Bs Phan Đỗ Minh Quân - 

I. DỊCH TỄ HỌC

Trong các nghiên cứu dựa trên dân số, tỷ lệ mắc bệnh suy giáp dưới lâm sàng dao động từ 4 đến 15 phần trăm. Trong Khảo sát Sức khỏe và Kiểm tra Quốc gia Hoa Kỳ lần thứ ba (NHANES III), loại trừ những đối tượng mắc bệnh tuyến giáp đã biết, 4,3 phần trăm trong số 16.533 người mắc bệnh suy giáp dưới lâm sàng. Tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi, cao hơn ở phụ nữ so với nam giới và thấp hơn ở người da đen so với người da trắng. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh được xác định bởi giới hạn trên của mức bình thường đối với TSH huyết thanh. Nếu giới hạn trên của mức bình thường tăng theo tuổi, như trường hợp này, thì tỷ lệ mắc bệnh có thể không cao như trước đây người ta vẫn nghĩ. Trong một nghiên cứu về những người trên 70 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh được chẩn đoán mắc bệnh suy giáp dưới lâm sàng đã giảm từ 29,6 xuống 3 phần trăm nếu sử dụng phạm vi tham chiếu bình thường theo độ tuổi thay vì thống nhất.

Ở Châu Âu, nơi lượng iốt hấp thụ thay đổi, tình trạng suy giáp dưới lâm sàng phổ biến hơn ở những khu vực đủ iốt. Trong một nghiên cứu, tỷ lệ suy giáp dưới lâm sàng dao động từ 4,2 phần trăm ở những khu vực thiếu iốt đến 23,9 phần trăm ở khu vực có lượng iốt hấp thụ dồi dào, mặc dù tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ kháng thể anti-TPO (anti-TPO) trong huyết thanh cao cũng tương tự.

II. NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân gây ra chứng suy giáp dưới lâm sàng cũng giống như nguyên nhân gây ra chứng suy giáp rõ ràng.

Hầu hết bệnh nhân đều bị viêm tuyến giáp tự miễn mạn tính (bệnh Hashimoto) với nồng độ kháng thể peroxidase kháng giáp (anti-TPO, trước đây gọi là kháng thể microsomal kháng giáp) trong huyết thanh cao. Các nguyên nhân chính khác bao gồm liệu pháp thuốc cắt bỏ hoặc kháng giáp trước đó đối với chứng cường giáp do bệnh Graves gây ra; cắt bỏ một phần tuyến giáp trước đó; xạ trị ngoài ở những bệnh nhân mắc u lympho Hodgkin, bệnh bạch cầu hoặc khối u não; liệu pháp thay thế T4 (Levothyroxine) không đủ đối với chứng suy giáp rõ ràng; và thuốc làm suy giảm chức năng tuyến giáp.

III. PHÁT HIỆN LÂM SÀNG

Hầu hết bệnh nhân bị suy giáp dưới lâm sàng có nồng độ TSH huyết thanh <10 mU/L và không có triệu chứng. Tuy nhiên, một số bệnh nhân bị suy giáp dưới lâm sàng có thể có các triệu chứng mơ hồ, không đặc hiệu gợi ý suy giáp, chẳng hạn như mệt mỏi và táo bón, nhưng các nỗ lực xác định bệnh nhân trên lâm sàng đều không thành công. Đặc biệt, bệnh nhân lớn tuổi bị suy giáp dưới lâm sàng dường như không có triệu chứng, mặc dù nhiều người lớn tuổi bình giáp cũng có các triệu chứng có thể được hiểu là liên quan đến suy giáp, bao gồm da khô, táo bón và năng lượng thấp.

IV. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán suy giáp dưới lâm sàng được nghi ngờ chỉ dựa trên xét nghiệm sinh hóa (TSH tăng cao với T4 tự do bình thường). Nó có thể xảy ra khi có hoặc không có các triệu chứng nhẹ của suy giáp.

Trong hầu hết các trường hợp, xét nghiệm sàng lọc ban đầu cho bệnh tuyến giáp là TSH huyết thanh. Nếu nồng độ TSH huyết thanh tăng cao, cần lặp lại phép đo TSH cùng với T4 tự do huyết thanh trước khi chẩn đoán suy giáp dưới lâm sàng.

Vì nồng độ TSH huyết thanh có thể tăng tạm thời, nên đo lại TSH huyết thanh sau một đến ba tháng để xác nhận chẩn đoán. Tuy nhiên, một ngoại lệ là phụ nữ mang thai hoặc phụ nữ đang được đánh giá hoặc điều trị vô sinh, trong đó cần lặp lại TSH và T4 tự do ngay lập tức và bắt đầu điều trị T4 (levothyroxine) nếu TSH tăng được xác nhận.

V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Có một số nguyên nhân gây ra nồng độ TSH huyết thanh cao không phù hợp với định nghĩa về suy giáp dưới lâm sàng. Bao gồm các trường hợp sau:

● Trong thời gian phục hồi sau bệnh không phải do tuyến giáp, khi đó nồng độ TSH huyết thanh tăng tạm thời được quan sát thấy sau một thời gian ức chế TSH.

● Sau giai đoạn cường giáp của viêm tuyến giáp bán cấp, không đau hoặc sau sinh, trong đó tình trạng suy giáp nhẹ thường chỉ thoáng qua nhưng không phải lúc nào cũng vậy.

● Sự thay đổi của phép thử.

● Sự hiện diện của kháng thể dị tính có thể gây nhiễu các phép đo TSH trong các xét nghiệm miễn dịch. Các globulin gamma kháng chuột của người này có thể bắc cầu hai kháng thể đơn dòng của chuột (kháng thể pha rắn và kháng thể tín hiệu) và gây ra các chỉ số TSH tăng cao giả tạo [ 21 ]. Trong một số trường hợp hiếm gặp, kháng thể dị tính ngăn chặn sự liên kết của một trong các kháng thể đơn dòng của chuột với TSH và dẫn đến các chỉ số TSH thấp giả tạo. Sự không tuyến tính của nồng độ TSH trong huyết thanh khi pha loãng huyết thanh của bệnh nhân cho thấy có sự can thiệp. Việc bổ sung các globulin miễn dịch chuột đồng đẳng không miễn dịch đã làm giảm loại can thiệp xét nghiệm này. Các xét nghiệm thương mại hiện có để phát hiện các kháng thể kháng chuột của người (HAMA).

● Các yếu tố dạng thấp có thể gây ra sự can thiệp tương tự trong các xét nghiệm miễn dịch.

● Các kháng thể tự miễn đối với TSH cũng đã được mô tả là tạo ra phức hợp immunoglobulin G (IgG) TSH-anti-TSH, còn được gọi là "TSH vĩ mô", không có hoạt động sinh học nhưng có thể phản ứng miễn dịch và gây ra các giá trị TSH cao bất thường (thường >100 mU/L) ở những người bình giáp (mức T4 tự do và triiodothyronine [T3] bình thường). Trong một nghiên cứu, 1,6 phần trăm bệnh nhân được chẩn đoán mắc chứng suy giáp dưới lâm sàng thực sự có TSH vĩ mô. Các kháng thể tự miễn đối với TSH có thể được phát hiện bằng cách loại bỏ các phức hợp IgG-TSH bằng polyethylene glycol hoặc protein A hoặc G rồi lặp lại xét nghiệm trên huyết thanh đã trừ miễn dịch.

● Suy tuyến thượng thận không được điều trị.

● U tuyến yên tiết TSH, trong đó TSH tăng cao có liên quan đến nồng độ T4 tự do trong huyết thanh và/hoặc T3 tăng cao. Bệnh nhân bị suy giáp dưới lâm sàng có nồng độ T4 tự do bình thường.

● Kháng với hormone tuyến giáp và đột biến hiếm gặp của thụ thể TSH. Ở những bệnh nhân kháng với hormone tuyến giáp, TSH tăng cao có liên quan đến nồng độ T4 tự do trong huyết thanh và/hoặc T3 tăng cao. Ngược lại, những bệnh nhân bị suy giáp dưới lâm sàng có nồng độ T4 tự do bình thường.

Bệnh nhân có tình trạng kháng TSH thứ phát do những thay đổi ở thụ thể TSH có nồng độ TSH huyết thanh cao và nồng độ T4 và T3 tự do trong huyết thanh bình thường hoặc thấp.

● Suy giáp trung ương, trong đó có tới 25 phần trăm bệnh nhân có nồng độ TSH huyết thanh tăng nhẹ (lên tới khoảng 10 mU/L) và nồng độ T4 tự do thấp hoặc thấp-bình thường.

● Béo phì loại II hoặc III, trong đó TSH cao được trung gian hóa bởi leptin và TSH giảm khi giảm cân (ví dụ, sau phẫu thuật cắt dạ dày).

VI. SỰ QUẢN LÝ

Liệu pháp thay thế hormone tuyến giáp chỉ nên được áp dụng cho những bệnh nhân có xét nghiệm chức năng tuyến giáp bất thường. Mức độ bất thường cần điều trị vẫn còn gây tranh cãi. Không nên kê đơn hormone tuyến giáp cho những bệnh nhân có triệu chứng suy giáp nhưng chức năng tuyến giáp bình thường.

Ứng cử viên thay thế T4 — Mặc dù hầu như tất cả các chuyên gia đều khuyến nghị điều trị cho bệnh nhân có nồng độ TSH huyết thanh >10 mU/L, nhưng việc điều trị thường quy cho bệnh nhân không có triệu chứng với giá trị TSH từ 4,5 đến 10 mU/L vẫn còn gây tranh cãi.

Phương pháp tiếp cận của chúng tôi dựa trên độ tuổi của bệnh nhân, mức độ tăng TSH và sự có hoặc không có triệu chứng:

● TSH ≥10 mU/L – Theo dữ liệu liên kết giữa suy giáp dưới lâm sàng với xơ vữa động mạch và nhồi máu cơ tim và nguy cơ tiến triển thành suy giáp rõ ràng tăng lên, chúng tôi đề xuất điều trị cho những bệnh nhân bị suy giáp dưới lâm sàng và mức TSH ≥10 mU/L.

Khuyến cáo này phù hợp với khuyến cáo của nhóm đồng thuận lâm sàng bao gồm các đại diện từ Hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA) và Hiệp hội nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ (AACE) và với các hướng dẫn của Hiệp hội tuyến giáp Châu Âu.

● TSH 7,0 đến 9,9 mU/L – Theo báo cáo về tỷ lệ tử vong do tim mạch tăng ở những người trẻ tuổi có TSH trong phạm vi này, chúng tôi điều trị hầu hết bệnh nhân dưới 65 đến 70 tuổi bằng TSH 7,0 trở lên. Tuy nhiên, do không có lợi ích khi điều trị cho bệnh nhân lớn tuổi và lo ngại rằng bệnh nhân lớn tuổi có thể gặp biến chứng do điều trị quá mức ngoài ý muốn, chúng tôi chỉ xem xét điều trị cho những bệnh nhân lớn tuổi (tức là những người từ 65 đến 70 tuổi) có các triệu chứng gợi ý rõ ràng về bệnh suy giáp.

● TSH ≤6,9 mU/L và cao hơn giới hạn trên của phạm vi tham chiếu – Chúng tôi điều trị cho những bệnh nhân <65 đến 70 tuổi có các triệu chứng gợi ý rõ ràng về suy giáp và có giá trị TSH huyết thanh cao hơn giới hạn trên của phạm vi tham chiếu là 6,9 mU/L. Những bệnh nhân có nồng độ kháng thể anti-TPO cao, có thể nhanh chóng tiến triển thành suy giáp rõ ràng và những bệnh nhân bị bướu cổ cũng có thể được hưởng lợi từ việc điều trị sớm.

Chúng tôi đề xuất không điều trị cho bệnh nhân lớn tuổi (>65 đến 70 tuổi) bị suy giáp dưới lâm sàng và TSH vượt quá giới hạn trên của phạm vi tham chiếu là 6,9 mU/L, vì các giá trị TSH trong phạm vi này phù hợp với độ tuổi và chúng tôi muốn tránh điều trị cho bệnh nhân trên 80 tuổi. Giới hạn trên của phạm vi tham chiếu có thể cao tới 6 đến 8 mU/L ở những người khỏe mạnh ngoài tám mươi tuổi.

● Vô sinh hoặc đang cố gắng mang thai – Chúng tôi đề xuất bắt đầu thay thế T4 ở những phụ nữ bị suy giáp dưới lâm sàng (giá trị TSH cao hơn phạm vi tham chiếu bình thường đặc hiệu cho tam cá nguyệt đầu tiên với T4 tự do bình thường) đang cố gắng thụ thai và bị rối loạn rụng trứng hoặc vô sinh.

Lập luận cho việc điều trị — Việc điều trị sẽ ngăn ngừa sự tiến triển thành suy giáp rõ ràng, đặc biệt ở những người có nồng độ TSH huyết thanh lớn hơn 10 đến 15 mU/L và nồng độ kháng thể anti-TPO huyết thanh cao.

Có ít dữ liệu cho thấy lợi ích hoặc tác hại của việc điều trị T4 ở những bệnh nhân có giá trị TSH từ 4,5 đến 10 mU/L. Việc điều trị ở những bệnh nhân có nồng độ TSH huyết thanh tăng nhẹ hơn có thể cải thiện các triệu chứng không đặc hiệu của bệnh suy giáp, chẳng hạn như mệt mỏi, táo bón hoặc trầm cảm, và có thể làm giảm kích thước bướu cổ, nếu có.

Một số chuyên gia cho rằng sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ đối với bệnh tim mạch (CVD) là lý do để bắt đầu điều trị. Điều trị có thể cải thiện khả năng co bóp của tim và nồng độ lipid huyết thanh ở một số bệnh nhân, việc điều chỉnh nồng độ lipid huyết thanh bất thường có thể bảo vệ tim và có rất ít rủi ro liên quan đến việc thay thế T4 được theo dõi.

Các lập luận phản đối việc điều trị — Các lập luận phản đối việc điều trị T4 bao gồm chi phí của nó (cho cả hormone và việc theo dõi hiệu quả của nó), cam kết dùng thuốc hàng ngày suốt đời ở những bệnh nhân không có triệu chứng, nguy cơ tiềm ẩn của việc điều trị quá mức và gây ra các triệu chứng do dư thừa hormone tuyến giáp, và khả năng gây ra hoặc làm trầm trọng thêm cơn đau thắt ngực hoặc loạn nhịp tim ở những bệnh nhân dễ bị tổn thương, đặc biệt là khi xem xét dữ liệu từ một cuộc khảo sát cộng đồng cho thấy 41 phần trăm bệnh nhân trên 65 tuổi dùng liệu pháp thay thế hormone tuyến giáp có TSH huyết thanh dưới mức bình thường.

Mặc dù những lo ngại này thường không đủ để cân bằng với những lợi ích tiềm tàng của liệu pháp ở những bệnh nhân trẻ tuổi, chúng tôi vẫn khuyến nghị ngưỡng TSH cao hơn khi điều trị cho những bệnh nhân lớn tuổi, đặc biệt là vì giới hạn trên của mức bình thường đối với TSH huyết thanh có thể cao hơn ở nhóm tuổi này.

Nếu bệnh nhân không được điều trị, cần phải theo dõi thường xuyên.

Liều lượng và theo dõi — Có hai cách tiếp cận để bắt đầu liệu pháp T4:

● Một lựa chọn là bắt đầu với liều thấp nhất cần thiết để bình thường hóa nồng độ TSH huyết thanh, thường là 25 đến 50 mcg mỗi ngày. Cách tiếp cận này sẽ tránh điều trị quá mức và phù hợp nhất ở người lớn tuổi hoặc ở những bệnh nhân có bệnh tim mạch tiềm ẩn.

● Một cách tiếp cận thay thế cho những bệnh nhân trẻ tuổi bị viêm tuyến giáp Hashimoto không có khả năng tự chủ (ví dụ, tiền sử u tuyến độc hoặc bệnh Graves được điều trị bằng iốt phóng xạ) và có phản hồi âm tính bình thường là bắt đầu điều trị ở liều thấp hơn một chút so với liều thay thế đầy đủ (1,6 mcg/kg/ngày). Cách tiếp cận này loại bỏ nhu cầu tăng liều định kỳ, nếu tuyến của họ bị hủy hoại tự miễn tiến triển. Ngoài ra, những bệnh nhân trẻ tuổi có thể được bắt đầu điều trị bằng liệu pháp liều thấp, như được khuyến cáo cho những bệnh nhân lớn tuổi.

Mục tiêu của liệu pháp là giảm nồng độ TSH huyết thanh của bệnh nhân xuống mức tham chiếu bình thường. Vì TSH huyết thanh trung bình của dân số nói chung là khoảng 1,4 mU/L, với 90 phần trăm có mức TSH huyết thanh <3,0 mU/L, nhiều chuyên gia khuyến nghị mục tiêu TSH điều trị là 0,5 đến 2,5 mU/L ở bệnh nhân trẻ và trung niên.

Ở những bệnh nhân từ ≥65 đến 70 tuổi được điều trị (cho dù nồng độ TSH huyết thanh ban đầu >10 mU/L hay từ 7 đến 9,9 mU/L), mục tiêu TSH huyết thanh từ 3 đến 6 mU/L, phù hợp với mức tăng TSH huyết thanh bình thường liên quan đến tuổi, là phù hợp.

TSH huyết thanh nên được đánh giá sáu tuần sau khi bắt đầu điều trị và nếu TSH mục tiêu chưa đạt được, liều T4 nên được tăng thêm 12,5 đến 25 mcg một ngày. Nếu TSH huyết thanh quá thấp, liều T4 nên được giảm cùng một lượng. Sau bất kỳ điều chỉnh nào về liều T4, TSH huyết thanh nên được kiểm tra lại sau sáu tuần. Khi đã đạt được liều chính xác, nồng độ TSH huyết thanh có thể được đánh giá hàng năm.

Theo dõi bệnh nhân không được điều trị — Đối với bệnh nhân bị suy giáp dưới lâm sàng không được thay thế hormone tuyến giáp, chúng tôi sẽ lặp lại xét nghiệm chức năng tuyến giáp (TSH, T4 tự do) ban đầu sau sáu tháng và nếu ổn định thì sẽ xét nghiệm hàng năm sau đó.

Nguồn: Uptodate