Bs CK2 Trần Lâm

Trong dự phòng thứ phát, aspirin là một thành phần không thể thiếu trong các hướng dẫn (guidelines) dự phòng thứ phát ở những bệnh nhân đã được biết mắc các bệnh tim mạch (BTM). Dựa vào kết quả của các phân tích gộp, chẳng hạn như kết quả của “Antithrombotic Trialists’ Collaboration” trong hơn thập kỷ trước, aspirin làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim (NMCT), đột quỵ và tử vong mạch máu lần lượt là 35%, 25% và 15%. Sau đột quỵ và NMCT, việc sử dụng aspirin dẫn đến ít hơn 36 biến cố NMCT tái phát, đột quỵ hoặc tử vong do mạch máu trên 1000 bệnh nhân được điều trị, trong khi đó, nguy cơ chảy máu chỉ 1 đến 2 trên 1000 bệnh nhân được điều trị.

Còn trong dự phòng tiên phát, năm 2016, hai đánh giá / phân tích tổng hợp có hệ thống do Lực lượng đặc nhiệm dịch vụ dự phòng của Mỹ (US Preventive Services Task Force - USPSTF) thực hiện đã chỉ ra rằng, hiệu quả của việc dự phòng tiên phát bằng aspirin có thể có cùng mức độ như trên, giảm 20% nguy cơ các biến cố chảy máu lớn, và nguy cơ đột quỵ xuất huyết cao hơn 30%. Một tổng quan hệ thống thứ hai cũng kết luận thêm về việc giảm 20% - 24% tỷ lệ mắc mới ung thư đại trực tràng (UTĐTT) và giảm 33% tử vong do UTĐTT.

Những dữ liệu này đã thúc đẩy USPSTF đưa ra khuyến cáo mức B đối với liệu pháp aspirin liều thấp trong dự phòng BTM và UTĐTT cho người lớn từ 50 - 59 tuổi có nguy cơ BTM 10 năm ≥ 10%, không có nguy cơ chảy máu cao, có kỳ vọng sống thêm ít nhất là 10 năm, và sẵn sàng dùng aspirin liều thấp hàng ngày trong ít nhất 10 năm. Đối với những người từ 60 - 69 tuổi có các đặc điểm tương tự, quyết định có dùng aspirin hay không được cá thể hóa. Không có khuyến cáo nào được đưa ra cho những người ngoài độ tuổi này. 

Hình 1: Khuyến cáo dự phòng tiên phát bệnh tim mạch của USPSTF

Hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng của Trường môn thầy thuốc lồng ngực Mỹ (ACCP) năm 2012 đề nghị aspirin liều thấp để dự phòng tiên phát cho những người từ 50 tuổi trở lên. Hướng dẫn dự phòng tiên phát năm 2002 của Hiệp hội Tim mạch Mỹ (AHA) đã khuyến cáo nên xem xét dùng aspirin liều thấp cho những người có nguy cơ cao hơn (đặc biệt là những người có nguy cơ BTM 10 năm là 10%). Ngược lại, hướng dẫn dự phòng tiên phát của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) năm 2016 đã khuyến cáo chống lại điều đó (mức khuyến cáo thấp nhất- loại III). Do vậy, không có nhiều ngạc nhiên, đã có sự không chắc chắn đáng kể về việc có nên / hay không nên theo đuổi aspirin cho mục đích dự phòng tiên phát BTM (và UTĐTT).

Trong năm 2018, ba thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã cung cấp câu trả lời cho câu hỏi cấp bách này. 3 thử nghiệm này là: ASCEND ở bệnh nhân đái tháo đường, ARRIVE ở bệnh nhân có nguy cơ tim mạch vừa phải (nguy cơ trong 10 năm xấp xỉ 15%), và ASPREE   ở bệnh nhân ≥70 tuổi.  Ba thử nghiệm này so sánh aspirin liều thấp (100 mg mỗi ngày) với giả dược từ 5 năm (ARRIVE và ASPREE) đến 7,5 năm (ASCEND) đã cung cấp những phát hiện như sau:

1. Không có sự khác biệt về tỷ lệ NMCT và đột quỵ; 
2. Không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong tim mạch; 
3. Không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong ASCEND và ARRIVE, và có một sự gia tăng nhỏ tử vong với aspirin ở ASPREE; và
4. Nguy cơ mắc bệnh ác tính đường tiêu hóa cao hơn ở những người sử dụng aspirin trong thử nghiệm ASPREE và một số lượng cao hơn nhưng vẫn còn nguy cơ nhỏ với aspirin trong thử nghiệm ARRIVE.

Hình 2: Kết quả nghiên cứu ASCEND.

Hình 3: Kết quả nghiên cứu ARRIVE

Hình 4: Kết quả nghiên cứu ARRIVE

Có thể nói, đây là một kịch bản “ba cuộc tấn công” trong cùng một năm nhằm vào vai trò của aspirin trong dự phòng tiên phát. Không còn nghi ngờ gì nữa, bộ ba thử nghiệm ASCEND, ARRIVE, ASPREE đã thay đổi cục diện trong tim mạch dự phòng. Những kết quả này đang củng cố một số hướng dẫn, trong khi lại thách thức viết lại các hướng dẫn khác, khả năng cao nhất có thể sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến thực hành hàng ngày. Khi bệnh nhân hỏi, hoặc khi đối mặt với câu hỏi theo những cách khác, người thầy thuốc ngày nay không biết nên trả lời thế nào cho đúng. Câu trả lời được tìm thấy trong 3 thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát được tiến hành cẩn thận ở gần 50.000 bệnh nhân trong một loạt các tình huống đã biện minh cho vai trò của aspirin trong quá khứ, nhưng có thể sẽ không còn nữa trong năm 2018 ?

Tài liệu tham khảo

1. Bibbins-Domingo K; U.S. Preventive Services Task Force. Aspirin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Colorectal Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2016;164(12):836-845.
2. Dehmer SP, Maciosek MV, Flottemesch TJ, et al. Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Colorectal Cancer: A Decision Analysis for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2016;164(12):777-786.
3. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts). Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 2016;37(29):2315-2381.
4. ASCEND Study Collaborative Group, Bowman L, Mafham M, Wallendszus K, et al. Effects of aspirin for primary prevention in persons with diabetes mellitus. N Engl J Med. 2018;379(16):1529-1539.
5. Gaziano JM, Brotons C, Coppolecchia R, et al. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2018;392(10152):1036-1046.
6. McNeil JJ, Wolfe R, Woods RL, et al. Effect of aspirin on cardiovascular events and bleeding in the healthy elderly. N Engl J Med. 2018; 379 (16) :1509-1518.