Ds Nguyễn Thị Kiều Diễm

Những khác biệt về sinh lý ở trẻ nhỏ, người cao tuổi ở phụ nữ có thai ... đều có ảnh hưởng đến  dược động học của kháng sinh. Những thay đổi bệnh lý như suy giảm miễn dịch, bệnh gan, thận nặng làm giảm rõ rệt chuyển hóa và bài xuất thuốc gây tăng một cách bất thường nồng độ kháng sinh có thể dẫn tới ngộ độc và tăng tác dụng phụ. Nếu bệnh nhân là phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú thì hậu quả của các tác dụng phụ có thể ảnh hưởng đến cả thai nhi hoặc đứa con. Vì những lý do vừa nêu, việc lựa chọn kháng sinh theo cơ thể người bệnh cũng là một vấn đề rất quan trọng của nguyên tắc sử dụng kháng sinh.

* Kháng sinh với trẻ em:

Các kháng sinh phải chống chỉ định với trẻ em không nhiều nhưng hầu hết đều phải hiệu chỉnh lại liều theo lứa tuổi. Nhóm kháng sinh cần lưu ý nhất khi sử dụng cho trẻ đẻ non và trẻ sơ sinh là aminozid (gentamycin, amikacin ...); glycopeptid (vancomycin); polypeptid (colistin) vì đây là những kháng sinh có khả năng phân bố nhiều trong nước nên khuyếch tán rất rộng ở các lứa tuổi này.

                +: dùng được

                o: không dùng được

* Kháng sinh với người cao tuổi:

Nói chung, việc sử dụng kháng sinh cho người cao tuổi không khác nhiều với đối tượng bình thường, trừ một số điểm cần lưu ý sau:

+ Do sự suy giảm chức năng gan – thận nơi chuyển hóa và bài xuất thuốc đều yếu hơn bình thường, do đó cần phải hiệu chỉnh lại liều của những kháng sinh bị chuyển hóa nhiều qua gan hoặc bài xuất chủ yếu qua thận ở dạng còn hoạt tính.

+ Do tỷ lệ dị ứng với kháng sinh cao hơn bình thường (người trên 65 tuổi có tỷ lệ dị ứng với kháng sinh nhóm beta-lactamin tới 20%), do đó cần hết sức thận trọng khi sử dụng kháng sinh, nhất là dùng qua đường trên.

+ Do bị nhiều bệnh nên thường phải dùng cùng một lúc nhiều thuốc, do đó khả năng gặp tương tác thuốc cao hơn bình thường, vì vậy phải thận trọng để tránh các tương tác gây tăng độc tính hoặc tác dụng phụ

* Kháng sinh với phụ nữ có thai:

Nói chung, không có chống chỉ định tuyệt đối với phụ nữ có thai. Trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng đe dọa đến tính mạng thì việc cân nhắc luôn ưu tiên cho người mẹ. Thí dụ: Trong điều trị lao, rifampicin vẫn có thể sử dụng với sự giám sát chặt chẽ chức năng gan khi cần thiết.

Tuy nhiên, các kháng sinh có độc tính cao nhưng có thể dễ dàng thay thế bằng kháng sinh khác thì nên tránh tuyệt đối: thí dụ cliramphenicol, tetracyclin, co-trimoxazol ...

* Sử dụng kháng sinh cho người suy thận:

Với bệnh nhân suy thận, tốt nhất là giám sát nồng độ kháng sinh trong huyết thanh, tuy nhiên không phải trường hợp nào cũng làm được và cũng tốn kém, do đó phương pháp hiệu chỉnh liều căn cứ vào trị số clearance-creatinin cũng rất có ích. Mức độ giảm liều hoặc nới rộng khoảng cách đưa thuốc theo mức giảm của Cler được ghi trong bảng tính sẵn có trong các sách chuyên khảo.

Một điều cần lưu ý nữa khi dùng kháng sinh cho bệnh nhân suy thận là lượng ion natri có trong chế phẩm. Thí dụ: trong 1.000.000 UI benzylpenicillin Na có chứa 48 mg natri ~2,1 mEq Na+, cần phải tính đến lượng Na+ này để giảm lượng đưa vào hàng ngày.

* Kháng sinh với bệnh nhân suy giảm chức năng gan:

Gan là cơ quan chuyển hóa thuốc quan trọng nhất của cơ thể. Sự suy giảm chức năng gan kéo theo những thay đổi các thông số dược động học của kháng sinh như:

+ Tăng sinh khả dụng của một số kháng sinh dùng theo đường uống.

Điều này thể hiện rõ ở những kháng sinh chịu ảnh hưởng mạnh của vòng tuần hòa đầu (1st-pass) như các penicillin nhóm A, các fluoroquinolon, ketoconazol ... và các kháng sinh bị chuyển hóa qua gan mạnh (>70%).

+ Kéo dài thời gian bán thải (t1/2) của thuốc.

Tốc độ chuyển hóa thuốc ở gan giảm do hệ men chuyển hóa thuốc ở gan bị tổn thương; đồng thời do chức năng gan giảm nên quá trình sản xuất và bài tiết mật cũng bị chậm dẫn tới thời gian tuần hoàn của dạng thuốc còn hoạt tính trong máu kéo dài hơn bình thường. Hậu quả của quá trình này làm cho thời gian tác dụng của kháng sinh kéo dài hơn và độc tính cũng tăng theo. Trong trường hợp này để đảm bảo an toàn cho điều trị, nên thay bằng các kháng sinh cùng nhóm nhưng ít chịu ảnh hưởng của sự thay đổi chức năng gan tức là các chất ít bị chuyển hóa ở gan.

Thí dụ: trong số các fluoroquinolon thì pefloxacin bị chuyển hóa mạnh khi qua gan còn oflaxacin lại chỉ chuyển hóa khoảng 10%; ở bệnh nhân xơ gan, t1/2 của pefloxacin tăng hơn bình thường 3 – 5 lần trong khi đó chỉ số này không thay đổi ở ofloxacin. Trong trường hợp không có kháng sinh cùng nhóm đáp ứng điều kiện này thì có thể chọn một kháng sinh có phổ tương đương nhưng ít bị chuyển hóa khi qua gan.

* Kháng sinh với người có cơ địa dị ứng:

Dị ứng thực sự với kháng sinh rất ít. Đa phần dị ứng liên quan đến độ tinh khiết của kháng sinh, vì vậy các kháng sinh có nguồn gốc tổng hợp và bán tổng hợp ít gặp dị ứng hơn các sản phẩm chiết xuất từ môi trường nuôi cấy vi sinh vật.

Có nhiều khả năng gặp dị ứng chéo giữa các nhóm kháng sinh có cấu trúc hóa học tương tự. Thí dụ tỷ lệ dị ứng chéo giữa penicillin và cephalosporin từ 5 đến 15%; do đó nếu đã gặp dị ứng với một kháng sinh nào đó thì tốt nhất nên thay bằng một kháng sinh khác (nếu có thể).

Nguồn: Sách dược lý lâm sàng