Ths Nguyễn Tải - Khoa Ngoại TH

Ung thư đại tràng là bệnh thường gặp trong ung thư đường tiêu hoá. Ung thư đại tràng trái (bao gồm từ phần trái đại tràng ngang đến hết đại tràng Sigma) chiếm tỷ lệ trung bình là 60% trong ung thư đại tràng. Điều trị ung thư đại tràng chủ yếu là phẫu thuật, các phương pháp khác chỉ là hỗ trợ. Trong phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng thì ung thư đại tràng trái đòi hỏi yêu cầu kỹ thuật khó hơn, thời gian mổ lâu hơn và tỉ lệ tai biến cao hơn so với đại tràng phải.

PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG TRÁI

1.1 Các mốc lịch sử phát triển phẫu thuật đại tràng.

- Năm 1783 A.Dubois làm hậu môn nhân tạo (HMNT) tại đại tràng sigma cho bệnh nhân ung thư trực tràng.

- Năm 1883, Reybard.J ở Lyon lần đầu thực hiện thành công cắt đại tràng Sigma nối lưu thông ruột tận tận cho một bệnh nhân nam 29 tuổi. Bệnh nhân này sau đó sống thêm 10 tháng và chết do tái phát. Đây là mốc quan trọng mở đầu cho quá trình phát triển của điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng.

- Năm 1879 Shede và Gussenbaues đã cắt đại tràng sigma không nối ngay mà đưa ra ngoài.

- Năm 1886 Heinecke đề nghị làm lỗ dò tạm thời ở trên khối u và cắt khối u sau vài tuần.

- Để điều trị tạm thời trong ung thư đại tràng, Hacker (1887), Trendelenburg (1890) đã nối tắt giữa đoạn ruột trên và dưới khối u.

- Năm 1895 Graser đã áp dụng phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải trong ung thư manh tràng.  Đến năm 1905 Friendrich đã hoàn thiện kỹ thuật này. Ông cho rằng: phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải là loại bỏ đầy đủ nhất hạch bạch huyết vùng hồi manh tràng.

- Năm 1903 Schloffer đề nghị phẫu thuật ba thì.

• Thì một: Làm HMNT.
• Thì hai: Cắt khối u và nối đại tràng.
• Thì ba: Đóng HMNT.

- Năm 1905 Fiedrich. K thực hiện thành công cắt đại tràng bên phải, hiện nay vẫn được áp dụng.

- Năm 1923, Hartmann. V cắt ung thư đại tràng Sigma với hậu môn nhân tạo kiểu tận, đóng kín đầu dưới. Hậu môn nhân tạo được chấp nhận là phương pháp điều trị tạm thời từ năm 1929.

- Năm 1930 C.E.Dukes mô tả yếu tố tiên lượng ung thư đại trực tràng  theo độ xâm lấn vào thành đại-trực tràng của khối u, cho đến nay phân loại của Dukes vẫn được dùng phổ biến.

- Năm 1950 dụng cụ khâu nối ruột gọi là súng SPTU đã xuất hiện ở Nga tạo được miệng nối tận tận lộn niêm mạc vào trong ống tiêu hóa và lập tức dụng cụ này xuất hiện phổ biến ở phương Tây gọi là phương pháp nối ruột bằng máy.

1.2 Mục đích và nguyên tắc điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng trái.

1.2.1. Cắt rộng rãi đoạn ruột có khối u tôn trọng bờ an toàn trên dưới khối u, mạc treo trực tràng, hạch vùng và các tạng lân cận bị xâm lấn (nếu được). Đối với ung thư đại tràng cắt trên và dưới khối u ít nhất là 5cm.

1.2.2. Tôn trọng kỹ thuật cắt cách ly không đụng u (No-touch isolation technic of resection) do Turnbull R.B đề xuất năm 1967: cắt các nhánh động tĩnh mạch của đại tràng tại gốc và 2 đầu ruột trước khi cắt mạc treo và khối u.

1.2.3. Chuẩn bị tốt đại tràng để nối ngay sau khi cắt, lập lại lưu thông tiêu hóa của ruột. Chuẩn bị đại tràng thật sạch để việc khâu nối đạt kết quả tốt tránh biến chứng bục xì miệng nối sau mổ.

1.3. Chỉ định phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật triệt để (triệt căn), tạm bợ, mở rộng hay làm sạch tùy vào các yếu tố:

• Giai đoạn của ung thư.
• Độ xâm lấn của ung thư.
• Mức độ di căn.
• Thể trạng của bệnh nhân.

1.3.1. Phẫu thuật triệt căn.

Là phẫu thuật đạt mục đích lấy bỏ triệt để các khối u với khoảng cách an toàn kể cả khối u di căn nếu có và mạc treo tương ứng. Ngay cả khi khối u đã gây ra biến chứng tắc, thủng ruột, viêm phúc mạc vẫn còn cơ hội để mổ triệt căn tuy rằng tỷ lệ thấp hơn.

Nguyên tắc chung của phẫu thuật triệt căn

• Chuẩn bị sạch đại tràng.
• Hồi sức tốt toàn thân trước mổ
• Cắt bỏ triệt căn khối ung thư với đầy đủ khoảng cách an toàn trên dưới u 5cm và lấy bỏ các tổ chức bị xâm lấn di căn. Trong thực tế thường phải cắt đại tràng rộng hơn so với yêu cầu vì phải vét hạch và thắt các cuống mạch nuôi sát gốc.
• Nạo vét hạch triệt để: được thực hiện cùng với việc thắt các mạch máu của đại tràng sát gốc. Đối với đại tràng phải là bờ phải của cuống mạch mạc treo tràng trên, đối với đại tràng trái là thắt cuống mạch mạc treo tràng dưới sát gốc. Việc thắt các cuống mạch sát gốc được thực hiện trước tiên để tránh di bào ung thư qua đường tĩnh mạch.
• Đánh giá giai đoạn của bệnh bằng khám lâm sàng xác định được mức độ lan rộng của ung thư và di căn xa đến các tạng khác trong ổ bụng trong phẫu thuật.
• Lập lại lưu thông tiêu hoá, giảm thiểu các hậu quả, tâm sinh lý do bệnh ung thư đại tràng.
• Nếu có điều kiện thì sinh thiết 2 đầu diện cắt để đảm bảo không còn tế bào ung thư ngay trong mổ, nối ngay khi điều kiện cho phép.

1.3.2. Phẫu thuật mở rộng:

Đây là phẫu thuật cắt bỏ rộng rãi triệt để, còn kết hợp việc cắt bỏ các cơ quan lân cận bị xâm lấn và việc cắt bỏ một phần hay toàn bộ các cơ quan di căn.

Thể trạng bệnh nhân cho phép một phẫu thuật lớn.

Ung thư xâm lấn vào các tạng lân cận hoặc di căn mà còn có thể cắt bỏ được.

1.3.3. Phẫu thuật làm sạch:

Phẫu thuật cắt đoạn đại tràng có khối u với mục đích làm sạch để tránh các biến chứng nhiễm trùng, tắc ruột, vỡ khối u hoặc trong các trường hợp di căn mà không lấy được hết.

1.3.4. Phẫu thuật tạm bợ:

Thường thực hiện các phương pháp sau:

• Nối tắt đoạn ruột trên với đoạn ruột dưới u: nối đại tràng ngang với đại tràng chậu hông cho ung thư ở đại tràng trái.
• Hậu môn nhân tạo trên dòng: đưa ruột trước khối u ra ngoài ổ bụng làm hậu môn nhân tạo. Chỉ định cho các trường hợp: giai đoạn trễ của ung thư, không phẫu thuật triệt căn được: giai đoạn IV (theo TNM), thể trạng bệnh nhân quá kém không thể chịu đựng cuộc mổ lớn.

1.4. Các phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng trái.

1.4.1. Ung thư đại tràng trái chưa biến chứng.

1.4.1.1. Phẫu thuật triệt căn

 Đối với đại tràng trái: chỉ định cho ung thư từ góc lách tới đại tràng Sigma tuỳ vị trí và kích thước khối u mà chọn lựa phẫu thuật như sau:

Phẫu thuật cắt đại tràng trái:

+ Chỉ định:  các khối u ut ở đại tràng trái, đại tràng ngang bên trái cách góc lách <5cm, góc lách, đại tràng xuống, đoạn đầu của đại tràng chậu hông.

+ Kỹ thuật: bao gồm cắt bỏ từ phần trái của đại tràng ngang đến hết đại tràng Sigma, cắt động mạch mạc treo tràng trái sát gốc cùng với nạo vét hạch, nối đại tràng ngang trực tràng bằng miệng nối tận bên hay tận tận.

+ Tai biến phẫu thuật:

• Vỡ lách
• Tổn thương niệu quản trái.

+ Biến chứng sau mổ:

• Xì bục miệng nối.
• Viêm khoang tế bào sau phúc mạc.

- Cắt đại tràng trái cao:

+ Chỉ định: cho ung thư ở đại tràng góc lách.

+ Kỹ thuật: phẫu thuật gồm cắt phần trái đại tràng ngang và đại tràng xuống, cắt động mạch đại tràng trái trên sát gốc cùng với vét hạch, nối đại tràng ngang với đại tràng Sigma.

Cắt đoạn đại tràng Sigma:

+ Chỉ định: khi ung thư ở đoạn đại tràng Sigma

+ Kỹ thuật:  phẫu thuật cắt đoạn đại tràng Sigma dưới khối u ít nhất 5cm, cắt cuống mạch mạc treo tràng dưới phía dưới chỗ phân nhánh động mạch đại tràng trái trên, nạo vét hạch cùng một khối. Lập lại lưu thông ruột: nối đại tràng xuống với trực tràng.

+ Tai biến phẫu thuật: tổn thương niệu quản trái, bó mạch hạ vị.

1.4.1.2. Phẫu thuật tạm thời

Là các phẫu thuật chỉ nhằm giảm nhẹ các triệu chứng, biến chứng hoặc hậu quả xấu của ung thư mà không lấy bỏ triệt để được khối ung thư đó.

Phẫu thuật làm sạch: cắt u không triệt để, là cắt u ở đại tràng nhằm loại bỏ các biến chứng của nó như: tắc ruột, chảy máu, thủng ruột mà không có khả năng cắt bỏ khối di căn. Phẫu thuật này có ý nghĩa kéo dài cuộc sống của bệnh nhân và cải thiện được chất lượng cuộc sống cho những ngày còn lại của bệnh nhân. Bệnh nhân tránh được các biến chứng đau do ung thư gây nên, nếu ruột được nối lại thì tránh được nỗi khổ khi phải mang hậu môn nhân tạo, loại bỏ được nguy cơ chảy máu, viêm phúc mạc do thủng ruột.

Hậu môn nhân tạo: đây là phẫu thuật chủ động làm thoát phân và hơi ra ngoài thành bụng, thực hiện khi khối ung thư đại tràng gây tắc hoặc có nguy cơ gây tắc ruột mà không thể loại bỏ khối u được.

Nối tắt: là phẫu thuật lập lại lưu thông tiêu hoá bằng cách nối đại tràng ngang -đại tràng Sigma nhằm tạo lưu thông theo đường tắt không qua đoạn ruột chứa u khi khối u gây tắc ruột mà không có khả năng loại bỏ u.

1.4.2. Điều trị ung thư đại tràng trái có biến chứng

1.4.2.1. Tắc ruột do ung thư đại tràng trái.

Đây là một biến chứng thường gặp của ung thư đại tràng trái, đôi khi là triệu chứng làm lý do  bệnh nhân nhập viện. Chiến thuật điều trị đến nay vẫn còn đang tranh luận. Thái độ xử trí khác nhau tùy theo từng tác giả.

Đối với một số tác giả như: Heidi Nelson, Brunet, Gallot, hậu môn nhân tạo thì đầu là một nguyên tắc điều trị trong tắc ruột do ung thư đại tràng trái. Nelson nghiên cứu 36 trường hợp tắc ruột do ung thư đại tràng trái trong đó có 20 trường hợp được làm hậu môn nhân tạo thì đầu. Thì hai 16 trường hợp mổ cắt đoạn đại tràng, không có trường hợp nào tử vong ở hai thì. Tính cả hai thì có 7 biến chứng, trong đó 3 biến chứng do hậu môn nhân tạo.

Kỹ thuật rửa đại tràng trong mổ được Muir đề xướng trong phẫu thuật cấp cứu được nhiều tác giả áp dụng trong tắc ruột do ung thu đại tràng trái. Meyer nghiên cứu 54 trường hợp rửa đại tràng trong mổ bao gồm 3 trường hợp tắc ruột do ung thư đại tràng trái, tử vong 2 trường hợp. Porchoroncos báo cáo 20 trường hợp áp dụng kỹ thuật này trong mổ tắc ruột do ung thư đại tràng trái, không có trường hợp nào rò miệng nối và cũng không có trường hợp nào tử vong.

Có tác giả chủ trương làm phẫu thuật cắt đại tràng toàn bộ hoặc gần toàn bộ do ung thư đại tràng trái từ những năm 1966. Arnaud có 48 trường hợp thực hiện kỹ thuật này, tỷ lệ tử vong 6,2%, tỷ lệ biến chứng 12,4%.

Đối với các tác giả trong nước, Trần Thiện Trung trong 33 trường hợp điều trị ngoại khoa tắc ruột do ung thư đại tràng tỷ lệ cắt đại tràng trái một thì là 12/20 trường hợp (65%), trong đó nối ngay 2/20 trường hợp (10%).

1.4.2.2. Viêm phúc mạc do vỡ khối u hay đại tràng trên u:

- Cắt bỏ đoạn đại tràng có khối u vỡ và không được nối ngay mà làm hậu môn nhân tạo, có thể phục hồi lưu thông sau vài tháng.

- Hoặc đưa chỗ vỡ của đại tràng trước khối u ra làm hậu môn tạm và phẫu thuật triệt để ở thì 2 sau vài tuần nếu giai đoạn ung thư còn cho phép cắt được.

1.4.2.3. Áp xe quanh khối u hay áp xe thành bụng

- Rạch tháo mủ tại chỗ áp xe

- Phẫu thuật triệt để cắt đại tràng thì 2 nếu còn cắt được. Trường hợp không còn cắt bỏ được thì chỉ nối tắt hay làm hậu môn nhân tạo trên dòng.

1.4.2.4. Rò các cơ quan lân cận

- Rò đại tràng bàng quang: làm hậu môn nhân tạo trên dòng, sau đó sẽ phẫu thuật mở rộng cắt đại tràng và bàng quang. Phẫu thuật ít thực hiện vì thường di căn xa.

- Rò đại tràng dạ dày: cắt đại tràng và dạ dày nếu còn khả năng cắt bỏ được.

- Rò đại tràng ruột non: cắt đại tràng và ruột non bị rò.

1.4.3. Điều trị ung thư đại tràng tái phát và di căn

1.4.3.1. Tái phát:

Trong những trường hợp ung thư đại tràng tái phát nếu còn khả năng cắt bỏ được vẫn có chỉ định can thiệp phẫu thuật lại. Nhưng thường số bệnh nhân được can thiệp lại hiếm. Đa số điều trị bổ trợ bằng hóa trị .

1.4.3.2. Di căn:

Khi ung thư đã di căn thường thể trạng bệnh nhân rất yếu kém, đa số các tác giả không can thiệp phẫu thuật vì kết quả kém mà điều trị hóa trị. (Còn tiếp)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phạm Văn Duyệt (2002), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số biện pháp nâng cao chất lượng điều trị ngoại khoa ung thư đại tràng tại bệnh viện đa khoa Việt-Tiệp Hải Phòng", Tóm tắt luận án tiến sỹ y học, Hà Nội.
2. Lê Phong Huy, Nguyễn An, Nguyễn Mạnh Dũng (2010), “Rửa đại tràng trong lúc phẫu thuật tắc ruột do tổn thương đại tràng trái”, Tạp chí Y học Tp Hồ Chí Minh số 1 năm 2010, trang 286-294.
3. Phạm Gia Khánh (1993), “Ung thư đại tràng", Bài giảng bệnh học ngoại khoa sau đại học, tập 2. Học viện Quân y, tr250-260
4. Kodner Ira J., Robert D. Fry, James W. Fleshman (1999), "Colon, Rectum, and Anus", Principles of Surgery, McGraw-Hill,1265-1383.
5. Mastalier. B, Tihon. C (2012), Surgical treatment of colon cancer, J Med life. 2012 September 15; 5(3): 340-353.