TS Phan Đồng Bảo Linh - Khoa Nội TM

1. Giới Thiệu

Can thiệp động mạch vành (ĐMV) được sử dụng để điều trị một loại bệnh tim gọi là xơ vữa động mạch. Xơ vữa động mạch là sự tích tụ chậm của các mảng bám mỡ trong thành mạch máu gây hẹp hay tắc lòng ĐMV.

Nong mạch vành bằng bóng hay bằng stent đều được gọi là can thiệp mạch vành qua da, là một thủ thuật được sử dụng để mở ĐMV bị hẹp hay tắc. Thủ thuật này liên quan đến việc tạm thời chèn và bơm một bóng và/ hoặc stent tại nơi ĐMV bị tắc để giúp mở rộng lại động mạch bị tổn thương.

Điều trị NMCT bằng phương pháp can thiệp ĐMV qua da lần đầu tiên được Adreas Gruenzig tiến hành thành công vào tháng 9/1977 tại Thụy Sĩ.

Hình 1: Adreas Gruenzig (1939–1985) đang cầm catheter bóng lòng kép cho can thiệp vành đầu tiên

Từ những năm 1977 - 1987, việc sử dụng bóng nong mạch máu đã được xem là điều kỳ diệu vì đã cứu sống nhiều người bị nhồi máu cơ tim. Nhưng phương pháp này gặp vấn đề là bóng nong căng thành mạch vành có thể yếu đi nên sau khi bóng được làm xẹp và rút ra, trong một số trường hợp động mạch xẹp đi, máu không lưu thông được. Ngoài ra, khoảng 30% động mạch vành có xu hướng tái hẹp sau một thời gian nong bóng. Julio Palmaz, người Argentina đến Mỹ làm việc, cùng với Richard Schatz nghĩ ra giải pháp đưa vào lòng mạch máu một “chiếc ống” kim loại gọi là stent. Bản thân stent gắn vào bóng và sẽ bung ra khi nằm trong lòng mạch máu.

Năm 1986 tại Toulouse (Pháp), Jacques Puel và Ulrich Sigwart lần đầu tiên đưa được stent vào mạch vành. Năm 1994, chiếc stent Palmaz-Schatz đầu tiên được chấp thuận sử dụng tại Mỹ. Nhưng trong khi stent giải quyết được việc xẹp mạch máu thì việc tái hẹp vẫn tồn tại. Cuối cùng, các nhà nghiên cứu đã thử nghiệm thành công việc dùng thuốc để giải quyết tái hẹp bằng cách bọc thuốc vào stent để chúng tiết ra từ từ. Có hai dạng stent phủ thuốc là phủ Heparin (thuốc chống đông máu làm giảm nguy cơ tạo huyết khối tại chỗ đặt stent) và phủ thuốc giải phóng tại chỗ (thuốc chống sự tăng sinh quá mức của tế bào cơ trơn nội mạc mạch máu). Nhưng dù có được gắn stent tốt cỡ nào thì sau khi can thiệp, bệnh nhân cũng phải dùng thuốc một thời gian dài để ngăn chặn phản ứng của máu với vật thể lạ (stent) có thể tạo ra cục máu đông. Ngoài ra, bệnh nhân sau khi đặt stent còn được hướng dẫn chế độ sinh hoạt, ăn uống phù hợp.

2.1 Phương tiện và dụng cụ

2.1.1 Phương tiện

• Máy tăng sáng truyền hình chuyên dùng cho chụp can thiệp ĐMV.
• Đồ bảo hộ chống tia X cho người làm can thiệp.
• Monitoring theo dõi điện tâm đồ, sinh hiệu, theo dõi áp lực xâm nhập.
• Máy sốc điện, các phương tiện cấp cứu khác và thuốc cấp cứu.

2.1.2 Dụng cụ

2.1.2.1. Ống thông can thiệp

Có nhiều loại ống thông can thiệp như Judkins, Amplatz, Extrabackup, Hockey Stick, Multipurpose, Voda … được thiết kế để dễ dàng đặt vào lỗ ĐMV và đảm bảo ổn định cho quá trình can thiệp vành.

Hình 2: Một số loại ống thông can thiệp vành

2.1.2.2. Dây dẫn nhỏ (Microguidewire)

Sợi dây rất nhỏ được chế tạo bằng thép không rỉ, đường kính 0,014-0,018 inches, dài 180 cm, 190 cm, hoặc 260 cm. Đầu có cấu tạo đặc biệt, mềm có thể đi qua các chỗ mạch máu gập uốn cong, cản quang và có thể uốn được theo ý muốn của nhà can thiệp. Đầu tận cùng của dây dẫn nhỏ này được thiết kế để thích ứng với các loại tổn thương khác nhau của ĐMV: loại đầu rất mềm, loại đầu trung gian và loại đầu cứng. Đầu tận cùng của dây dẫn nhỏ còn có thể được bọc bằng một lớp nhựa ưa nước để cho trơn và dễ dàng đi qua các tổn thương nặng nề hoặc tắc mạn tính.

Hình 3: Đầu dây dẫn nhỏ cho can thiệp

2.1.2.3. Bóng nong ĐMV

Hiện nay có hai loại bóng nong động mạch vành chính được sử dụng rộng rãi. Loại bóng được thiết kế có hai lòng suốt từ đầu bóng đến tận cùng của bóng. Một lòng của bóng để cho dây dẫn và trược theo đi đến chỗ tổn thương, một lòng thông suốt từ bên ngoài cho đến bóng dùng để bơm phồng bóng nong chỗ hẹp động mạch vành. Loại bóng thứ hai là loại được thiết kế tương tự nhưng có một lòng chỉ ở phần tận cùng của bóng cho dây dẫn trược đi đến sang thương, nhờ thế quá trình thay đổi bóng trong thủ thuật được thực hiện một cách nhanh chóng.

Hình 4: Bóng nong ĐMV

2.1.2.4. Các loại stent

Stent có thể được phân loại tùy thuộc vào thành phần cấu tạo (ví dụ: bằng kim loại hay bằng polymer), cấu trúc (ống mắt lưới hay dây xoắn), phương thức đặt (tự nở hay nở sau bơm bóng), tự hấp thu và phủ thuốc (không phủ thuốc, phủ thuốc thụ động như là heparin, hoặc hoạt chất sinh học như sirolimus hoặc paclitaxel).

Nong mạch vành làm nên điều kỳ diệu, nhưng nó lại gặp một thách thức lớn là sự bít hẹp trở lại (tái hẹp): Sau 6 tháng, hơn một nửa (50%-60%) trường hợp nong bị tái hẹp, thậm chí có khi đột ngột bít hẹp. Vì thế nảy sinh phương pháp đặt ngay vào chỗ mới nong một cái “giá đỡ” (stent). Đây là bước ngoặt nhảy vọt thứ hai. Kỹ thuật này công bố năm 1987. Và từ khi nong mạch vành kèm đặt stent thì tái hẹp sau 6 tháng giảm hẳn một nửa như đã thấy ở Pháp năm 1999. Kết quả rõ ràng là quá tốt. Nhưng nói “giảm một nửa” tức là vẫn còn tái hẹp. Năm 2001, thách thức tái hẹp vẫn còn là vấn đề lớn: Trong số 1,3 triệu lượt bệnh nhân/mỗi năm trên thế giới được nong mạch vành + đặt stent thì có tới 25-30% (thậm chí 50% ở bệnh nhân kèm đái tháo đường) vẫn bị tái hẹp. Và sau nong mạch vành 6 tháng, số phải nong lại hoặc mổ bắc cầu khoảng 20-30%.

Hình 5: Các loại Stent trần không thuốc đầu tiên

Kết quả nghiên cứu cho thấy nguyên nhân chính của sự bít hẹp là do việc nong và việc “cấy” stent gây thương tổn nội mạch vành, làm tăng sản tế bào tân nội mạc. Về hướng chống tăng sinh sau tổn thương, đã có ít nhất 12 loại stent có phủ thuốc, tuy nhiên chỉ có thuốc Sirolimus được tập trung khám phá. Đây là loại kháng sinh (Sirolimus) có sẵn trong thiên nhiên, vốn đã được dùng trong ghép cơ quan. Nó có đặc điểm ưu việt là không gây độc tế bào mà chỉ ức chế sự tăng sinh tế bào, triệt phá sự tái hẹp trong lòng stent, rất ít tác dụng phụ.

Hình 6: Stent Cypher (trái), Taxus (phải)

Với thành công của stent phủ thuốc, ước tính thị trường stent trên thế giới hiện nay là 5 tỉ USD. Tuy nhiên cho đến nay, Cơ quan Quản lý thực phẩm và dược phẩm Mỹ (FDA) chỉ công nhận 2 loại stent phủ thuốc, đó là Cordis CYPHER (phủ thuốc Sirolimus) và Boston Scientific TAXUS (phủ thuốc Paclitaxel). Ở châu Âu, stent Endeavor của Medtronic phủ thuốc ABT-578 (do Abbott chế tạo) được công nhận. Tháng 2.2006, stent CoStar của Conor MedSystems được tung ra thị trường châu Âu với nhiều cải tiến. Trái với các loại stent phủ thuốc trên bề mặt như trước đây, stent CoStar làm bằng cobalt chromium phủ thuốc Paclitaxel được thiết kế rất đặc biệt để phân phát thuốc vào mạch máu. Trên stent có hàng trăm lỗ nhỏ, mỗi lỗ như một “bồn chứa” chất đầy thành phần polymer-thuốc, giúp kiểm soát tốt hơn tốc độ tiết thuốc và hướng thuốc tiết ra. Một đặc điểm khác là nhờ sử dụng polymer có đặc tính tái hấp thu sinh học để phân phối thuốc, nên sau vài tháng polymer không còn, stent trở thành một dụng cụ kim loại đơn thuần. Nhờ vậy mà loại bỏ được hiện tượng máu cục gây thuyên tắc mạch máu do tiếp xúc thường xuyên với polymer.

Hình 7: Vị trí Sirolimus và paclitaxel tác động trên chu kỳ tế bào. Phức hợp Sirolimus immunophilin khóa tiến trình chu kỳ tế bào từ pha G1 đến S bằng cách tương tác với protein mục tiêu cụ thể (mTOR) và ức chế sự kích hoạt của nó. Liều cao (> 12nM) của Paclitaxel gây dừng pha G2 / M, trong khi đó liều thấp (3-6nm) chặn lại chủ yếu pha G0 đến G1 và G1 đến G2.

Quan điểm hiện tại và hướng tương lai của stent vành

Trong thập kỷ qua, đặt stent vành đã nổi lên như là công nghệ chiếm ưu thế cho tái thông mạch vành dựa trên ống thông động mạch vành. Tính sẵn có của giá đỡ động mạch với chất liệu và khả năng chuyển giao tuyệt vời, chứng minh đặt Stent cải thiện kết quả trước mắt và lâu dài trong nhiều loại tổn thương. Sự phát triển các phác đồ hiệu quả và dung nạp tốt hơn ngăn ngừa huyết khối trong lòng giá đỡ động mạch. Vì vậy hiện tại làm giảm đáng kể tình trạng tái hẹp nhờ lớp phủ hoạt tính sinh học chống tăng sinh, đã tạo điều kiện ứng dụng của đặt stent đến hầu hết các bệnh nhân và mọi tổn thương. Việc giảm mạnh tình trạng tái hẹp với giá đỡ động mạch phủ thuốc đã dẫn đến một sự thay đổi đáng kể giảm số ca phẫu thuật sang can thiệp qua da cho tất cả nhưng trường hợp giải phẫu phức tạp nhất, dựa chủ yếu hơn vào kỹ năng thực hành kỹ thuật và kinh nghiệm của người can thiệp. Hơn nữa, với các mối đe dọa của tái hẹp giảm đi, ngưỡng điều trị các thương tổn nằm ở đường ranh giới được giảm bớt và hoạt động điều tra đang được tiến hành để chẩn đoán và điều trị dự phòng các mảng bám dễ bị tổn thương. Hướng tương lai cho các giá đỡ động mạch vành có thể sẽ bao gồm sự kết hợp của các polymer kháng huyết khối và các chất với khả năng hấp thu sinh học hoàn chỉnh của lớp nội mạc. Trong mọi tình huống, giá đỡ động mạch vành nhất định vẫn sẽ là nền tảng cho việc điều trị xơ vữa động mạch vành trong tương lai gần.

Theo Textbook of Cardiovascular Intervention (còn tiếp)