BS Huỳnh Thị Tố Nữ - 

1. Giới thiệu:

Nhiễm trùng máu do nấm Candida được định nghĩa là sự hiện diện của loài Candida trong máu, được xác định bằng ít nhất một lần cấy máu dương tính từ bệnh nhân bị sốt và có dấu hiệu nhiễm trùng huyết. Đây là bệnh có lệ tử vong rất cao, có thể lên tới 50% . Mặc dù Candida albicans vẫn là loài Candida phổ biến nhất gây ra bệnh nhiễm trùng máu do nấm Candida, nhưng trong những năm gần đây đã có sự gia tăng các loài Candida không phải albicans , điều này có thể là một thách thức trong điều trị do tính nhạy cảm với kháng sinh khác nhau của các loài Candida khác nhau.

2. Nguyên nhân:

Candida albicans là nguyên nhân phổ biến nhất gây bệnh nhiễm trùng huyết do nấm candida, chiếm 35% đến 60% các trường hợp phân lập.  

Candida  parapsilosis, Candida tropicalis, Candida glabrata và Candida krusei là những loài Candida không phải albicans phổ biến nhất được xác định . glabrata và Candida  krusei thường kháng với thuốc chống nấm nhóm azole.

Candida  albicans,  Candida  tropicalis  và  Candida  glabrata là những loài độc lực cao, nhiễm trùng do chúng có nguy cơ tử vong cao hơn.

3. Dịch tễ học:

Nhiễm trùng máu do nấm Candida là bệnh nhiễm trùng máu do nấm phổ biến nhất và có thể là bệnh nhiễm trùng máu phổ biến thứ tư được thấy trong môi trường chăm sóc đặc biệt.

Người già và trẻ nhỏ có nguy cơ mắc bệnh này cao nhất.

Các yếu tố nguy cơ bao gồm bệnh nặng, nằm trong phòng chăm sóc đặc biệt kéo dài. Sự hiện diện của ống thông tĩnh mạch trung tâm, tiếp xúc với kháng sinh, phẫu thuật bụng (đặc biệt nếu có nhiều lần phẫu thuật mở bụng hoặc rò rỉ nối), viêm tụy hoại tử cấp tính, người nhận ghép tạng và dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch hoàn toàn là các yếu tố nguy cơ chính khác.

4. Sinh lý bệnh:

Các loài Candida là một phần của hệ vi sinh đường tiêu hóa bình thường. Cơ chế phổ biến nhất gây nhiễm trùng máu Candida được cho là thông qua sự chuyển vị qua niêm mạc ruột sau một số tổn thương. Đây là lý do tại sao phẫu thuật bụng, rò rỉ thông nối, tiếp xúc với kháng sinh và viêm tụy làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Tiếp cận thông qua ống thông tĩnh mạch, đặc biệt ở những bệnh nhân có đường truyền tĩnh mạch trung tâm, cũng là một cơ chế nhiễm trùng phổ biến. Điều này đặc biệt đúng trong trường hợp bệnh nhân được nuôi dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch (TPN) vì nhũ tương lipid đã được chứng minh là làm tăng sản xuất và hình thái màng sinh học Candida , có thể làm tăng độc lực của nó. Người ta cũng đưa ra giả thuyết rằng những người nhận TPN đã thay đổi chức năng ruột thành Candida , khiến sự chuyển vị xảy ra dễ dàng hơn.

Một cơ chế nhiễm trùng ít gặp hơn là sự xâm nhập trực tiếp của Candida từ một vị trí vô trùng, chẳng hạn như trong bệnh nấm candida thận tăng dần. Có khả năng một số yếu tố di truyền có liên quan đến tình trạng dễ mắc bệnh nhiễm nấm candida máu.

5. Lâm sàng:

Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhiễm trùng huyết do nấm candida không đặc hiệu. Bệnh biểu hiện giống như bất kỳ bệnh nhiễm trùng huyết nào khác với lâm sàng từ ớn lạnh, rét run và sốt đến nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng huyết với các dấu hiệu tổn thương cơ quan đích.

6. Chẩn đoán:

Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh nhiễm nấm candida máu dựa trên phát hiện nấm trực tiếp trong nuôi cấy máu. Ưu điểm của nuôi cấy là khả năng thực hiện xét nghiệm nhạy cảm. Tuy nhiên, độ nhạy thấp, chỉ đạt 21% đến 71% trong một số nghiên cứu. Nuôi cấy có nhược điểm khác là mất nhiều thời gian để phát triển và cho kết quả âm tính trong những trường hợp bệnh đã thuyên giảm nhưng vẫn gây ra tình trạng nhiễm trùng mô sâu dai dẳng mà không có nhiễm trùng máu.

Ở những bệnh nhân có phát hiện tại chỗ, cần phải sinh thiết và gửi đi nuôi cấy và nhuộm Gram.

Các dấu hiệu nhiễm trùng khác như kháng nguyên Candida mannan và kháng thể anti-mannan và Bd-glucan có ưu điểm là cho kết quả nhanh hơn nhưng có thể có tỷ lệ dương tính giả cao

Các xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase mới đang được phát triển và đánh giá trong các thử nghiệm lâm sàng. Chúng cho thấy kết quả khả quan.

Khi đánh giá một bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh nấm candida xâm lấn, cần cân nhắc chỉ định cả hai phương pháp nuôi cấy máu và một phương pháp không nuôi cấy như Bd-glucan. 

7. Điều trị:

Liệu pháp chống nấm theo kinh nghiệm sớm nên được cân nhắc mạnh mẽ ở những bệnh nhân bệnh nặng có các yếu tố nguy cơ mắc bệnh nấm candida xâm lấn mà nghi ngờ mắc bệnh, vì một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng chiến lược này giúp giảm tỷ lệ tử vong. Quyết định bắt đầu liệu pháp nên dựa trên nghi ngờ lâm sàng, các yếu tố nguy cơ và các dấu hiệu thay thế của bệnh nhiễm nấm candida (ví dụ: Bd-glucan). Liệu pháp theo kinh nghiệm nên bắt đầu bằng echinocandin (caspofungin, micafungin, anidulafungin) làm liệu pháp lựa chọn đầu tiên. Fluconazole có thể được cân nhắc ở một số bệnh nhân không bệnh nặng và có khả năng nhạy cảm với fluconazole. Amphotericin B có thể được dùng cho những bệnh nhân không dung nạp hoặc chống chỉ định với các phương pháp điều trị khác.

Khi nuôi cấy máu xác nhận nhiễm nấm candida máu, điều trị bằng echinocandin và tháo ống thông tĩnh mạch trung tâm nên là bước đầu tiên cần thực hiện . Chuyển sang fluconazole được khuyến cáo cho những bệnh nhân ổn định mà nuôi cấy cho kết quả là các loài Candida nhạy cảm , chẳng hạn như C. albicans . Nuôi cấy máu lặp lại sẽ cho thấy tình trạng nhiễm trùng máu đã được loại bỏ. Amphotericin B được dùng trong trường hợp nấm kháng azole và echinocandin.

Điều trị ban đầu bằng azole nên được cân nhắc ở bệnh nhân bị viêm màng não, viêm nội nhãn, nhiễm trùng đường tiết niệu (do khả năng thâm nhập của echinocandin vào các khu vực này thấp) cũng như ở bệnh nhân đã tiếp xúc với echinocandin trước đó.

Thời gian điều trị được khuyến cáo là ít nhất hai tuần sau khi đã ghi nhận tình trạng nhiễm trùng đã được loại bỏ và lâu hơn (tức là bốn tuần) đối với các bệnh nhiễm trùng phức tạp, chẳng hạn như viêm nội nhãn, viêm nội tâm mạc hoặc viêm tủy xương.

Một số loài Candida có đặc điểm nhạy cảm đặc biệt. Ví dụ,  C. parapsilosis  ít nhạy cảm với echinocandin hơn. Điều này cần được cân nhắc khi bắt đầu điều trị và khi chuẩn độ kết quả nuôi cấy. Kháng thuốc mới nổi với các loại thuốc chống nấm khác nhau thường do lựa chọn các loài có khả năng kháng thuốc nội tại khi sử dụng một số loại thuốc nhất định, trái ngược với việc phát triển khả năng kháng thuốc ở một chủng nhạy cảm trước đó (mặc dù điều này cũng đã được báo cáo).

8. Chẩn đoán phân biệt:

• Viêm đường mật tăng dần
• Viêm túi mật không do sỏi
• Viêm màng não do vi khuẩn
• Nhiễm trùng huyết do vi khuẩn
• Viêm nội tâm mạc do vi khuẩn
• Bệnh u hạt mạn tính
• Viêm túi mật
• Bệnh ghép chống vật chủ
• Viêm gan hạt
• Tình trạng huyết thanh dương tính với HIV
• Áp xe gan
• Bệnh ác tính tái phát
• Bệnh lao

Không có vai trò nào đối với việc phòng ngừa thường quy đối với bệnh nhiễm nấm candida. Nên cân nhắc phòng ngừa trong ICU đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc bệnh nhiễm nấm candida như những cá nhân bị thủng đường tiêu hóa tái phát, rò rỉ nối thông và ghép ruột non hoặc tụy. Khi được chỉ định, phòng ngừa được thực hiện bằng fluconazole.

Tất cả bệnh nhân bị nhiễm nấm candida nên được đánh giá nhãn khoa để loại trừ viêm nội nhãn.

Nguồn: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK436012/