Bs Bùi Quốc Xêt -

I. ĐỊNH NGHĨA

Năm 1961, Petersdorf và Beeson định nghĩa sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân như sau:

• Nhiệt độ bệnh nhân luôn luôn trên 38,2 độ C dù đo bất kỳ lúc nào.
• Sốt kéo dài trong suốt ít nhất 3 tuần.
• Tiến hành đủ mọi khám xét lâm sàng và cận lâm sàng trong phạm vi có thể có ở một bệnh viện, trong vòng 1 tuần vẫn không tìm ra được nguyên nhân.

Sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân (SKDCRNN) vì vậy có thể phân biệt được với những trường hợp tự tạo, thường có thể chẩn đóan nhanh trong vòng 24 giờ. Định nghĩa nầy được công nhận và xử dụng rộng rãi trên toàn thế giới trong 30 năm và được xem như là định nghĩa cổ điển.

Đến nay, với sự tiến bộ của Y học, Durack và Street đề nghị cách phân loại mới về sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân như sau:

Hội chứng viêm: Gọi là hội chứng viêm cận lâm sàng khi có: VSS tăng. Ngòai ra, người ta còn lưu ý rằng một số protein cũng gia tăng, phổ biến nhất là protein C phản ứng (CRP).

II.CÁC BƯỚC CHẨN ĐÓAN SKDCRNN

1. Tiền sử

Hỏi bệnh sử và tiền sử cẩn thận là một khâu cơ bản trong chẩn đóan.

Cần xác định 7 điểm sau :

- Các thuốc đã xử dụng

- Có đi du lịch ở đâu không ?

- Có tiếp xúc với động vật.

- Nghề nghiệp

- Lối sống

- Tiền sử bệnh

- Triệu chứng hiện có.

Một số thuốc có thể gây sốt,nhất là một số kháng sinh. Trong trường hợp nầy sốt biến mất trong vòng 24 giờ sau khi ngưng thuốc, và xuất hiện lại khi thuốc được tiếp tục dùng.

Du lịch đến những vùng dịch tễ của sốt rét, sốt vàng có thể gợi ý đến các bệnh nầy.

Tiếp xúc với một số động vật có thể là nguồn gốc của một số bệnh có thể gây sốt (bệnh do Ricketsia, bệnh Sodoku…)

Một số nghề nghiệp có thể tạo điều kiện mắc một số bệnh có sốt như chăn nuôi chim có thể mắc bệnh sốt vẹt do Chlamydia…

Lối sống cũng ảnh hưởng đến một số bệnh như nghiện hút có thể dẫn đến AIDS.

Tiền sử có thể gợi ý cho một nguyên nhân sốt. Ví dụ : tiền sử sỏi mật gợi ý đến một nhiễm trùng đường mật.

Những triệu chứng hiện tại rất quan trọng đểí định hướng chẩn đóan. Tuy nhiên theo định nghĩa, các triệu chứng khám được trong trường hợp SKDCRNN thường rất nghèo nàn và không cho phép hướng đến một cách rõ rệt một bệnh nào.

2. Phân tích diễn tiến cơn sốt

Phân tích diễn tiến cơn sốt thường rất hữu ích cho chẩn đóan. Ví dụ sốt thành từng cơn kèm theo run lạnh thường xẩy ra trong những ca nhiễm trùng huyết, sốt có chu kỳ thường gặp trong sốt rét…

3. Khám lâm sàng tỉ mỉ và tòan diện

Rất có ích cho chẩn đóan nguyên nhân sốt. Cần chú ý có sụt cân không ? có tiếng thổi ở tim không ? (cảnh giác viêm nội tâm mạc), gan,lách, hạch có lớn không ? Khám tuyến giáp để lọai trừ hoặc cảnh gíac các bệnh về tuyến giáp (cơn bão giáp ?) Khám kỹ xoang miệng, răng, tai mũi họng để tìm các bệnh có thể gây sốt ở vùng nầy, nếu cần tham khảo thêm ý kiến của các đồng nghiệp về các chuyên khoa nầy.

4. Xét nghiệm cận lâm sàng :

Tùy theo trang bị và phương tiện của cơ sở. Tuy nhiên, một cách tổng quát, trong tuần đầu tiên, tối thiểu, chúng ta phải khảo sát huyết đồ, tế bào vi trùng nước tiểu, cấy máu. Chú ý cấy máu phải được tiến hành trước khi cho kháng sinh. Huyết thanh chẩn đóan thương hàn, giang mai, Yersinia, cả Brucellose nếu có yếu tố dịch tễ gợi ý, và virus CMV, Điện di protein và calci máu. Định lượng các men transaminase, Phosphatase kiềm, phosphatase acid ở nam giới. Chụp X quang một số cơ quan nghi ngờ có thể bị bệnh như phổi, răng, xoang…Siêu âm nội tạng như siêu âm gan, lách, tim cũng cho phép phát hiện một số bệnh gây sốt (Viêm nội tâm mạc bán cấp chẳng hạn).

Kết quả của một số xét nghiệm cần phải lý giải một cách thận trọng vì không thiếu trường hợp dương tính giả. Cũng nên lưu ý rằng ở những người già, công thức bạch cầu thường đảo ngược, phosphatase kiềm thường tăng, yếu tố thấp dương tính mặc dầu không có bệnh lý gì. Ngược lại cần cảnh giác nhiều trường hợp âm tính giả. Ví dụ : Phim phổi có thể bình thường trong nhiều tuần trong một ca lao nội tạng tiến triển.

Trong những trường hợp khó khăn, đôi khi ta phải tiến hành một số xét nghiệm gây phiền phức, đau đớn cho bệnh nhân như sinh thiết, tủy đồ, nội soi, hoặc những xét nghiệm tốn kém như chụp điện tóan cắt lớp…

5. Điều trị thử

Nhiều trường hợp ta tiến hành điều trị thử theo hướng được nghi ngờ nhiều nhất. Chiến lược điều trị thử thay đổi tùy theo từng nước, tùy theo từng địa phương. Ví dụ ở nước ta, có thể điều trị thử sốt rét, thương hàn, Trong trường hợp nghi ngờ viêm nội tâm mạc nhưng cấy máu âm tính, cũng nên điều trị thử với kháng sinh thích hợp.

6. Mỗ thăm dò

Nhiều trường hợp có những triệu chứng nghi ngờ nhưng không xác định được bản chất của bệnh ta có thể mỗ thăm dò. Tuy nhiên cần phải cân nhắc kỹ lưỡng, đứng trên quan điểm vì quyền lợi của bệnh nhân mà quyết định.

III. NHỮNG NGUYÊN NHÂN CÓ THỂ DẪN ĐẾN SKDKRNN

1. Nhiễm trùng

1.1. Nhiễm trùng tòan thể

1.1.1. Do vi khuẩn

• Nhiễm trùng huyết do các cầu khuẩn Gram dương : Tụ cầu, liên cầu, phế cầu.
• Nhiễm trùng huyết do các vi khuẩn Gram âm như Thương hàn, E.coli,Listeria…
• Lậu, giang mai
• Leptospirose, bệnh Lyme
• Légionellose
• Dịch hạch và các bệnh do các chủng Yersinia khác
• Lao
• Nhiễm vi khuẩn Whitmore
• Bệnh Hansen.
• Ricketsia
• Nhiễm Mycoplasma

11.1.2. Ký sinh trùng

• Sốt rét
• Toxoplasmose
• Leishmaniose
• Trypanosomiase
• Các bệnh do giun sán (sán máng,amip nội tạng..)

1.1.3. Nấm

• Nhiễm Candida
• Nhiễm Cryptococcu
• Histoplasmose

1.1.4. Virus

• Epstein Barr
• Cytomegalovirus
• HIV

1.2.Nhiễm trùng tại chỗ

1.2.1. Ở hệ tim mạch

• Viêm nội tâm mạc
• Viêm màng ngòai tim
• Viêm tắc tĩnh mạch (não, tĩnh mạch cửa..)
• Phình động mạch nhiễm trùng

1.2.2. Ở hệ hô hấp

• Các bệnh viêm phổi, đặc biệt lưu ý đến các bệnh phổi co Chlamydiae, do Legionelle, do Pneusmocystis carinii…
• Viêm màng phổi có mủ.

1.2.3. Ở bụng

• Áp xe gan
• Viêm quanh gan (do Chlamydiae)
• Áp xe dưới cơ hòanh
• Viêm túi mật, viêm ruột hừa, viêm túi thừa Meckel, viêm đại tràng sigma.
• Áp xe lách
• Áp xe thận, viêm đài bể thận,Viêm tấy quanh thận.
• Áp xe vùng chậu, viêm vòi trứng,
• Viêm tuyến tiền liệt.

1.2.4. Thần kinh

• Áp xe não
• Viêm màng não
• Viêm ngoài màng cứng

1.2.5. Xương

• Viêm xương, viêm xương-khớp
• Viêm đĩa cột sống

1.2.6. Viêm xoang, viêm lợi, răng.

2. Do u

• Các u lympho dạng Hodgkin hay không phải Hodgkin.
• Ung thư máu (leukemia)
• Bệnh Histiocytose
• Các khối ung thư khác : tiên phát như K thận, K đại tràng, K phổi, hoặc từ nơi khác di căn đến như K gan…
• Các u lành tính (U cơ trơn đường tiêu hóa)

3. Các bệnh có bản chất viêm.

• Bệnh Horton, bệnh Takayasu
• Viêm mạch máu họai tử, bệnh Wegener.
• Lupus ban đỏ rải rác.
• Bệnh viêm cơ-bì nhiều nơi (Polydermatomyosite)
• Thấp khớp cấp
• Viêm đa khớp thấp
• Viêm cứng cột sống
• Bệnh Still
• Bệnh Crohn
• Bệnh Whipple
• Sarcoidose
• Bệnh Bercet

4. Những nguyên nhân khác

• Do thuốc
• Bệnh huyết khối-thuyên tắc
• Viêm gan do rượu
• Cường giáp
• U nhầy
• Các bệnh phổi do lắng đọng miễn dịch
• Phình động mạch chủ
• Xơ hóa sau phúc mạc
• U xơ tử cung (họai tử vô trùng)
• Tái hấp thụ một u máu
• Sốt giả vờ.

Tài liệu tham khảo:

1. Giáo trình Truyền nhiễm Trường Đại Học Y Dược Huế. Chủ biên TSBS Nguyễn Lô.
2. Giáo trình bệnh học truyền nhiễm dành cho BS CKI Trường Đại học Y Dược Huế năm 2022.
3. Wiliam F.Wright. (2020). Fever of Unknown Ỏigin. Maldell, Douglas, and Bennetts principles and practice of infectious diseases, ninth edition. P. 1006-16 Copyright c 2020 by Elsevie.
4. David H Bor ( 2020). Approach to the adult with fever of unknown origin. Uptodate. Com.