Bs.Nguyễn Lương Quang - Khoa Nội TM

I. BỆNH ÁN

Họ và tên:  Trần Văn T.; Giới tính: Nam; Tuổi: 55 tuổi

Tiền sử: Hút thuốc lá 20 gói.năm

LDVV: Đau ngực trái, bắt đầu đau ngực lúc 9h30 phút 15/10/2019

Thời điểm vào viện: 12h35 phút, 15/10/2019.

Tình trạng lúc vào viện:

• Tỉnh, đau ngực trái, vã mồ hôi, đau thượng vị, buồn nôn
• Mạch 72ck/phút, HA 120/80mmHg, thở 22ck/phút
• ECG: Nhịp xoang đều 72ck/phút, ST chênh lên V1-V5;
• hs Troponin T: 75pg/mL
• Bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp có ST chênh lên thành trước, bệnh được hội chẩn chụp xét can thiệp ĐMV thì đầu.
• Kết quả chụp ĐMV: ĐMV phải không hẹp khu trú, thân chung ĐMV trái không hẹp, hẹp 80% LAD 1 kèm huyết khối, hẹp 95% lổ vào chéo 1, TIMI 2, phân loại tổn thương SCAI I. Bệnh nhân được can thiệp ĐMV trái bằng kỹ thuật Culotte, stent nhánh chính LAD: 3.5x23mm, stent nhánh bên chéo 1: 3.0x28mm, sau khi kissing balloon, POT đoạn đầu, chụp lại kiểm tra, không thấy hệp tồn lưu trong stent, dòng chảy TIMI 3.
• Sau can thiệp bệnh nhân hết đau ngực, ra viện ngày 21.10, sau 6 ngày điều trị tại bệnh viện.

HÌNH ẢNH MINH HỌA

Hình 1. ECG của bệnh nhân lúc vào Khoa Cấp cứu

Hình 2. Kết quả chụp ĐMV, hẹp nặng LAD do xơ vữa và huyết khối, hẹp nặng lỗ và đoạn đầu nhánh chéo 1

Hình 3. Kissing Balloon sau cùng và kết quả chụp ĐMV, dòng chảy TIMI 3 ở các nhánh, không hẹp tồn lưu

II. TỔN THƯƠNG PHÂN NHÁNH ĐỘNG MẠCH VÀNH

Tổn thương phân nhánh động mạch vành được định nghĩa là một tổn thương xảy ra ngay tại hoặc gần chổ phân chia của một động mạch vành lớn, European Bifurcation Club định nghĩa một tổn thương phân nhánh là có hẹp đáng kể (> 50%) trong một động mạch vành kề nhau và/hoặc hẹp ý nghĩa của nhánh bên. Về mặt giải phẫu tổn thương phân nhánh bao gồm các thành phần: (1) đoạn gần nhánh chính; (2) đoạn xa nhánh chính và (3) nhánh bên. Tổn thương phân nhánh chiếm khoảng 15- 20% ​​các trường hợp can thiệp mạch vành qua da (PCI). Điều trị can thiệp tổn thương phân nhánh là một thách thức với các Bác sỹ can thiệp, có nhiều kỹ thuật được áp dụng tuy nhiên kết cục lâm sàng không phải lúc nào cũng tối ưu do tính chất phức tạp của giải phẫu và những biến đổi động mãng xơ vữa xảy ra trong khi can thiệp. Gần đây, nhờ vào tiến bộ của kỹ thuật mới, sự phát triển của stent phủ thuốc thế hệ mới mà đặt biệt là sự ứng dụng của siêu âm nội mạch (IVUS- IntraVascular UltraSound) hay cắt lớp quang học (OCT- Optical Coherence Tomography), kết quả can thiệp tổn thương phân nhánh đã cải thiện đáng kể [1].

Nhiều phân loại tổn thương phân nhánh tuy nhiên phân loại Medina đơn giản nhất và được sử dụng rộng rãi nhất. Phân loại Medina đánh giá tồn tại mảng xơ vữa tại nhánh chính và/hoặc nhánh bên (hình 4). “True” bifurcation là tổn thương có hẹp đáng kể (> 50%) ở cả nhánh chính và nhánh bên (nghĩa là Medina 1,1,1; 1,0,1; hoặc 0,1,1), tất cả các loại tổn thương khác sẽ được phân loại là “Pseudo-” bifurcation.

Hình 4. Phân loại tổn thương phân nhánh Medina [6]

III. CAN THIỆP TỔN THƯƠNG PHÂN NHÁNH

Cho đến nay, vấn đề can thiệp tổn thương phân nhánh quan trọng nhất là chiến lược 1 stent hay 2 stent, 2 stent thì sử dụng kỹ thuật nào. Quyết định sử dụng kỹ thuật nào trong tổn thương phân nhánh cụ thể không chỉ liên quan đến giải phẫu và sinh lý mạch máu mà còn cả kỹ năng và kinh nghiệm Bác sỹ can thiệp. Đồng thuận lần thứ 14 của European Bifurcation Club đưa ra nguyên tắc can thiệp tổn thương phan nhánh là:

• Đơn giản và an toàn
• Hiểu và tôn trọng giải phẫu gốc
• Tối ưu hóa dòng chảy và chức năng sau can thiệp
• Hạn chế số lượng stent và chồng stent (overlap) [1].

Hiện nay, chiến lược đặt 1 stent tạm thời (provisional stenting) nhánh chính có hay không đặt stent nhánh bên là cách tiếp cận tiêu chuẩn của hầu hết các tổn thương phân nhánh không phải thân chung ĐMV trái. Can thiệp phân nhánh với 2 stent được xem là một thủ thuật nguy cơ cao. ESC 2018 đã nâng mức khuyến cáo: Chỉ đặt stent trong nhánh chính, sau khi nong bóng tạm thời có hoặc không đặt stent nhánh bên từ IIa lên nhóm I (hình 5) [3].

Hình 5. Guideline ESC 2018 về can thiệp ĐMV qua da [3]

• Một phân tích tổng hợp từ 9 RCTs mục đích tìm chiến lược tối ưu cho can thiệp phân nhánh, tác giả Xiao-Fei Gao (2014) đã kết luận: không có lợi về kết cục lâm sàng khi đặt 2 stent một cách thường quy so với chỉ đặt stent ở nhánh chính với đặt stent có điều kiện ở nhánh bên [4].
• Một phân tích tổng hợp khác gần đây từ hai RCTs tác giả Miles W. Behan cũng cho thấy tỷ lệ sống sót sau 5 năm thấp hơn ở những bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên theo phương pháp đặt 2 stent so với 1 stent có điều kiện, ngoài ra còn làm kéo dài thời gian thủ thuật, lượng tia, thể tích cản quang nhiều hơn, chi phí cao hơn ở nhóm đặt 2 stent [2].
• Nghiên cứu EBC TWO (European Bifurcation Coronary TWO) cũng cho thấy không có sự khác biệt (tử vong, NMCT, cần tái tông mạch đích) khi đặt 1 stent có điều kiện với kỹ thuật T-stent nhánh bên và chiến lược 2 stent (culotte technique) ngay từ đầu ở bệnh nhân có tổn thương phân nhánh với thời gian theo dõi 12 tháng [5].
• Gần đây, một nghiên cứu đa trung tâm tại Trung Quốc so sánh trực tiếp chiến lược 2 stent (double-kissing crush two-stent) với chiến lược 1 stent tạm thời nhánh chính (provisional stenting) của 482 ca tổn thương phân nhánh của thân chung ĐMV trái. Double kissing crush giảm nguy cơ cần tái can thiệp tổn thương đích sao với provisional stenting [3].
• Những năm gần đây, vùng Châu Á, đặt biệt là Trung Quốc và Nhật Bản, một kỹ thuật can thiệp phân nhánh được sử dụng khá phổ biến là JBT (Jailed Balloon Technique) hoặc M-JBT (Modified-JBT). Một bóng có kích thước bằng ½ đường kính của stent nhánh chính được chèn vào nhánh bên khi nong stent nhánh chính, nhiều nghiên cứu đã cho thấy kỹ thuật này hạn chế hẹp nhánh bên, giảm sử dụng stent cho nhánh bên. Nếu cần đặt stent cho nhánh bên, kỹ thuật TAP hoặc T-stent thường được sử dụng. Đầu năm 2019, tác giả Phạm Mạnh Hùng và cs báo cáo một nghiên cứu trên 101 bệnh nhân có tổn thương phân nhánh được sử dụng M-JBT hoặc JWT (Jail Wire Technique), kết quả cho thấy: Dòng chảy TIMI 3 nhánh chính sau can thiệp là 100%. Tỷ lệ tắc  nhánh bên cao hơn ở những bệnh nhân trong nhóm sử dụng JWT (2,4 sv16,9%, p = 0,008). Mức độ hẹp nhánh bên được cải thiện đáng kể sau khi đặt stent nhánh chính trong nhóm JBT (61,1 so với 71,6%, p <0,001). Tỷ lệ nhồi máu cơ tim sau thủ thuật cao hơn ở nhóm JWT, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Không có trường hợp nào bị mắc JB hoặc JW [7].
• Như vậy, từ những nghiên cứu lâm sàng cho đến guideline, với những tổn thương phân nhánh không phải thân chung, chiến lược 1 stent với đặt stent nhánh bên có điều kiện được lựa chọn đầu tiên. Nếu là tổn thương phân nhánh ở thân chung, nếu phải chọn chiến lược 2 stent ngay từ đầu, có thể lựa chọn kỹ thuật: DKC (double-kissing crush), Culotte (hình 6), TAP (T and protrusion), DKC có vẻ được ưu tiên lụa chọn hơn [3]. Quay lại trường hợp lâm sàng của  chúng tôi, đây là một tổn thương phân nhánh thực sự (phân loại Medina 1.0.1) không phải thân chung nhưng là đoạn gần LAD, nhánh chéo có đường kính tương đương nhánh chính (#3mm), tổn thương lổ nhánh bên rất nặng, nguy cơ plaque shift làm mất nhánh bên khi đặt stent nhánh chính là rất lớn do đó chúng tôi chọn chiến lược 2 stent ngay từ đầu. Như đã nói ở trên, kỹ thuật 2 stent được lụa chọn dựa vào đặc điểm giải phẫu, sinh lý tổn thương, và kỹ năng của các Bác sỹ can thiệp. Bệnh nhân này có tổn thương 2 nhánh với kích thước tương đương ở vị trí rất quan trọng, kỹ thuật culotte chúng tôi đã thực hiện nhiều tại đơn vị can thiệp do đó chúng tôi tiến hành can thiệp cho bệnh nhân với protocol đã trình bày. Tuy nhiên nếu kích thước 2 mạch không tương đương nhau, kỹ thuật DKC sẽ được lựa chọn, nếu góc giữa nhánh chính và nhánh bên vuông thì TAP nên được lựa chọn…

Hình 6. Mô phỏng kỹ thuật can thiệp Culotte

IV. KẾT LUẬN

• Tổn thương phân nhánh chiếm tỷ lệ cao và là một thách thức thực sự trong can thiệp động mạch vành qua da.
• Đơn giản, an toàn, tôn trọng giải phẫu ban đầu, tối ưu hóa dòng chảy và chức năng sau can thiệp, hạn chế số lượng stent và chồng stent (overlap) là những nguyên tắc cần tuân thủ khi can thiệp.
• Chiến lược 1 stent tạm thời nhánh chính (provisional stenting) được ưu tiên cho tổn thương phân nhánh không phải thân chung, còn lại chiến lược 2 stent, kỹ thuật tùy vào giãi phẫu, kinh nghiệm của Bác sỹ can thiệp.
• Y học không ngừng phát triển, cái mới hôm nay có thể là lỗi thời ở ngày mai. Nghiên cứu khoa học, cập nhật các hướng dẫn mới là nhiệm vụ thường xuyên của mỗi chúng ta.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Banning, A. P. et al. (2019) “Percutaneous coronary intervention for obstructive bifurcation lesions: the 14th consensus document from the European Bifurcation Club,” EuroIntervention, 15(1), pp. 90–98.
2. Behan, M. W. et al. (2016) “Coronary bifurcation lesions treated with simple or complex stenting: 5-year survival from patient-level pooled analysis of the Nordic Bifurcation Study and the British Bifurcation Coronary Study,” European Heart Journal, 37(24), pp. 1923–1928.
3. Chen, S. L. et al. (2017) “Double Kissing Crush Versus Provisional Stenting for Left Main Distal Bifurcation Lesions: DKCRUSH-V Randomized Trial,” Journal of the American College of Cardiology, 70(21), pp. 2605–2617.
4. Gao, X. F. et al. (2014) “Stenting strategy for coronary artery bifurcation with drug-eluting stents: A meta-analysis of nine randomised trials and systematic review,” EuroIntervention, 10(5), pp. 561–569.
5. Hildick-Smith, D. et al. (2016) “The EBC TWO Study (European Bifurcation Coronary TWO): A Randomized Comparison of Provisional T-Stenting Versus a Systematic 2 Stent Culotte Strategy in Large Caliber True Bifurcations,” Circulation: Cardiovascular Interventions, 9(9), pp. 1–9.
6. Lassen, J. F. et al. (2016) “Percutaneous coronary intervention for coronary bifurcation disease: 11th consensus document from the European Bifurcation Club,” EuroIntervention, 12(1), pp. 38–46.
7. Pham, H. Mạnh. et al. (2019) “Modified Jailed Balloon Technique for Coronary Bifurcation Lesions,” Journal of the American College of Cardiology. American College of Cardiology Foundation, 73(9), p. 1365.