Bs Nguyễn Thị Yến Linh – 

Nhiễm trùng huyết là một biến chứng thường gặp ở những bênh nhân nặng. Nhiễm trùng huyết có thể là thứ phát sau vị trí nhiễm trùng đã được xác định, nhiễm trùng tiên phát không có tiêu điểm rõ ràng hoặc từ các thiết bị nội mạch thường được sử dụng trong chăm sóc tích cực. Catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC) là nguồn lây nhiễm phổ biến nhất qua đường máu ở những bệnh nhân nặng, và là cơ hội cho mầm bệnh xâm nhập vào máu. CVC có thể bị nhiễm trùng qua nhiều cơ chế. Vi khuẩn có thể cư trú ở các phần trong và ngoài miệng của catheter hoặc trong lòng catheter sau đó xâm nhập vào máu. Các dung dịch truyền tĩnh mạch bị nhiễm trùng có thể tạo ra các đợt bùng phát nhiễm khuẩn huyết hiếm gặp với các mầm bệnh không phổ biến. Nhiễm khuẩn huyết của catheter cũng có thể xảy ra từ các ổ vi khuẩn có nguồn gốc khác Điều trị thành công nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter khó hơn nhiễm khuẩn huyết đơn giản, vì các sinh vật trên catheter nội mạch tồn tại trong một màng sinh học mỏng, làm giảm tính nhạy cảm của chúng với liệu pháp kháng sinh và khả năng đề kháng của vật chủ, thường đòi hỏi phải rút bỏ CVC để điều trị dứt điểm.

Mức độ nghi ngờ lâm sàng cao là cần thiết để chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết liên quan đến CVC với tình trạng viêm hoặc chảy mủ tại chỗ đặt catheter trong nhiễm khuẩn huyết do catheter. Hiện tượng tắc mạch ở xa vị trí catheter (ví dụ: thuyên tắc phổi) rất gợi ý nhiễm trùng liên quan đến catheter, mặc dù không thường thấy. Thông thường hơn, bác sĩ lâm sàng phải đối mặt với một bệnh nhân nặng sốt không rõ nguyên nhân và đã có CVC tại chỗ.

Việc xác định xem CVC có phải là nguồn gốc của một cơn sốt mới hay không là một thách thức trong chẩn đoán và quản lý. Một chiến lược thận trọng là loại bỏ tất cả và thay catheter ở vị trí mới khi có dấu hiệu sốt đầu tiên sẽ có lợi cho một số bệnh nhân, nhưng cũng dẫn đến việc loại bỏ nhiều CVC không bị nhiễm trùng, khiến bệnh nhân phải chịu những rủi ro thay thế CVC một cách không cần thiết. Một cách tiếp cận hợp lý là lấy máu cấy trước khi dùng bất kỳ loại kháng sinh nào đưa ra, và sau đó rút catheter ngay lập tức nếu có dấu hiệu nhiễm trùng rõ ràng tại vị trí đặt catheter (đặc biệt là trong trường hợp đặt catheter không có đường hầm) hoặc bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng. Nếu đánh giá kỹ lưỡng không phát hiện ra nguồn lây và bệnh nhân ổn định thì rút bỏ CVC là hợp lý, theo dõi kết quả cấy máu và bắt đầu dùng kháng sinh theo kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng. Nếu kết quả cấy máu dương tính, catheter có thể được lấy ra và đặt một catheter mới ở một vị trí khác, nếu vẫn còn chỉ định.

Độ nhạy và độ đặc hiệu của cấy máu là không tuyệt đối. Ví dụ, độ nhạy của cấy máu trong việc phát hiện nhiễm khuẩn huyết tăng lên theo số lần cấy máu. Nhiều chiến lược đã được nghiên cứu trong nỗ lực cải thiện chẩn đoán nhiễm khuẩn máu liên quan đến catheter. Hiện nay, có hai phương pháp được áp dụng rộng rãi. Đầu tiên là tận dụng hệ thống theo dõi liên tục các mẫu cấy được sử dụng trong hầu hết các phòng thí nghiệm vi sinh hiện đại. Blot và cộng sự nhận thấy rằng, trong những trường hợp nhiễm trùng máu liên quan đến catheter, cấy máu rút ra từ một catheter có kết quả dương tính nhanh hơn so với hai mẫu được lấy từ tĩnh mạch ngoại vi. Nếu cấy máu từ catheter dương tính sớm hơn ít nhất 2 giờ so với mẫu cấy được rút ra ngoại vi thu được cùng thời điểm, điều này gợi ý rõ ràng rằng catheter là nguồn gốc của nhiễm khuẩn huyết. Phương pháp phổ biến khác là nuôi cấy các đoạn catheter sau khi loại bỏ chúng. Nhiều kỹ thuật đã được nghiên cứu, nhưng kỹ thuật “roll plate” bán định lượng được mô tả bởi Maki và công sự vẫn là phổ biến nhất. Ghi lại sự xâm nhập đáng kể của một catheter với cùng một vi khuẩn được phân lập từ cấy máu cung cấp bằng chứng mạnh mẽ rằng catheter là nguồn lây nhiễm. Một cách tiếp cận đối với tình trạng nhiễm trùng máu nghi ngờ do catheter trong khoa ICU được trình bày trong sơ đồ sau

Đánh giá tình trạng nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter

Xử trí nhiễm trùng đường máu do các mầm bệnh thông thường

Staphylococcus aureus

• Sử dụng β-lactam đường tĩnh mạch (Oxacillin hoặc Nafcillin) cho các chủng nhạy cảm
• Chỉ sử dụng Vancomycin cho MRSA
• Linezolid và Daptomycin là những lựa chọn thay thế được chấp nhận cho MRSA nếu không thể dung nạp Vancomycin
• Siêu âm tim qua thực quản (TEE) được khuyến nghị, nếu có thể, đánh giá viêm nội tâm mạc
• Rút bỏ catheter
• Nếu loại trừ viêm nội tâm mạc qua siêu âm tim, cấy máu âm tính trong vòng 72 giờ sau khi điều trị, không có vật liệu giả tại chỗ và catheter được rút ra, điều trị trong 14 ngày; nếu không điều trị ≥4 tuần
• Điều trị các bệnh nhiễm trùng phức tạp (viêm nội tâm mạc, viêm tắc tĩnh mạch nhiễm trùng, nhiễm khuẩn huyết kéo dài) trong 4–6 tuần (6–8 tuần đối với viêm xương tủy xương)

Staphylococci âm tính với coagulase

• Nếu đã rút catheter, điều trị bằng Vancomycin trong 5–7 ngày sau khi rút
• Nếu phải giữ lại catheter, điều trị trong 10–14 ngày với vancomycin, xem xét liệu pháp “lock kháng sinh” và cấy máu lặp lại nếu các dấu hiệu hoặc triệu chứng tái phát

Enterococci

• Ampicillin cho các chủng phân lập nhạy cảm
• Vancomycin dùng cho các chủng phân lập kháng Ampicillin, nhạy cảm với Vancomycin
• Linezolid hoặc Daptomycin đối với các chủng phân lập kháng Vancomycin, kháng Ampicillin
• Cân nhắc bổ sung Gentamicin theo liều tổng hợp (1 mg / kg IV mỗi 8 giờ)
• Rút bỏ catheter nếu có thể
• Điều trị trong 7-14 ngày bằng liệu pháp kháng sinh toàn thân để nhiễm trùng không trở nên phức tạp

Trực khuẩn gram âm

• Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm nên bao gồm các kháng sinh có hoạt tính chống lại Pseudomonas aeruginosa
• Điều chỉnh kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ
• Rút bỏ catheter, đặc biệt với Pseudomonas, Acinetobacter, Stenotrophomonas spp.
• Nếu rút catheter, điều trị kháng sinh toàn thân trong 10–14 ngày; nếu catheter phải được giữ lại, hãy xem xét liệu pháp “lock kháng sinh”

Nấm Candida

• Nhóm Echinocandin được ưu tiên cho liệu pháp theo kinh nghiệm ở những bệnh nhân bị bệnh nặng; Liposomal amphotericin B là một liệu pháp thay thế
• Tính nhạy cảm với kháng nấm có thể được suy ra từ việc xác định loài
• Lặp lại cấy máu khi điều trị cho đến khi âm tính
• Rút bỏ catheter
• Khám nhãn khoa để điều trị loại trừ viêm nội nhãn
• Điều trị trong 14 ngày sau khi nuôi cấy âm tính đầu tiên ở những trường hợp nhiễm trùng không biến chứng

Các chiến lược quản lý đối với các tác nhân gây bệnh cụ thể có thể được tìm thấy trong Bảng trên. Cần đặc biệt cẩn thận trong trường hợp của nấm Candida và Staphylococcus aureus, do chúng có khả năng thiết lập các ổ nhiễm trùng lây lan. Nếu nhiễm S. aureus nên nhanh chóng kiểm tra các vị trí lây lan của nhiễm trùng. Tỷ lệ cao viêm nội tâm mạc ở nhiễm trùng huyết do S. aureus liên quan đến catheter đã được báo cáo và siêu âm tim qua thực quản nên được xem xét nếu không có chống chỉ định.

Quyết định rút bỏ một catheter đường hầm hoặc buồng cấy ghép khi đối mặt với nhiễm khuẩn huyết khó khăn hơn, do chi phí và rủi ro liên quan và thường những bệnh nhân này có thể có các lựa chọn hạn chế để tiếp cận mạch máu. Nói chung, các thiết bị này nên được loại bỏ khi có nhiễm trùng mô mềm của đường hầm hoặc buồng chứa, khi có các biến chứng toàn thân (tức là Sốc nhiễm trùng, tắc mạch do huyết khối, viêm nội tâm mạc, viêm xương tủy xương, hoặc các ổ nhiễm trùng lây lan khác), khi nhiễm trùng do S. aureus hoặc Candida spp., và nhiễm khuẩn huyết kéo dài không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh. Nếu việc giữ catheter được cho là cần thiết, có bằng chứng cho thấy việc sử dụng liệu pháp khóa kháng sinh nồng độ cao có thể cải thiện tỷ lệ thành công. Nên tham khảo ý kiến ​​của bác sĩ chuyên khoa bệnh truyền nhiễm đối với những trường hợp phức tạp.

Nguồn:  Marin H. K, et al (2018). “Bacteremia and Catheter-Related Bloodstream Infections”, The Washington ManualTM of Critical Care, third edition, Wolter Kluwer, chapter 38.