Bs CK2 Nguyễn Lương Quang -

Đại dịch Covid đang lan tràn rất nhanh chóng, tính đến ngày 4/4 trên thế giới đã có 1.096.230 người nhiễm và 58.822 người đã tử vong. Tại Việt Nam, ngày 4/4 có 239 ca nhiễm và theo dự báo của các chuyên gia con số này chưa dừng lại.

Nhồi máu cơ tim cấp là một cấp cứu nội khoa thường gặp, tiên lượng khá nặng nề. Tái tưới máu sớm đã được chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong, cải thiện tiên lượng gần và lâu dài ở bệnh nhân NMCT cấp.

Một tình huống đặt ra là chúng ta sẽ xử trí tái tưới máu như thế nào trước một bệnh nhân nghi ngờ nhiễm Covid-19 vào viện vì NMCT cấp?

Ngày 15/3 vừa qua, Hội Tim Mạch Và Hội Can Thiệp Tim Mạch Hoa Kỳ đã đưa ra khuyến cáo về xử trí HCMVC cũng như can thiệp tim mạch trong thời đại Covid-19 với những điểm đáng chú ý như sau:

- Can thiệp chương trình: tạm ngưng can thiệp chương trình là một sự lựa chọn khôn ngoan để dành nguồn nhân lực-vật lực cho chống dịch, không can thiệp cho những bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định, lớn tuổi, nhiều bệnh kèm, tiên lượng phải nằm viện trên 2 ngày, cần sử dụng phòng hồi sức tim mạch…

- NMCT có ST chệnh lên (STEMI):

• Nếu bệnh nhân nghi ngờ, test nhanh Covid và ưu tiên thuốc tiêu sợi huyết, đây là một gợi ý từ các chuyên gia tim mạch Trung Quốc, điều này gây tranh cải tại Mỹ, một nơi mà STEMI hầu hết được PPCI và xét nghiệm test nhanh cũng không được làm rộng rãi.
• Nếu bệnh nhân nhiễm Covid-19 bị STEMI, cần đánh giá nguy cơ phơi nhiễm cho nhân viên y tế và lợi ích tái tưới máu cho bệnh nhân. Tiêu sợi huyết nên xem xét cho bệnh nhân STEMI ổn định. Nếu phải làm PPCI, nhân viên y tế cần sử dụng đò bảo hộ lao đông các nhân (PPE-personal protective equipment). Cần sử dụng hệ thống Powered Air Purifying Respirator (PAPR) trong trường hợp bệnh nhân nôn nhiều, cần đặt nội khí quản, cần hồi sức tim phổi…
• Hầu hết các phồng thông tim hiện tại không phải là phòng ấp lực âm do đó cần đánh giá sự lây nhiễm Covid ra xung quanh.
• Viêm cơ tim sau nhiễm Covid cần chẩn đoán gián biệt STEMI, cần 2 mẫu Troponin trước khi dùng thuốc tiêu sợi huyết.

- NMCT không có ST chênh lên (non-STEMI):

• Phần lớn là chúng ta có thời gian để tầm soát ở bệnh nhân non-STEMI nghi ngờ nhiễm Covid vì không cần PPCI ngay, cho ra viện sớm và theo dõi qua hệ thống Telehealth là cần thiết.
• Đánh giá nguy cơ để chọn lựa bệnh nhân non-STEMI có thể điều trị bảo tồn. Cố gắng phân biệt NMCT typ 1 và typ 2 để xem xét trì hoãn xâm lấn khi huyết động ổn định.
• Nếu non-STEMI huyết động không ổn định, xem xét tái tưới máu như trong trường hợp STEMI đã nêu ở trên.

Tại Châu Âu, hiện chưa có khuyến cáo cho liên quan đến vấn đề này, một số ý kiến chuyên gia cho rằng cần bảo vệ nhân viên y tế trong điều kiện hết sức nguy hiểm, hệ thông y tế có nhiều thay đổi trong chiến lược hoạt động, bệnh nhân NMCT thường đến viện muộn với những biến chứng nặng nề như choáng tim. Quan trọng là phải giữ khu vực hồi sức càng sạch càng tốt, đảm bảo có giường cách ly, giảm thời gian nằm viện.

Ngày 30/3, Hội Can Thiệp Tim Mạch Việt Nam cũng đã đưa ra khuyến cáo về lựa chọn biện pháp tái tưới máu cho bệnh nhân NMCT cấp nhiễm hay nghi ngờ nhiễm Covid-19. Khuyến cáo gồm một số chú ý như sau:

Nguyên tắc 1: Can thiệp tại phòng thông tim thông thường sau khi loại trừ nhiễm Covid-19 hoặc đã qua thời gian cách ly:

• Non-STEMI huyết động ổn định
• STEMI huyết động ổn định và qua thời gian vàng
• STEMI đã dùng thuốc tiêu sợi huyết thành công

Nguyên tắc 2: Ưu tiên tái tưới máu cơ tim cấp bằng các biện pháp không xâm lấn tại khoa cách ly.

• Non-STEMI vào viện trong tình trạng ổn định, xem xét điều trị nội khoa tích cực tại khoa cách ly, xem xét can thiệp khi đã loại trừ nhiễm Covid-19 hoặc đã qua thời gian cách ly.
• STEMI vào trong thời gian vàng sẽ được tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết tại khoa cách ly. Tiến hành can thiệp sau khi đã loại trừ hoặc qua thời gian cách ly.
• STEMI vào viện với tình trạng không ổn định, nếu không thể thực hiện được can thiệp cấp cứu thì xem xét dùng thuốc tiêu sợi huyết tại phòng cách ly.

Nguyên tắc 3: Chỉ tiến hành can thiệp cấp cứu khi không có biện pháp nào khác và phải thực hiện tại phòng thông tim cách ly.

• STEMI với rối loạn huyết động hoặc choáng tim
• STEMI vào viện trong thời gian vàng và chống chỉ định thuốc tiêu sợi huyết.
• Non-STEMI vào viện với rối loạn huyết động hoặc choáng tim.

Khi quyết định can thiệp cho bệnh nhân NMCT cấp nhiễm hoặc nghi ngờ nhiễm Covid-19 cần xem xét 2 vấn đề:

• Phòng thông tim đủ chuẩn cách ly: áp lực âm, trang bị bảo hộ cho toàn bộ nhân viên, khả năng khử trùng sau can thiệp theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế.
• Cân nhắc nguy cơ lây nhiễm cho nhân viên y tế và cộng đồng với nguy cơ nếu trì hoãn tái tưới máu. Nguy cơ lây nhiễm cao hơn ở những bệnh nhân cần đặt nội khí quản, hút đàm giãi, hồi sức tim phổi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hồ Thượng Dũng, Nguyễn Quang Tuấn và cộng sự, 2020, “Khuyến cáo của Hội Can Thiệp Tim Mạch Việt Nam về can thiệp mạch vành trong thời đại COVID-19”.
2. Frederick G.P. Welt et al, 2020, “Catheterization Laboratory Considerations During the Coronavirus (COVID-19) Pandemic: From ACC’s Interventional Council and SCAI”, Journal of the American College of Cardiology https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.03.021.