Bs Nguyễn Lương Quang - Khoa Nội TM

I. ĐẠI CƯƠNG

Hệ thống TM chi dưới đưa máu từ 2 chân về tim, được chia thành TM nông, TM sâu và các TM xuyên. TM sâu nằm trong nhóm cơ gồm TM chủ bụng, TM chậu, TM đùi, TM khoeo, các TM sâu cẳng chân. TM nông nằm trong da và dưới da gồm TM hiển lớn, TM hiển bé, các nhánh phụ của nó. TM xuyên kết nối hai loại trên.

Mô hình hệ TMchi dưới

Máu trở về tim chủ yếu qua đường các TM sâu nhờ vào:

• Lực đẩy từ đông mạch, lực hút do tim co bóp.
• Áp lực âm trong lòng ngực hút máu về tim.
• Trương lực cơ tạo ra co bóp của các khối cơ đưa máu về tim.
• Hệ thống van trong lòng TM, giữ không cho máu trào ngược dòng.

Suy TM mạn tính chi dưới là bệnh phổ biến, theo nghiên cứu VCP (VEIN CONSOLT PROGRAM ), thế giới có 80% , Việt Nam có 62% bệnh nhân có biểu hiện suy TM tại phòng khám. Tỷ lệ bệnh suy TM mạn tính chiếm từ 17 – 40% người trưởng thành, nữ gấp 3 lần nam giới. Mặc dù biến chứng dẫn đến tử vong thấp nhưng bệnh có thể gây ra các biến chứng như giãn TM nông, huyết khối tĩnh mạch, thuyên tắc động mạch phổi, loét chi…làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống cũng như tăng gánh nặng chi phí cho nền y tế.

II. CHẨN ĐOÁN

Suy TM mạn tính chi dưới là tình trạng suy giảm chức năng hệ TM chi dưới do suy các van thuộc hệ TM nông và/ hoặc hệ TM sâu có hoặc không kèm theo thuyên tắc hệ TM. Chẩn đoán dựa vào khai thác tiền sử, các yếu tố nguy cơ, triệu chứng lâm sàng và đặc biệt dựa vào dòng trào ngược trong siêu âm Doppler, đôi khi cần chụp hệ TM cản quang.

1. Tiền sử bệnh lý và các yếu tố nguy cơ:

Thường mơ hồ nhưng cũng có thể gợi ý chẩn đoán, bao gồm:

• Yếu tố gia đình: bị suy TM mạn tính, huyết khối TM, loét…
• Tuổi, giới: tuổi càng cao, phụ nữ thì nguy cơ cao bị suy TM mạn tính hơn
• Tình trạng vận động, nghề nghiệp: đứng hay ngồi nhiều, thường xuyên tiếp xúc nơi có nhiệt độ cao.
• Tình trạng thừa cân, béo phì, chế độ ăn nhiều chất béo…
• Dùng thuốc tránh thai đường uống kéo dài.
• Phụ nữ có thai, tiền sử sản khoa có thai nhiều lần.
• Tình trạng chấn thương, phẫu thuật phải bất động kéo dài.
• Hút thuốc lá.
• Tiền sử bệnh tĩnh mạch: huyết khối TM sâu, giãn tĩnh mạch, thuyên tắc phổi, loét chân, huyết khối TM nông, phù chân sau bất động, sau phẫu thuật hoặc chuyển dạ.

2. Triệu chứng lâm sàng

Suy giãn TM chi dưới hay là sự suy giảm chức năng đưa máu trở về tim của hệ thống TM dẫn đến hiện tượng máu ứ đọng lại sẽ gây ra những biến đổi về huyết động và biến dạng tổ chức mô xung quanh.

Ở giai đoạn đầu các triệu chứng cơ năng của bệnh cũng thường mờ nhạt và thoáng qua, người bệnh thường có biểu hiện:

• Đau chân, nặng chân, đôi khi người bệnh chỉ có cảm giác mang giày dép chật hơn bình thường, mỏi chân,
• Chuột rút vào buổi tối, cảm giác bị châm kim, ngứa, dị cảm như kiến bò vùng cẳng chân về đêm.
• Các triệu chứng thường nặng lên về chiều tối, hoặc sau khi đứng lâu, sau một ngày làm việc và giảm bớt vào buổi sáng khi ngủ dậy hoặc sau khi nghỉ ngơi, kê chân cao.

Khám thực thể có thể thấy các triệu chứng sau:

• Phù nhẹ xung quanh hai mắt cá, thấy rõ vào buổi tối, giai đoạn tiến triển, bệnh sẽ gây phù chân thường xuyên, có thể phù ở mắt cá hay bàn chân.
• Nhiều mạch máu nhỏ li ti bị dãn xuất hiện, có thể mất đi khi nghỉ ngơi nên người bệnh ít chú ý. Dãn mao mạch và dãn các TM nông ở chân có các dạng: Dãn thân tĩnh mạch, dãn TM nhỏ dạng mạng nhện, dãn TM nhỏ dạng lưới.
• Huyết khối tĩnh mạch: TM nổi hẳn lên, sờ ấm và căng, rất đau, có thể kèm đỏ da.
• Rối loạn biến dưỡng da: phù nề, dày lên, thay đổi màu sắc, sạm da, có thể dẫn đến tróc vảy, chảy nước và chàm da, ban đầu là loét nông, để lâu loét sẽ ăn sâu dần và rộng ra, dễ bội nhiễm, có thể tái đi tái lại nhiều lần. 

3. Cận lâm sàng

• Siêu âm doppler hệ tĩnh mạch: dòng trào ngược trong TM tự nhiên hay sau làm nghiệm pháp Valsalva, bóp cơ là dấu hiệu quan trọng, chẩn đoán xác định khi dòng trào ngược > 500ms ở TM hiển, TM sâu cẳng chân hoặc > 1000ms ở TM đùi và khoeo.
• Chụp TM số hóa xóa nền khi Siêu âm không xác định sự tồn tại và đặc tính của dòng trào ngược, sau huyết khối TM hoặc trong trường hợp can thiệp nội mạch TM sâu.

4. Phân loại

Phân loại rất có ý nghĩa trong tiên lượng và chọn lựa chiến lược điều trị. Có nhiều phân loại suy TM mạn tính chi dưới nhưng phân loại CEAP hiện nay vẫn được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới.

C: Lâm sàng (Clinic)

• C0: Không có biểu hiện bệnh lý TM có thể nhìn thấy hoặc sờ thấy
• C1: Giãn mao mạch mạng nhện hoặc mạng lưới nhưng Ø <3mm
• C2: Giãn TM Ø >3mm
• C3: Phù chi dưới nhưng có biến đổi sắc tố da
• C4: Biến đổi trên da do bệnh lý TM, rối loạn sắc tố/ chàm/ xơ mỡ da
• C5: Loét đã liền sẹo
• C6: Loét đang tiến triển

E: Nguyên nhân (Etiologic): bẩm sinh/tên phát/ thứ phát

A: Giải phẫu (Anatomic): TM nông/ TM xuyên/ TM sâu

P: Bệnh sinh (Pathophysiologic): Trào ngược và/ hoặc tắc nghẽn

Các giai đoạn tổn thương lâm sàng theo CEAP

III. ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu điều trị suy TM mạn tính chi dưới là loại bỏ dòng trào ngược trong lòng các TM bị suy, từ đó giải quyết triệt để về triệu chứng và thẩm mỹ cho bệnh nhân. Các phương pháp điều trị suy TM mạn tính chi dưới tùy thuộc vào giai đoạn, được tóm tắc trong sơ đồ sau:

1. Nội khoa

• Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được: Thay đổi thói quen sinh hoạt và công việc hàng ngày, tránh ngồi lâu, giảm cân, chế độ ăn, tránh táo bón, bỏ thuốc lá…
• Kê cao chân khi nằm nghỉ, băng ép 2 chân bằng băng chun, mang tất áp lực y tế điều trị giãn TM.
• Các thuốc trợ tĩnh mạch (Venoactive drugs: VADs): Diosmine + hesperidine (Daflon®), Rutosides, Flavonoids, Ginko biloba… làm giảm các triệu chứng nặng chân, đau chân, cảm giác nóng rát, phù, chuột rút đêm.
• Điều trị thuốc chống đông nếu có bằng chứng huyết khối trong lòng mạch, đặc biệt là huyết khối TM sâu.
• Chống viêm, giảm đau, kháng sinh khi có nhiễm trùng, sưng đau nhiều.

2. Điều trị nhiệt nội tĩnh mạch

• Nguyên lý chung của phương pháp điều trị nhiệt nội TM là phóng thích một năng lượng dưới dạng nhiệt vào trong lòng TM, gây phá hủy lớp nội mạc, co thắt và dày các sợi collagen của lớp trung – ngoại mạc, từ đó gây tắc và xơ hóa TM.
• So sánh với các phương pháp phẫu thuật truyền thống, can thiệp nội TM bằng nhiệt ngày càng chứng tỏ được tính an toàn, cũng như hiệu quả về điều trị.
• Được chỉ định cho suy TM từ C2-C6 theo CEAP có triệu chứng, ngày nay, can thiệp nội mạch bằng RF được sử dụng nhiều hơn Laser vì ít đau sau thủ thuật, ít tụ máu cũng như ít tái phát hơn. Khuyến cáo 2015 của Hội phẫu thuật mạch máu châu Âu chọn can thiệp nội mạch bằng RF hơn là phẫu thuật hoặc tiêm xơ (IA).

3. Chích xơ

• Tiêm chất xơ vào trong lòng TM nông làm tổn thương nội mạc mạch máu và các thành phần lân cận của trung mạc dẫn đến tắc TM bị suy.
• Áp dụng cho dãn các TM nhỏ dạng lưới và khu trú, chỉ được chỉ định cho bệnh nhân suy TM từ C1-C4 theo CEAP.
• Ưu điểm là thời gian phục hồi ngắn, ít tác dụng phụ, rẻ tiền tuy nhiên ngày nay ít sử dụng do tỷ lệ tái phát cao. Chỉ áp dụng cho những bệnh nhân không phù hợp cho can thiệp nội mạch bằng RF.

4. Phẫu thuật

• Phẫu thuật Stripping: Lấy bỏ các TM nông bị giãn bằng một dụng cụ chuyên dùng cho phép rút các TM bị suy ra ngoài.
• Phẫu thuật Chivas: lấy các đoạn TM bị giãn của hệ thống xuyên, đây là các phương pháp điều trị khá triệt để có tỷ lệ tái phát thấp nhất

IV. KẾT LUẬN

• Suy TM mạn tính chi dưới là bệnh phổ biến, làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống cũng như tăng gánh nặng chi phí cho nền y tế.
• Chẩn đoán dựa vào các yếu tố nguy cơ, triệu chứng lâm sàng, siêu âm Doppler mạch máu.
• Phân loại rất quan trọng để chọn chiến lược điều trị, phân loại CEAP là phổ thông hiện nay.
• Ngoài việc điều chỉnh các yếu tố nguy cơ, điều trị nội khoa thì can thiệp nội mạch bằng sóng radio RF được ưu tiên lụa chọn vì an toàn, sự thoải mái của bệnh nhân, ít tái phát.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Agnieszka Pedrycz et al, Diagnosis of varicose veins of the lower limbs – functional tests, Arch Physiother Glob Res 2016; 20 (3): 29-32
2. C.WittensaA.H., Management of Chronic Venous Disease: Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Endovascular Surgery, Volume 49, Issue 6, June 2015, Pages 678-737.
3. Gloviczki, P.et al, The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg. 2011; 53: 2S–48.
4. Robert T. Eberhardt, Joseph D. Raffetto, Chronic Venous Insufficiency, Circulation. 2014;130:333–346.