Khoa Ngoại TK-CS

I. TỔNG QUAN:

Phẫu thuật là một sang chấn có ảnh hưởng lớn đến thể chất và tinh thần của người bệnh. Vì vậy phải chăm sóc trước mổ cho người bệnh một cách chu đáo về thể chất, tinh thần. Phẫu thuật cũng có thể gây biến chứng cho người bệnh,do đó phải biết cách chăm sóc,ngăn ngừa và phát hiện sớm các biến chứng có thể xảy ra.Vì vậy không thể thiếu vai trò của công việc chuẩn bị bệnh nhân trước mổ. Công việc này được thể hiện bởi một ê-kíp: điều dưỡng, bác sĩ điều trị, phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê…Trong đó vai trò của người điều dưỡng rất quan trọng trong việc chuẩn bị người bệnh trước mổ. Điều dưỡng cần nắm những thông tin cơ bản về người bệnh như bệnh tật và các rối loạn kèm theo; hiểu và biết phản ứng của người bệnh trước mổ; biết cách đánh giá những xét nghiệm tiền phẫu và biết lượng giá những thay đổi của cơ thể, nguy cơ, biến chứng liên quan đến phẫu thuật.

Mục đích của việc chăm sóc người bệnh trước phẫu thuật là giúp cho người bệnh đạt đến mức cao nhất về sức khỏe trên cả hai phương diện thể chất và tinh thần. Góp phần vào sự thành công của phẫu thuật.

II. PHÂN LOẠI PHẪU THUẬT:

1. PHẪU THUẬT KẾ HOẠCH:

Mổ KH (hay còn gọi là mổ chương trình) là loại PT gồm những bệnh có thể điều trị nội khoa trong một thời gian nhất định( thời gian chờ mổ) mà không nguy hiểm đến tính mạng người bệnh (vd: Thoát vị đĩa đệm cột sống, lấy vật liệu, các loại u, sỏi thận, sỏi mật…) sau khi hội chẩn bệnh, người có trách nhiệm cao nhất chỉ định mổ. Có kế hoạch sắp xếp thời gian, lên lịch mổ vào ngày giờ nhất định, tên bs phẫu thuật, phương pháp mổ.

2. PHẪU THUẬT CẤP CỨU:           

- Khái niệm mổ cấp cứu là những ca mổ cần phải tiến hành ngay cho người bệnh. Nếu không phẫu thuật kịp thời sẽ nguy hại đến tính mạng người bệnh, thậm chí có thể dẫn đến tử vong.

- Mức độ cấp cứu có thể chia thành những loại sau:

• . Phẫu thuật cấp cứu: Là những trường hợp phải mổ ngay khi bệnh xuất hiện, ở đây thời gian tính bằng phút, bằng giờ. Mổ là yếu tố quyết định trong điều trị hồi sức, vì nếu chậm trễ người bệnh sẽ tử vong( Vd: Vở túi phình động mạch não, vết thương mạch máu lớn,vở gan,vở lách, ruột thừa viêm….)
• .Cấp cứu trì hoãn: Là những bệnh chưa nên mổ ngay hoặc nên điều trị nội khoa vài ngày trước khi mổ( 24h- 36h) ( Vd Viêm túi mật, tắc ruột….)

Tóm lại: Mổ cấp cứu chỉ chia mang tính lý thuyết, trên thực tế thì tùy theo tình trạng bệnh,diễn biến lâm sàng cụ thể để giải quyết.

III. NHẬN ĐỊNH:

Phỏng vấn người bệnh trước mổ giúp điều dưỡng thu thập dữ liệu về bệnh sử, tiền sử, triệu chứng, tình trạng, khó khăn, tâm sinh lý của người bệnh,đồng thời thông báo người bệnh về phương pháp phẫu thuật gây mê giúp người bệnh an tâm. Qua đó điều dưỡng  hiểu rõ hơn tâm tư, lo lắng của người bệnh để có kế hoạch can thiệp kịp thời.

1. Tâm lý

Tâm lý người bệnh có thể là lo sợ đau và không thoải mái, sợ do không hiểu biết, sợ biến dạng cơ thể, sợ xa cách người thân, sợ chết, sợ gây mê, sợ thay đổi lối sống sau mổ… Điều dưỡng cần biết nhận thức của người bệnh để giúp đỡ và cung cấp những thông tin trong suốt thời gian trước mổ.Điều dưỡng là người nâng đỡ tinh thần và giúp người bệnh giảm đau buồn, giảm sợ hãi để duy trì và hồi phục niềm tin cho người bệnh.

2. Tiền sử sức khoẻ

Điều dưỡng cần khai thác sự hiểu biết cần thiết của người bệnh, về phẫu thuật trước mổ và những than phiền của người bệnh. Với phụ nữ, phải tìm hiểu tiền sử như kinh nguyệt, sinh đẻ, mục đích tránh ảnh hưởng của thuốc gây mê, sang chấn tinh thần, tác dụng thuốc trên người bệnh mang thai. Đối với trẻ vị thành niên dùng những từ ngữ phù hợp để khai thác các vấn đề về kinh nguyệt, sinh sản, tình dục

3. Dinh dưỡng:

Béo phì gây khó khăn trong tư thế mổ và di chuyển người bệnh sau mổ, dễ nhiễm trùng vết thương, vết thương lâu lành, thêm vào đó bệnh tim mạch, nội tiết, bệnh viêm gan mật cũng thường xảy ra. Nếu không mổ cấp cứu điều dưỡng cần hướng dẫn chế độ ăn và tập luyện giảm cân cho người bệnh trước mổ.

Suy dinh dưỡng : giảm protein, vitamin A, B.. người bệnh phục hồi chậm, vết thương lâu lành. Người già (do thiếu răng, do ăn uống kém), người nghèo ăn ít chất dinh dưỡng, người bệnh ăn uống kém, người bệnh mạn tính, ung thư thường có nguy cơ suy dinh dưỡng do thói quen ăn kiêng hay không ăn được. Nâng cao thể trạng người bệnh trước mổ là điều cần thiết. Điều dưỡng hướng dẫn người bệnh thức ăn nhiều dinh dưỡng, chế độ ăn phù hợp bệnh lý. Nếu người bệnh suy kiệt nhiều hoặc do bệnh lý không ăn được điều dưỡng thực hiện nuôi ăn bằng dịch truyền an toàn và đủ năng lượng.

4. Người nghiện ma túy hay rượu:           

Người nghiện ma tuý hay rượu thường có nguy cơ suy dinh dưỡng cao và đặc biệt với người nghiện rượu thì chức năng gan cũng suy giảm. Vì thế, với những người bệnh này điều dưỡng cần khai thác tiền sử một cách cẩn thận qua người thân và chính bản thân người bệnh.Thường người bệnh không khai thật nên điều dưỡng cần khéo léo để có những dữ kiện chính xác về người bệnh. Người bệnh nghiện rượu hay ma tuý có rất nhiều biến chứng sau mổ do tình trạng suy dinh dưỡng, do chức năng gan giảm, do chức năng thần kinh cũng có vấn đề. Điều dưỡng cần có kế hoạch chăm sóc trong trường hợp người bệnh lên cơn nghiện sau phẫu thuật hay cuồng sảng do rượu.

5. Hệ tim mạch

Mục đích chuẩn bị cho bệnh nhân có một chức năng tuần hoàn tốt nhất để đáp ứng nhu cầu oxy, dịch thể, thuốc, dinh dưỡng cho cơ thể. Phẫu thuật sẽ bị ảnh hưởng khi bệnh nhân có biểu hiện rõ những dấu hiệu của bệnh tim mạch. Tình trạng này đòi hỏi sự quan tâm của điều dưỡng, bác sĩ nhiều hơn trong suốt quá trình điều trị và chăm sóc. Nếu mức độ của bệnh tim mạch nghiêm trọng, phẫu thuật có thể được hoãn lại để điều trị ổn định rồi mới phẫu thuật.

6. Hệ hô hấp

Hô hấp có nhiệm vụ quan trọng trong phẫu thuật vì nó vừa là ngõ gây mê vừa là ngõ thải thuốc mê, trao đổi khí. Cần khai thác người bệnh có tiền sử khó thở, ho, suyễn, ho ra máu, lao, nhiễm trùng đường hô hấp kinh niên trước đó không? Điều dưỡng cần đo tần số nhịp thở, nghe phổi,

Nếu người bệnh có nhiễm trùng cấp tính đường hô hấp trên điều dưỡng cần thực hiện kháng sinh theo y lệnh giúp điều trị dứt điểm nhiễm trùng. Nếu người bệnh hút thuốc cần ngưng hút thuốc trước mổ một tuần.Hướng dẫn người bệnh cách hít thở sâu, hướng dẫn cách thở hiệu quả, cách xoay trở, ngồi dậy giúp giãn nở phổi tối đa sau mổ.Hướng dẫn người bệnh cách ho, khạc đàm.

7. Gan- thận

Có chức năng gan, thận tốt, hệ thống đường mật, tiết niệu thông suốt vì các thuốc điều trị, thuốc mê, thuốc độc, và bài tiết  của cơ thể đều được bài tiết qua gan, thận.

Gan là cơ quan quan trọng trong quá trình chuyển hóa sinh học của thuốc mê. Vì vậy bất kỳ bệnh lý nào của gan cũng đều ảnh hưởng đến sự dung nạp của thuốc mê.

Thận liên quan đến sự bài tiết của thuốc mê và quá trình chuyển hóa của cơ thể. Cân bằng acid-base và nước điện giải cũng được cân nhắc kỹ lưỡng trong chỉ định gây mê. Phòng ngừa thiếu nước, rối loạn điện giải, theo dõi phù, nước tiểu. Đánh giá chức năng thận, điện giải.

8. Thần kinh

Đánh giá: tri giác, nhận thức, thực hiện các y lệnh của người bệnh. Khai thác tai nạn về não, tuỷ sống trước đó… Vì khi có chấn thương hay đã mổ cột sống cổ thì có thể ảnh hưởng trong tư thế đặt nội khí quản. Đánh giá về nhận thức rất có ích trong theo dõi sau mổ, giúp điều dưỡng nhận định về tri giác và nhận thức người bệnh chính xác hơn.

9. Cơ xương khớp

Tiền sử viêm xương khớp, nhất là người già vì nó sẽ làm hạn chế cử động, tư thế người bệnh trong và sau mổ.Điều dưỡng hướng dẫn người bệnh cách tập vận động trước mổ. Sau mổ tránh người bệnh đau do vận động, di chuyển.

10. Nội tiết:

Tiểu đường là một yếu tố nguy cơ cho cả gây mê và giải phẫu. Người bệnh tiểu đường có nguy cơ cao trong hạ đường huyết, biến chứng tim mạch, nguy cơ nhiễm trùng cao, vết thương lâu lành. Điều dưỡng cần xác định, theo dõi đường trong máu và giúp bác sĩ điều chỉnh lượng đường trong máu. Điều dưỡng cần thực hiện chế độ tiết chế cho người bệnh.

11. Nhiễm trùng

Nếu nhiễm trùng cấp tính, cuộc mổ thường phải huỷ nếu là mổ chương trình. Nhiễm trùng mạn tính như lao, AIDS thì tuỳ trường hợp có thể mổ. Kiểm soát nhiễm trùng trước mổ là điều cần thiết cho người bệnh, vì thế điều dưỡng cần hỏi người bệnh và thực hiện khám chuyên khoa tai mũi họng, răng, tiết niệu, sinh dục người bệnh trước mổ. Theo dõi nhiệt độ. Thực hiện y lệnh trong điều trị dứt điểm nhiễm trùng trước mổ, thực hiện thuốc kháng sinh phòng ngừa theo y lệnh điều trị.

12. Miễn dịch

Điều dưỡng cần tìm hiểu tiền sử dị ứng của người bệnh như dị ứng thuốc, điều dưỡng cần khai thác loại thuốc và ghi chú hồ sơ giúp thầy thuốc và gây mê tránh sử dụng những loại thuốc này. Dị ứng thức ăn cũng quan trọng vì sau mổ vấn đề dinh dưỡng rất cần thiết nên cần hỏi rõ thông tin để tránh tai biến dị ứng có thể làm tình trạng sau mổ nặng nề hơn. Trong những người bệnh ghép tạng thường khả năng miễn dịch kém nên điều dưỡng cần có kế hoạch chăm sóc hoàn toàn vô khuẩn tránh nguy cơ nhiễm trùng cho người bệnh.

13. Thuốc

Điều dưỡng hỏi người bệnh về thuốc họ đang sử dụng vì có nguy cơ tương tác với thuốc mê, có thể ảnh hưởng đến thuốc tim mạch, huyết áp, miễn dịch chống đông máu…biết được sự tương tác và phản ứng phụ của thuốc, dị ứng với các loại thức ăn, hoá học, nghiện thuốc, lạm dụng thuốc, nghiện rượu.

IV. CÁC XÉT NGHIỆM TIỀN PHẪU:

• Máu: công thức máu, máu đông, máu chảy, nhóm máu, chức năng đông máu toàn bộ, Glucose, protid, SGOT,SGPT, Ure, Creatinin, Na, Ca, K,Cl…
• Nước tiểu: tổng phân tích nước tiểu.
• Chẩn đoán hình ảnh: X quang phổi, siêu âm bụng, điện tim, Siêu âm tim, CT scan, MRI…

Ngoài ra, tuỳ loại phẫu thuật người thầy thuốc có y lệnh các xét nghiệm khác

V. CÔNG VIỆC CỤ THỂ ĐIỀU DƯỠNG CẦN CHUẨN BỊ TRƯỚC MỔ:

Điều dưỡng giáo dục và dặn dò buổi chiều trước mổ sau khi hội chẩn xong và khi chuẩn bị người bệnh trước mổ.

1. Thực hiện cam kết trước mổ

Ký giấy cam kết trước mổ là người bệnh tự nguyện và đồng ý mổ.Hồ sơ này bảo vệ cho bác sĩ, điều dưỡng, bệnh viện, chia sẻ quyết định giữa người mổ và người được mổ.Nhưng trước khi ký giấy cam kết người bệnh cần biết chẩn đoán xác định, mục đích điều trị, mức độ thành công của cuộc mổ, nguy cơ bị thay đổi trong điều trị.Vì thế, người bệnh cần phải chứng tỏ đủ hiểu biết toàn diện về những thông tin được cung cấp. Người bệnh không bị thuyết phục hay bị bắt ép. Người bệnh có thể ký cam kết cho bản thân nếu tuổi và tình trạng tinh thần cho phép.Nếu như người bệnh còn nhỏ, hôn mê, rối loạn tâm thần thì người thân có thể ký cam kết thay thế.Trong trường hợp cấp cứu có thể phải mổ để cứu sống mà không có mặt của gia đình thì người ký tên phải là người có trách nhiệm về phía bệnh viện.

2. Ngày trước mổ

• Cởi bỏ tư trang người bệnh: điều dưỡng nên gửi tư trang của người bệnh cho thân nhân và bàn giao cẩn thận vì những vật này vừa gây trở ngại đè cấn trong tư thế phẫu thuật, vừa gây nhiễm khuẩn vùng mổ. Tốt nhất nên hướng dẫn người bệnh cởi bỏ tư trang để lại nhà trước khi nhập viện.
• Tháo răng giả là yêu cầu tuyệt đối vì răng giả gây trở ngại trong việc đặt nội khí quản, gãy hay sứt răng giả, dị vật đường thở nếu răng rớt vào khí quản.
• Tóc dài thắt bím lại hay buộc tóc gọn gàng. Tóc giả cần được lấy ra vì nó là nguyên nhân gây nhiễm trùng cho vùng mổ.
• Móng tay sơn: chùi sạch móng tay, móng chân có sơn màu giúp quan sát, theo dõi màu sắc da niêm, móng chính xác.
• Vệ sinh: nên cho người bệnh vệ sinh sạch sẽ chiều hôm trước mổ, vệ sinh vùng mổ và tắm rửa sạch vùng mổ tốt nhất với xà bông sát khuẩn, nhất là vùng mổ.
• Không loại bỏ lông trước phẫu thuật trừ người bệnh phẫu thuật sọ não hoặc người bệnh có lông tại vị trí rạch da gây ảnh hưởng tới các thao tác trong quá trình phẫu thuật. Với những người bệnh có chỉ định loại bỏ lông, cần loại bỏ lông tại khu phẫu thuật, do NVYT thực hiện trong vòng 1 giờ trước phẫu thuật. Sử dụng kéo cắt hoặc máy cạo râu để loại bỏ lông, không sử dụng dao cạo.
• Ăn uống: chiều trước mổ ăn nhẹ loãng, tối trước mổ nhịn ăn hoàn toàn, thường nhịn ăn tối thiểu 8 giờ trước mổ, ngưng uống tối thiểu trước 4 giờ. Sáng hôm sau thực hiện truyền dịch cho người bệnh trước mổ. Trong trường hợp người bệnh gây tê thì không cần nhịn ăn uống tối trước mổ, chỉ nhịn ăn vào sáng trước mổ.
• Thụt tháo: cần làm sạch ruột tối hôm trước và sáng hôm mổ như uống thuốc xổ, bơm hậu môn bằng dung dịch tẩy xổ như trĩ. Với mổ đại tràng, nguyên tắc là đảm bảo sạch phân đại tràng nên cần thực hiện thụt tháo cho người bệnh.
• Tâm lý trước mổ: để tránh người bệnh lo âu, căng thẳng, điều dưỡng cho người bệnh gặp gỡ người nhà, khuyên người bệnh ngủ sớm, có thể thực hiện thuốc an thần cho người bệnh đêm trước mổ.

3. Sáng hôm mổ

• Thụt tháo lại sáng trước mổ, cũng tuỳ vào từng loại phẫu thuật nhưng thường mổ đại tràng việc này là rất cần thiết.
• Chuẩn bị người bệnh: người bệnh thay đồ mổ sau khi tắm sạch vào buổi sáng.
• Tổng trạng: luôn thực hiện lấy dấu hiệu sinh tồn vào sáng hôm mổ và trước khi chuyển người bệnh lên bàn mổ.
• Thông tin bàn giao người bệnh: đeo bảng tên,hoặc vòng đeo tay, nên ghi rõ ràng cả họ tên, tuổi, khoa, chẩn đoán, phương pháp phẫu thuật.
• Vết thương: thay băng lại vết thương sạch sẽ, băng kín.

4. Thuốc trước mổ

• Thuốc trước mổ được sử dụng nhằm giảm lo lắng, tăng an thần, giúp giảm đau, ngăn ngừa nôn ói, ngăn ngừa các phản xạ tự động, giúp đặt nội khí quản dễ dàng trước mổ, giảm sự bài tiết dịch dạ dày–ruột, hô hấp, dự phòng trước mổ.
• Sử dụng kháng sinh dự phòng với các phẫu thuật sạch và nhiễm. KSDP cần dùng liều ngắn ngày ngay trước phẫu thuật nhằm diệt các vi khuẩn xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật.
• Điều dưỡng cần báo cho người bệnh những tác dụng chính và phụ của thuốc.

5. Di chuyển người bệnh tới phòng mổ:

• Điều dưỡng cần di chuyển người bệnh xuống phòng mổ an toàn, hướng dẫn người nhà nơi phòng đợi và những thông tin khác. Cần di chuyển người bệnh bằng xe lăn, xe nằm, tránh để người bệnh tự đi bộ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Giáo trình Điều dưỡng ngoại khoa- Trường ĐHYD Huế
2. Hướng dẫn quy trình chăm sóc người bệnh- BYT.
3. Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ- BYT