Bs Lê Thanh Hùng - 

Bệnh nhân nam 23 tuổi, nhập viện trong tình trạng hôn mê, GCS 7 điểm (E1V1M5), Huyết áp 120/80mmHg, mạch 100 lần/phút, không sốt. Bệnh nhân được chụp CT scan sọ não không thuốc, kết quả: Xuất huyết vùng đầu nhân đuôi trái, xuất huyết não thất bên, não thất ba, não thất tư, não thất giãn kèm phù não.

Hình 1: CT sọ não lúc nhập viện

Bệnh nhân được tiến hành chụp CT mạch máu não có thuốc, kết quả ghi nhận không thấy dị dạng, hay túi phình trong não. Bệnh nhân được hội chẩn mổ cấp cứu, phương pháp phẫu thuật: đặt dẫn lưu não thất ra ngoài. Sau phẫu thuật, tri giác bệnh nhân có cải thiện hơn, GCS 8 điểm ( E2,VtM5), CT sọ não sau mổ đặt dẫn lưu cho thấy: dẫn lưu vào đúng vị trí não thất bên, não bớt phù, xuất huyết não thất vẫn còn, não thất bớt giãn đôi chút.

Hình 2: CT sọ não sau đặt EVD

Bệnh nhân tiếp tục được hội chẩn sử dụng tiêu sợi huyết Alteplase liều 1mg/1ml + 5ml nước cất mỗi 8h bơm vào não thất. Sau khi bơm vào não thất, khoa hệ thống não thất 2 h, sau đó mở khóa để cho máu ly giải chảy ra ngoài. Sau 3 liều Alteplase, bệnh nhân được chụp lại CT sọ não thấy não thất ba, và não thất tư đã hết máu và thông, còn ít máu trong não thất bên, lâm sàng bệnh nhân gọi hỏi biết, GCS 13 điểm.

Hình 3: CT sọ não sau 3 liều Alteplase

Quyết định dừng tiêu sợi huyết. Bệnh nhân tiếp tục được test khả năng phụ thuộc EVD bằng cách nâng cao EVD dần và khóa EVD. Sau 1 ngày khóa EVD, bệnh nhân được chụp lại CT sọ não thấy não thất không dãn, não không phù, lâm sàng bệnh nhân tỉnh, đau đầu không tăng lên, không có dấu tăng áp lực nội sọ. Bệnh nhân được rút EVD , tổng thời gian lưu EVD trên bệnh nhân này là 3 ngày. Bệnh nhân tiếp tục được theo dõi những ngày tiếp theo, sinh hiệu ổn, có sốt nhẹ 2 ngày sau đó hết sốt. Mười ngày sau rút EVD, bệnh nhân được cắt chỉ vết mổ và ra viện, tình trạng lúc ra viện bệnh tỉnh, không yếu liệt, không thất vận ngôn.

Hình 4: CT sọ não lúc xuất viện

Hình 5: Hình ảnh bệnh nhân lúc xuất viện

Xuất huyết não thất là một dạng chảy máu trong não thường gặp trong đột quị. Y văn chia xuất huyết não thất gồm 2 loại, đó là xuất huyết não thất nguyên phát ( Primary IntraVentricular Haemorrhage – PIVH) và xuất huyết não thất thứ phát ( Secondary IntraVentricular Haemorrhage – SIVH). Xuất huyết não thất nguyên phát thường là những xuất huyết chỉ ở trong hệ thống não thất, thường liên quan đến đám rối màng mạch trong não thất, hay gặp ở trẻ sinh non hơn người lớn. Xuất huyết não thất thứ phát là những chảy máu vào não thất do nguyên nhân xuất huyết từ nhu mô não vỡ vào não thất ( Xuất huyết vùng đồi thị do tăng huyết áp vỡ vào não thất), xuất huyết dưới nhện ( vỡ túi phình mạch não) chảy vào não thất, xuất huyết não thất do chấn thương.

Triệu chứng lâm sàng của xuất huyết não thất giống với triệu chứng lâm sàng của đột quị não nói chung như đột ngột đau đầu, nôn mửa, rối loạn tri giác, rối loạn vận động..v.vv. Hệ quả của xuất huyết não thất là bệnh nhân có thể bị dãn não thất cấp tính do tắc hệ thống não thất, đặc biệt ở não thất ba, và não thất tư dẫn đến bệnh nhân có thể bị hôn mê và tử vong.

Trên lâm sàng, nếu gặp một bệnh nhân bị xuất huyết não thất, có tình trạng sụt giảm tri giác, CT Scan có dãn não thất thì có chỉ định đặt dẫn lưu não thất ra ngoài ( Extra Ventricle Drainage – EVD). Tuy nhiên nếu chỉ đặt EVD thì EVD có thể bị tắt do cục máu đông, điều này có thể dẫn đến bệnh nhân tiếp tục bị dãn não thất tiếp và tình trạng có thể nặng hơn, hơn nữa nếu để EVD quá lâu, bệnh nhân có nguy cơ cao bị viêm não thất, tình trạng bệnh nhân thêm trầm trọng

Ở bệnh nhân trên, sau khi đặt EVD, chúng tôi tiếp tục sử dụng thuốc tiêu sợi huyết Alteplase bơm vào não thất với liều 1mg/ 1 lần bơm nhằm mục đích ly giải cục máu đông trong não thất, hạn chế tắc ống EVD. Kết quả sau 3 liều Alteplase, chúng tôi ghi nhận được kết quả rất tốt, não thất 3 và 4 đã hết máu và thông, não thất bên còn ít máu, như vậy, ta đã hạn chế được hiện tượng tắc não gây dãn não thất, đồng thời bệnh nhân có cơ hội rút được EVD sớm. Sau khi cai EVD, bệnh nhân được rút EVD sau 3 ngày đặt. Lâm sàng không có dấu hiệu viêm màng não và viêm não thất, không có dấu tăng áp lực nội sọ, bệnh nhân tỉnh hoàn toàn, không có yếu liệt.

Phương pháp dùng tiêu sợi huyết bơm vào não thất qua hệ thống EVD ở bệnh nhân xuất huyết não thất là một phương pháp hiệu quả nếu ta chọn bệnh phù hợp. Năm 2017, trong nghiên cứu CLEAR III đa trung tâm đã đưa ra kết luận rằng: việc súc rửa não thất sử dụng Alteplase không cải thiện đáng kể kết quả phục hồi chức năng so với việc súc rửa não thất bằng nước muối sinh lý ( NaCl 0,9%) ở mức 3 thang điểm Rankin sửa đổi ( mRS – Modified Rankin Scale). Tuy nhiên trong nghiên cứu cũng ghi nhận tỷ lệ tử vong ở nhóm dùng Alteplase thấp hơn đáng kể so với nhóm dùng nước muối, tỷ lệ viêm não thất ở nhóm dùng Alteplase vẫn ít hơn. Thật sự, qua thực hành lâm sàng chúng tôi nhận thấy rằng, với một số bệnh nhân chỉ xuất huyết não thất đơn thuần, hoặc xuất huyết não thất thứ phát do xuất huyết nhu mô chảy vào não thất với khối xuất huyết nhu mô thể tích nhỏ , không có hiệu ứng khối chèn ép, có chỉ định đặt EVD thì việc dùng Alteplase sau khi đặt EVD cũng là một lựa chọn hợp lý. Bởi vì khi sử dụng Alteplase, khối xuất huyết não thất sẽ được loại bỏ nhanh , não thất được thông sớm, khi đó chúng ta có thể rút EVD sớm, tránh được nguy cơ nhiễm trùng não thất, một biến chứng vô cùng đáng sợ trong ngoại thần kinh với tỷ lệ tử vong cao và để lại nhiều di chứng.

Tóm lại, xuất huyết não thất là một bệnh lý phức tạp, thường để lại di chứng nặng nề nếu xuất huyết não thất kết hợp với xuất huyết trong nhu mô. Trong một số trường hợp, can thiệp đặt EVD kết hợp dùng tiêu sợi huyết bơm vào não thất có thể cải thiện được tình trạng lâm sàng và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân

Tài liệu tham khảo:

1. Handbook of neurosurgery 9 Edition - Mark S. Greenberg
2. Thrombolytic removal of intraventricular haemorrhage intreatment of severe stroke: results of the randomised, multicentre, multiregion, placebo-controlled CLEAR III trial -Daniel F Hanley*, Karen Lane*, Nichol McBee…. Lancet 2017; 389: 603–11