá trình phosphoryl hóa fructose không được kiểm soát bởi fructokinase dẫn đến sự cạn kiệt ATP tại chỗ và tăng sản xuất AMP. Bổ sung năng lượng cao với fructose (+ 35% năng lượng dư thừa) ở liều cao (213–219 g / ngày) làm tăng đáng kể SUA (chênh lệch trung bình = 0,5 mg / dL). Ngay cả sự thay đổi trạng thái cân bằng năng lượng từ fructose sang các carbohydrate khác cũng có thể hữu ích cho việc điều trị tăng huyết áp; tuy nhiên, phương pháp này không ảnh hưởng đến SUA ở những người tham gia từ 21 thử nghiệm.

4. Việc tiêu thụ các sản phẩm sữa ít béo hoặc không béo làm giảm tiêu thụ chất béo bão hòa, tổng chất béo và cholesterol có tác dụng tối thiểu trong việc giảm SUA.

5. Đối tượng phải hạn chế uống bia, rượu.

Tăng acid uric máu và nguy cơ trong tiên lượng bệnh thận

Điều trị bằng thuốc

Allopurinol

Allopurinol và chất chuyển hóa của nó, oxypurinol, ức chế xanthine oxidase và các enzym khác liên quan đến chuyển hóa purine và pyrimidine. Oxypurinol là một chất chuyển hóa được bài tiết qua thận, và do đó, allopurinol cần được giảm liều ở bệnh nhân CKD. Một lý do để thận trọng là sự tích tụ xanthine trong suy thận, sẽ trầm trọng hơn bởi allopurinol - chất ức chế xanthine oxidase. Allopurinol không phải là một chất lành tính và đôi khi có thể gây ra hội chứng quá mẫn ở 2% bệnh nhân (hội chứng giống Stevens-Johnson) có thể gây tử vong. Để giảm thiểu biến chứng này, nên bắt đầu sử dụng allopurinol với liều 50–100 mg / ngày ở các đối tượng có GFR ước tính dưới 30 mL / phút / 1,73 m 2, tăng liều đến 200 hoặc 300 mg / ngày mỗi 2–5 tuần để đạt được mức UA mong muốn là <6 mg / dL; liều> 300 mg / ngày được cho phép miễn là chúng được đi kèm với việc giáo dục bệnh nhân thích hợp và theo dõi độc tính (ví dụ, ngứa, phát ban, tăng men gan nhiều). Tuân thủ liều lượng allopurinol này kiểm soát được tăng acid uric máu dưới mức tối ưu ở hầu hết các bệnh nhân.

Febuxostat

Chất ức chế xanthine oxidase mới hơn, febuxostat, là một chất làm giảm urat không purin, thuốc có hiệu quả và độ đặc hiệu cao hơn cho các dạng bị khử và oxy hóa của xanthine oxidase hơn allopurinol. Febuxostat được chuyển hóa chủ yếu bởi gan, được đào thải chủ yếu qua đường thận và đường mật, có hiệu quả và được dung nạp tốt ở bệnh nhân CKD nhẹ, và dường như ít liên quan đến quá mẫn hoặc độc tính trên thận; nhưng được báo cáo phổ biến nhất phản ứng có hại của thuốc là bất thường chức năng gan, tiêu chảy và phát ban. Ví dụ, trong thử nghiệm CONFIRMS với 2.269 đối tượng mắc bệnh gút, febuxostat 40mg, febuxostat 80 mg, hoặc allopurinol 300 mg (200 mg ở bệnh nhân CKD3) làm giảm SUA dưới 6 mg / dL tương ứng ở 45, 67 và 42% bệnh nhân.

Các loại thuốc khác có tác dụng hữu ích đối với tăng acid uric máu được trình bày trong Bảng dưới đây

Điều trị bằng Alopurinol và các kết quả về thận

Các bằng chứng sẵn có từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (RCT) rất khan hiếm, một số lượng nhỏ các thử nghiệm tại một trung tâm, thời gian theo dõi có thể thay đổi và không đồng nhất về mặt lâm sàng trong các thử nghiệm đánh giá chức năng thận cơ bản và protein niệu. Một đánh giá có hệ thống về 8 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (n = 476) được thực hiện để đánh giá lợi ích và nguy cơ của liệu pháp làm giảm UA bằng allopurinol so với giả dược. Theo những nghiên cứu này, thậm chí allopurinol còn làm giảm SUA (chênh lệch trung bình –2,5 mg/dL, KTC 95% từ –3,3 đến –1,7mg / dL, p <0,001), trong 5 RCT (n = 346); những nghiên cứu này cũng báo cáo mức lọc cầu thận ước tính (eGFR). Không có sự khác biệt đáng kể trong sự thay đổi eGFR so với ban đầu giữa allopurinol và nhóm kiểm chứng (chênh lệch trung bình 3,1 mL/phút/1,73 m2, KTC 95% từ –0,9 đến 7,1 mL/phút/1,73m2, p = 0,1). 3 thử nghiệm còn lại (n = 130) chỉ báo cáo dữ liệu creatinine cho thấy sự thay đổi nồng độ SCr so với ban đầu là ủng hộ allopurinol (chênh lệch trung bình –0,4 mg/dL, KTC 95% từ –0,8 đến –0,0 mg/dL, p = 0.03). Trong phân tích tổng hợp này, không có sự khác biệt đáng kể liên quan đến những thay đổi về protein niệu hoặc huyết áp, và không thể phân tích sự tiến triển của CKD khi dữ liệu khan hiếm và không đồng nhất. Trong một phân tích tổng hợp khác của 19 RCT gồm 992 bệnh nhân ở giai đoạn CKD 3–5, allopurinol làm giảm đáng kể mức SUA, huyết áp và một số lượng nhỏ nhưng quan trọng trong khả năng cải thiện về mặt lâm sàng và có ý nghĩa thống kê eGFR được ghi nhận với sự khác biệt trung bình là 3,2 mL/phút/1,73m2 (95% CI từ 0,16 đến –6,2 mL/phút/1,73m2, p = 0,039). Sử dụng một cách tiếp cận khác, sau khi một nhóm điều tra viên rút allopurinol khỏi các đối tượng mắc bệnh CKD ổn định, có sự gia tăng mất eGFR ở những bệnh nhân không dùng thuốc ức chế men chuyển.

Điều trị bằng Febuxostat và các kết quả về thận

Khoảng 30–40% bệnh nhân bị bệnh gút bị suy thận ở một mức độ nào đó. Trong thử nghiệm lâm sàng nhãn mở, 113 đối tượng mắc bệnh gút và SUA ban đầu là 9,7 ± 1,3 mg/dL được dùng febuxostat trong 5 năm: đối tượng ban đầu được dùng febuxostat 80 mg / ngày; giữa tuần 4 và 24, liều có thể được chuẩn độ đến 40 hoặc 120 mg/ngày để duy trì SUA trong khoảng dưới 6,0 mg/dL nhưng không thấp hơn 3,0 mg/dL. Những người có mức giảm SUA lớn nhất giảm tỷ lệ suy thận hoặc thậm chí ổn định chức năng thận. Đối với mỗi 1 mg/dL giảm SUA, mô hình dự kiến dự kiến ​​cải thiện eGFR 1 mL/phút. Trong Nghiên cứu Dài hạn Mở rộng So sánh Febuxostat / Allopurinol, 1.086 đối tượng có mức SUA trung bình là 9,8 mg/dL được điều trị bằng febuxostat 80 hoặc 120 mg mỗi ngày, hoặc allopurinol 300 mg mỗi ngày. Việc sử dụng febuxostat đã cho thấy đã bảo tồn chức năng thận. Mức độ SUA tiếp tục giảm nhiều hơn được báo cáo là có liên quan đến ít suy giảm chức năng thận hơn. Trong một nghiên cứu đơn lẻ khác, febuxostat, 40 mg, một lần mỗi ngày trong 6 tháng,được so sánh với giả dược ở những đối tượng bị CKD giai đoạn 3 và 4, với tăng acid uric máu không có triệu chứng. EGFR trung bình trong nhóm febuxostat cho thấy sự gia tăng không đáng kể từ 31,5 ± 13 lên 33,7 ± 16,6 mL/phút/1,73 m2 lúc 6 tháng. Với giả dược, eGFR trung bình giảm từ mức cơ bản là 32,6 ± 11,6–28,2 ± 11,5 mL/phút/1,73 m2 (p = 0,003.

Bàn luận

Mặc dù SUA có thể có tác dụng tiền viêm trên tế bào mạch máu và tế bào mỡ, nó cũng có thể hoạt động như một chất chống oxy hóa. Các nghiên cứu tích cực về febuxostat ở bệnh nhân gút có thể không được tổng quát hóa những người bị tăng axit uric máu không có triệu chứng, vì bệnh nhân gút có nguy cơ khác kiểu hình. Hơn nữa, cơ chế bảo vệ thận liên quan đến febuxostat có thể liên quan đến việc sử dụng ít NSAIDS với số đợt cấp tính thấp hơn, và không liên quan đến việc hạ thấp SUA.

Kết luận

Mặc dù có bằng chứng không rõ ràng cho thấy mối liên hệ giữa giá trị SUA với nguy cơ tổn thương thận, nhưng có vẻ như nguy cơ tăng liên tục theo mức urat huyết thanh. Các biện pháp can thiệp vào lối sống như tập thể dục, giảm cân, ăn ít thịt giàu purin hoặc tránh ăn nhiều fructose được khuyến khích cho tất cả các bệnh nhân tăng axit uric máu mặc dù hiệu quả của các biện pháp can thiệp này là khiêm tốn. Thuốc giảm urat như allopurinol hoặc febuxostat có thể là một lựa chọn như một tác nhân bảo vệ; nhưng bằng chứng RCT đánh giá tính an toàn và hiệu quả của những loại thuốc này chỉ giới hạn ở một số ít các nghiên cứu đơn trung tâm với phương pháp luận dưới mức tối ưu. Định nghĩa độc lập về tăng acid uric máu trong lâm sàng các thử nghiệm bao gồm những bệnh nhân có nguy cơ cao có thể sẽ mang lại kết quả chắc chắn hơn.

TLTK: Uric Acid in Chronic Kidney Disease, Contrib Nephrol, 2018, Juan C. Ramirez-Sandoval, Magdalena Madero