Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS: Polycystic ovarian syndrome) là rối loạn nội tiết và chuyển hóa phổ biến, xảy ra trong khoảng 5- 10% phụ nữ ở độ tuổi sinh sản. Người mắc PCOS có nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau, quan trọng nhất bao gồm rối loạn phóng noãn, các dấu hiệu cường Androgen và hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm.

I. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN PCOS:

PCOS được chẩn đoán khi người bệnh có 2 trong 3 tiêu chuẩn:

(1) Rối loạn phóng noãn hay không phóng noãn

(2) Cường Androgen được chẩn đoán bằng các dấu hiệu lâm sàng hay cận lâm sàng

(3) Hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm

1. Chẩn đoán rối loạn phóng noãn

Rối loạn phóng noãn được chẩn đoán trên lâm sàng thông qua các biểu hiện của rối loạn kinh nguyệt. Rối loạn kinh nguyệt thường theo kiểu kinh thưa (chu kỳ kinh nguyệt > 35 ngày hay có kinh < 8 lần/năm) hay vô kinh (không có kinh > 6 tháng) hoặc vòng kinh ngắn (khoảng cách giữa 2 lần hành kinh < 24 ngày)

2. Chẩn đoán cường Androgen:

2.1 Lâm sàng:

+ Rậm lông được xem là chỉ điểm lâm sàng chính của cường Androgen. Đa số các tác giả sử dụng thang điểm Ferriman- Gallaway cải tiến để đánh giá tình trạng rậm lông.

+ Mụn trứng cá

+ Hói đầu kiểu nam giới

+ Béo phì: thường theo kiểu trung tâm, được đánh giá bằng cách sử dụng chỉ số khối cơ thể (BMI: Body Mass Index), chỉ số vòng bụng hay tỉ số eo hông (WHR- Waist- Hip Ratio). BMI > 23kg/m² được gọi là thừa cân và > 25kg/m² được gọi là béo phì. WHR> 0,82- 0,85 hay chỉ số vòng bụng > 80cm được xem là béo phì trung tâm (WHO, 2000)

2.2.Cận lâm sàng:

Định lượng Testosterone tự do có giá trị dự báo cao hơn, nhưng có nhiều khó khăn trong phương pháp định lượng trực tiếp testosterone tự do. Do đó, hiện nay chỉ số testosterone tự do (Free Testosterone Index- FTI) được khuyến cáo sử dụng để chẩn đoán cường androgen. Công thức tính FTI như sau;

FTI = Testosteron toàn phần/ SHBG x 100

(SHBG: Sex Horone- Binding Globulin)

FTI > 6 được chẩn đoán là cường Androgen

3. Chẩn đoán hình ảnh buồng trứng đa nang

Dựa trên các bằng chứng y học hiện có, tiêu chuẩn siêu âm (SA) để chẩn đoán; Sự hiện diện của 12 nang noãn có kích thước 2-9mm trên một mặt cắt và/ hay tăng thể tích buồng trứng > 10ml)

Một số lưu ý khi siêu âm đánh giá hình ảnh PCOS:

+ Không sử dụng thuốc ngừa thai, thuốc kích thích buồng trứng 3 tháng trước đó.

+ Nếu có 1 nang > 10mm trên buồng trứng, thực hiện siêu âm lại vào chu kỳ sau.

+ Thời điểm SA vào ngày 3- 5 ở những phụ nữ có chu kỳ đều. Những phụ nữ có kinh thưa hay vô kinh có thể được siêu âm bất kỳ thời điểm nào hay vào ngày thứ 3-5 sau khi gây ra huyết âm đạo bằng progestin.

+ Thể tích buồng trứng được tính bằng (0,5 x chiều dài x chiều rộng x độ dày)

+ Một phụ nữ chỉ có hình ảnh PCOS trên SA mà không có rối loạn phóng noãn hay triệu chứng cường Androgen (PCOS không triệu chứng) không nên được xem là có PCOS cho đến khi có các biểu hiện lâm sàng khác.

II. MỘT SỐ VẤN ĐỀ KHÁC CỦA PCOS:

1. Kháng Insulin

Kháng Insulin có liên quan với những bất thường sinh sản ở phụ nữ PCOS. Nhiều nghiên cứu cho thấy tần suất giảm dung nạp đường và đái tháo đường type II khá cao ở những người bị PCOS có béo phì, do đó, khuyến cáo chỉ cần thực hiện test dung nạp đường huyết 75g ở những người bị PCOS béo phì.

Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa ở phụ nữ PCOS (có 3 trong 5 tiêu chuẩn)

2.Tăng Luteinizing Hormone (LH)

Nồng độ tuyệt đối LH trong máu và tỉ số LH/FSH tăng đáng kể trong phụ nữ PCOS. Tuy nhiên nồng độ LH trong máu có thể bị thay đổi do hiện tượng phóng noãn thỉnh thoảng có xảy ra. Ngoài ra, sự ảnh hưởng của LH trên khả năng sinh sản vẫn còn bàn cãi. Do đó, các chuyên gia đề nghị không cần đưa tiêu chuẩn chẩn đoán PCOS.

III. ĐIỀU TRỊ PCOS:

Điều trị PCOS tùy theo triệu chứng than phiền chính của những người bệnh và mong muốn có con hay không có con của người bệnh

1. Nhóm bệnh không mong muốn có thai:

Các vấn đề chính của nhóm này là rối loạn kinh nguyệt/vô kinh, cường Androgen (rậm lông, béo phì, mụn trứng cá, hói đầu) và hội chứng chuyển hóa (tiểu đường, tăng Lipid máu)

1.1. Điều trị rối loạn kinh nguyệt:

Điều trị bằng cách sử dụng progestogen hay viên tránh thai kết hợp dạng uống có thành phần Ethinyl estradiol (EE) và các loại Progestogen có tính kháng Androgen (Cyproterone, Drospirenone). Cách điều trị này giúp điều hòa kinh nguyệt do đó làm giảm nguy cơ ung thư nội mạc tử cung. Một số lưu ý khi điều trị rối loạn kinh nguyệt:

- Điều trị Progestogen cần kéo dài tối thiểu 12 ngày để có hiệu quả giảm tăng sinh nội mạc tử cung hay ung thư nội mạc tử cung.

- Gây bong nội mạc tử cung bằng thuốc viên ngừa thai phối hợp không nên liên tục mà chỉ thực hiện mỗi 3- 4 tháng một lần vì các lo ngại về tác động của EE trên một cơ địa béo phì và rối loạn chuyển hóa của PCOS.

1.2 Ngừa thai cho PCOS:

Không có chống chỉ định biện pháp ngừa thai nào. Tuy nhiên những bệnh nhân PCOS béo phì và kháng Insulin có thể chống chỉ định đối với viên ngừa thai phối hợp dạng uống (The Amsterdam ESHRE/ASRM Consensus on women' health aspect of polycytic ovary syndrome, 2012)

2. Nhóm người bệnh mong muốn có thai

Tùy theo PCOS là nguyên nhân chính hay nguyên nhân phối hợp sẽ xử trí tùy tình huống cụ thể, điều trị gây phóng noãn càng gần sinh lý càng tốt để tránh nguy cơ quá kích buồng trứng và đa thai.

(1) Gây phóng noãn không dùng thuốc bằng cách giảm cân:

Chế độ ăn giảm cân (giảm chất béo và tăng chất xơ) và tăng hoạt động cơ thể được khuyến cáo ở những người bệnh béo phì để cải thiện tình trạng phóng noãn tự nhiên. Giảm cân 5% có thể có ý nghĩa lâm sàng.

(2) Clomiphen citrate (CC):

Là lựa chọn đầu tay cho PCOS không có yếu tố khác đi kèm như bất thường tinh trùng hay tổn thương ống dẫn trứng. Đề kháng CC xảy ra trong số 30% PCOS. Tiên lượng kết quả điều trị phụ thuộc vào tuổi, cường androgen, béo phì.

Liều khởi đầu 50mmg/ngày trong 5 ngày, bắt đầu từ ngày thứ 2-5 của kỳ kinh.

Liều tối đa 150mg/ngày, không có bằng chứng cho thấy hiệu quả với liều cao hơn.

Thời gian điều trị giới hạn ở 6 chu kỳ, không nên vượt quá 12 chu kỳ trong cuộc đời sinh sản và cần có thời gian nghỉ giữa 3 chu kỳ kích thích buồng trứng. Nếu không có kết quả, nên cân nhắc sử dụng phương pháp khác.

(3) Thuốc tăng cảm nhạy cảm insulin- metfomin:

Không được khuyến cáo sử dụng thường quy trong PCOS (Moll và cs 2006: Legro và cs 2007). Thuốc nhạy cảm Insulin- Metformin được sử dụng với mục đích phục hồi phóng noãn tự nhiên do tình trạng kháng insulin được xem là có vai trò trong việc không gây phóng noãn ở PCOS. Kháng insulin và rối loạn dung nạp đường thường xảy ra ở các người bị bệnh béo phì. Do đó, metformin được khuyến cáo sử dụng cho các PCOS béo phì và có kết quả dung nạp Glucose bất thường. Metformin có tác dụng hỗ trợ giảm cân thông qua cơ chế tăng nhạy cảm insulin và giảm cường androgen (Thessalonoki, 2008).

Liều dùng: Metforomin 500mg, 3lần/ngày trong 1 tháng

Metformin 500mg, 2 lần/ngày trong 6 tháng

Metformin còn được chỉ định trước kích thích buồng trứng trong những PCOS có chỉ định IVF. Liều 1500mg/ngày kéo dài trước 8 tuần có thể giảm nguy cơ quá kích buồng trứng.

(4) Gây phóng noãn bằng gonadotropin :

Được xem là lựa chọn thứ 2 sau thất bại với CC. Phác đồ thường sử dụng là phác đồ liều tăng dần (Step- up protocol) với nguyên lý sử dụng liều đầu rất thấp sau đó tăng dần để được nồng độ ngưỡng FSH vừa đủ để gây sự phát triển đơn noãn. Liều đầu FSH sử dụng được khuyến cáo từ 37,5- 50UI/ngày trong 14 ngày. Liều điều chỉnh bằng một nửa liều đang sử dụng, nghĩa là từ 25- 37,5 UI/ngày trong 5 ngày. Người Việt Nam có BMI thấp, liều đầu có thể sử dụng là 25UI/ngày sau đó điều chỉnh 12,5 UI/ngày (VTN.Lan và cs, 2009)

(5) Nội soi đốt điểm buồng trứng đa nang:

Cũng là lựa chọn của PCOS kháng CC. Các chỉ định xén góc buồng trứng hay cắt góc buồng trứng không còn khuyến cáo do nguy cơ suy buồng trứng và dính cao sau mổ. Nội soi đốt điểm buồng trứng có thể thực hiện qua nội soi bằng đốt điện hay đốt Laser. Hiện nay các tác giả khuyên chỉ đốt 4-10 lỗ trên mỗi buồng trứng. Cho đến nay, điều trị phẫu thuật nội soi có chỉ định khi điều trị nội khoa thất bại hoặc khi có chỉ định thám sát đường sinh dục và vùng chậu.

Quy tắc “ Tứ qúy” được khuyến cáo trong đốt điểm PCOS: tạo 4 điểm đốt, độ sâu mỗi điểm đốt 4mm, sử dụng dòng điện 40W, thời gian đốt 40 giây. Thời gian theo dõi đáp ứng của PCOS sau mổ nội soi đốt điểm buồng trứng là 3-6 tháng. Hiệu quả và biến chứng của đốt điểm PCOS phụ thuộc rất nhiều vào kỹ năng phẫu thuật viên. Chỉ thực hiện đốt điểm đối với PCOS kháng CC. Không thực hiện lần 2 nếu lần 1 không hiệu quả.

(6) Thụ tinh trong ống nghiệm (In- Vitro Fertilization- IVF) và trưởng thành trứng trong ống nghiệm (In- Vitro Maturation of Oocytes- IVM)

IVF là lựa chọn thứ 3 sau khi thất bại với CC, gonadotrophin hay đốt điểm buồng trứng đa nang. Phác đồ GnRH antagonist là phác đồ chọn lựa để kích thích cho PCOS để giảm nguy cơ quá kích buồng trứng. Trong phác đồ này, thay thế HCG bằng GnRH agonist để khởi động trưởng thành noãn có thể loại bỏ hẳn hội chứng quá kích buồng trứng.

IVM là kỹ thuật chọc hút noãn non từ buồng trứng không kích thích buồng trứng, nuôi cấy bên ngoài cơ thể tạo noãn trưởng thành, sau đó cho thụ tinh với tinh trùng và chuyển phôi vào buồng TC. Kỹ thuật này tránh được bất lợi của quá kích buồng trứng trong IVF của những người bị PCOS.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Homburg- R ( 2008)- Polycystic ovary syndrome. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 22(2): 261- 274
2.Hội VINAGOPA và VSRM- Hướng dẫn thực hành lâm sàng Hội chứng buồng trứng đa nang- Phiên bản 1.0/ 2012
3. Lê Quang Thanh- hội chứng buông trứng đa nang: điều trị bằng phẫu thuật nội soi đốt điểm buồng trứng- Sản phụ khoa từ bằng chứng đến thực hành 2- 131- 140.
4. Thessaloniki ESHRE/ ASRM- Sponsored PCOS Consensus Worshop Group ( 2008). Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. 23(3): 462- 477.
5. Trần Thị Lợi, Lê Hồng Cẩm, Nguyễn Thị hồng Thắm ( 2008). Kích thích rụng trứng bằng nội soi đốt điểm buồng trứng ở phụ nữ hiếm muộn có hội chứng buồng trứng đa nang. Y học TP HCM 4( 12): 380- 385.

Ths Bs Nguyễn Thị Kiều Trinh- Khoa Sản