BS Nguyễn Hồng Phúc – 

TỔNG QUAN

Ung thư biểu mô vảy đầu cổ chưa rõ nguyên phát khá hiếm gặp chiếm tỷ lệ 1-3% các trường hợp mới mắc của ung thư vùng đầu cổ.

Ung thư biểu mô vảy đầu cổ không rõ nguyên phát được chẩn đoán khi có một hoặc nhiều hạch vùng đầu cổ (không phải hạch thượng đòn đơn độc) di căn của ung thư biểu mô vảy và không xác định được vị trí nguyên phát. Rất nhiều bệnh nhân ung thư vùng đầu cổ biểu hiện khối tổn thương vùng cổ kèm theo tổn thương u nguyên phát. Tổn thương di căn ung thư biểu mô vảy của hạch thượng đòn đơn độc thường có u nguyên phát của da hoặc các tạng dưới đòn như phổi, vú, đại tràng, tiền liệt tuyến, thực quản, cổ tử cung, niệu đạo....

Phàn lớn mục đích điều trị ung thư biểu mô vảy đầu cổ không rõ nguyên phát là triệt căn do di căn hạch cổ vùng đầu cổ thường được đánh giá là bệnh tiến triển tại vùng mà không phải là tổn thương di căn xa. Đối với các tổn thương di căn hạch cổ bắt nguồn từ dưới đòn thường không chữa khỏi và thời gian sống thêm ngắn trừ khi đó là các bệnh điều trị khỏi bằng hóa trị (ví dụ: u tế bào mầm).

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán ung thư biểu mô vảy đầu cổ không rõ nguyên phát đã chẩn đoán loại trừ. Chẩn đoán này được xác định khi đã tiến hành kiểm tra kỹ lưỡng (khám lâm sàng toàn diện, khai thác bệnh sử, chẩn đoán hình ảnh, nội soi...) nhưng không tìm được u nguyên phát.

Thăm khám lâm sàng và khai thác bệnh sử

Đây là bước đầu tiên trong việc đánh giá bệnh nhân có hạch tổn thương di căn biểu mô vảy vùng đầu cổ. Khai thác bệnh sử bệnh lý ung thư trước đó bao gồm ung thư da, các triệu chứng lâm sàng như đau, nuốt đau, nuốt nghẹn, ho máu, khò khè...

Khám lâm sàng bao gồm: Quan sát kỹ vùng da để nhận biết các khối u phần mềm ác tính hay kiểm tra tái phát tại chỗ trên những vết sẹo cũ đã phẫu thuật lấy u.

Nội soi tai mũi họng: Là xét nghiệm cần thiết để kiểm tra các khoang mũi họng, vùng đáy lưỡi, thanh quản và vùng hạ họng. Các khối u vùng hầu họng rất khó xác định, đặc biệt là các khối u có kích thước bé khó nhận thấy với các tổ chức bạch huyết xung quanh. Điều quan trọng là khám kỹ các a-mi-đan, nhận biết những dấu hiệu bất thường, tìm các điểm rỉ máu.

Chẩn đoán hình ảnh: Chụp CT scanner hay chụp cộng hưởng từ (MRI) là những phương tiện chẩn đoán hình ảnh hàng đầu cho những bệnh nhân di căn ung thư biểu mô vảy đầu cổ chưa rõ nguyên phát. Nếu bệnh nhân đã chụp CTSCAN và chụp cộng hưởng từ mà không phát hiện ra khối u nguyên phát có thể tiến hành chụp FDG – PET hoặc chụp PET/CT. Một nghiên cứu chỉ ra chụp PET kết hợp với các phương pháp chẩn đoán khác có giá trị trong việc phát hiện khối u nguyên phát cao hơn so với các biện pháp thông thường khoảng 25%, ngoài ra còn phát hiện 27% bệnh nhân có di căn vị trí khác ngoài hạch cổ. Hình ảnh tích hợp PET/CT có độ nhạy cao hơn chụp PET đơn thuần trong phát hiện khối u nguyên phát. PET và PET/CT nên được tiến hành nhắm định vị tổn thương trước khi sinh thiết.

Đánh giá qua nội soi: Nội soi thanh quản có gây tê để kiểm tra khoang họng miệng, hầu, thanh quản và hạ họng. Nội soi mũi họng và thực quản cũng nên được tiến hành đồng thời. Chúng tôi khuyến cáo nên sinh thiết những tổn thương nghi ngờ, vị trí niêm mạc không đều, điểm dễ chảy máu, hay những vị trí nghi ngờ trên chẩn đoán hình ảnh. Khuyến cáo đồng thời nên sinh thiết vùng đáy lưỡi vì có tỷ lệ nguy cơ cao ung thư không rõ nguyên phát vùng hầu họng. Nhiều chuyên gia khuyến cáo phẫu thuật cắt 1 thùy hay 2 thùy amidan được coi như một phần của chẩn đoán ban đầu trên những bệnh nhân có đầy đủ mô hạch bạch huyết được. Trong 2 nghiên cứu có phẫu thuật cắt amidan trong chẩn đoán bước đầu, có 26-35% ung thư không rõ nguyên phát được phát hiện ung thư amidan cùng bên. Khi cắt amidan 2 bên trên 41 bệnh nhân ung thư biểu mô vảy vùng đầu cổ, có hai bệnh nhân bị ung thư nguyên phát tại amidan ở cả hai thùy. Điều này phù hợp với khoảng 10% ung thư amidan có di căn hạch cổ hai bên. Do vậy phẫu thuật cắt amidan hai bên là cần thiết trong quy trình chẩn đoán ung thư biểu mô vảy di căn hạch cổ chưa tìm thấy u nguyên phát.

Các phương pháp chẩn đoán đang được nghiên cứu

Mặc dù với các phương tiện chẩn đoán toàn diện, nhiều khi khối u nguyên phát vẫn không thể xác định được. Một số quy trình kỹ thuật mới được nghiên cứu có thể giúp xác định u nguyên phát.

Xét nghiệm virus HPV (Human Papilloma Virus) hoặc EBV (Epstein Barr Virus) qua chọc hút kim nhỏ (FNA) từ bệnh phẩm của hạch di căn cung cấp những thông tin bổ ích cho chẩn đoán.

Đa số ung thư biểu mô vảy không rõ nguyên phát vùng đầu cổ có u nguyên phát từ hầu họng (43% ung thư amidan và 39% ung thư đáy lưỡi). Hơn nữa, trên 50% ung thư biểu mô vảy vùng miệng hầu có HPV dương tính và các khối u nguyên phát vùng đầu cổ không thuộc họng miệng rất ít khi dương tính với HPV. Nhuộm hóa mô miễn dịch tìm p16 là dấu ấn sinh học có giá trị xác định khối u có liên quang đến nhiễm HPV. Nếu bệnh nhân có HPV dương tính giúp khu trú vị trí u nguyên phát và tập trung đánh giá các vị trí nguy cơ cao dưới gây mê ( u vùng họng miệng, đáy lưỡi).

Tương tự, EBV là dấu ấn nhạy cảm đối với ung thư vùng mũi họng, sinh thiết bằng kim nhỏ dương tính EBV thường có u nguyên phát vùng mũi hầu. Tuy nhiên do tỷ lệ HPV và EBV âm tính với các khối u vùng họng miệng cao nên cũng không thể loại trừ u nguyên phát tại các vị trí này nếu bệnh phẩm âm tính với EBV và HPV.

Một số xét nghiệm như HPV và EBV chỉ có giá trị định hướng chẩn đoán chứ không có giá trị chẩn đoán xác định ung thư nguyên phát vùng đầu cổ. Xét nghiệm EBV có thể dương tính cho những khối u ngoài vùng hầu họng và HPV có thể dương tính ở những khối u không phải amidan hay đáy lưỡi.

ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu trong quá trình điều trị ung thư biểu mô vảy đầu cổ không rõ nguyên phát gồm 2 vấn đề chính: kiểm soát bệnh tại chỗ để khối hạch không tiếp tục tiến triển và đảm bảo u nguyên phát không phát triển.

Hai phương pháp điều trị chính bao gồm phẫu thuật (sau đó được điều trị bổ trợ tiếp bằng xạ trị hoặc hóa xạ trị) và xạ trị triệt căn (đơn thuần hoặc kết hợp hóa trị)

Phẫu thuật ban đầu

Phẫu thuật có thể là phương pháp điều trị triệt căn đơn thuần chính ung thư biểu mô vảy đầu cổ không rõ nguyên phát. Nguyên tắc phẫu thuật cần lấy hết tổn thương bằng nạo vét hạch cổ hai bên. Phương pháp này được áp dụng cho các bệnh nhân di căn hạch cổ N1 chưa phá vỡ cấu trúc vỏ. Ngoài ra những bệnh nhân có giai đoạn muộn hơn (N2 hoặc có phá vỡ cấu trúc vỏ) sau phẫu thuật thường được điều trị bổ trợ với xạ trị có/không kèm hóa trị. Ngoài ra, nếu xạ trị được chỉ định ngay từ đầu, chọc hút kim nhỏ chẩn đoán giải phẫu bệnh và phẫu thuật có thể trì hoãn sau xạ trị cho các tổn thương còn sót lại.

Xạ trị triệt căn

Xạ trị triệt căn thường phối hợp điều trị đồng thời với hóa trị là một trong các biện pháp điều trị có hiệu quả di căn hạch cổ không rõ nguyên phát. Phẫu thuật được đặt ra đối với các tổn thương còn sót lại sau xạ trị.

Mục đích của xạ trị là điều trị tại chỗ 2 bên cổ, đề phòng sự xuất hiện của khối u nguyên phát bằng xạ trị vùng niêm mạc nghi ngờ u nguyên phát với liều ít độc tính nhất. Hai vấn đề quan trọng cần được xem xét thể tích chiếu xạ và liều lượng cần thiết để khối u nguyên phát không xuất hiện.

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

Ung thư biểu mô đầu cổ không rõ nguyên phát được xác định bởi sự hiện diện ung thư biểu mô tế bào vảy tại 1 hay nhiều hạch vùng đầu cổ (không phải là hạch thượng đòn duy nhất) mà không phát hiện khối u nguyên phát.

Chẩn đoán ban đầu bao gồm khai thác bệnh sử, khám lâm sàng, kết hợp chẩn đoán hình ảnh MRI và/hoặc CT. Chỉ định chụp PET khi các xét nghiệm không xâm lấn khác không phát hiện thấy khối u nguyên phát. Nội soi tai mũi họng có sinh thiết thăm dò các vị trí nghi ngờ và cắt amidan hỗ trợ cho việc xác định chính xác khối u nguyên phát.

Điều trị nhằm 2 mục đích: kiểm soát hạch cổ không tái phát và phòng tránh sự tiến triển của khối u nguyên phát.

Đối với bệnh nhân giai đoạn N1 và N2a chưa có sự phá vỡ cấu trúc vỏ, khuyến cáp điều trị xạ trị đơn thuần. Với bệnh nhân giai đoạn N1 chưa có sự phá vỡ cấu trúc vỏ có thể xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật.

Đối với bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh giai đoạn từ N2b trở lên hay có sự phá vỡ cấu trúc vỏ, khuyến cáo nên hóa xạ trị kết hợp. Xạ trị đơn thuần niêm mạc nghi ngờ u nguyên phát và vùng cổ cho những bệnh nhân thể trạng kém không thể điều trị kết hợp. Phẫu thuật được chỉ định cho những bệnh nhân không đáp ứng với xạ trị, tái phát sau xạ hoặc tổn thương còn sót lại sau xạ trị.

Xạ trị kết hợp hay không với hóa chất tại vùng niêm mạc của khối u nghi ngờ nguyên phát để giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ và tiến triển u nguyên phát. Đối với những bệnh nhân giai đoạn N1 hoặc N2a, cân nhắc xạ trị cổ đối bên và theo dõi sau điều trị. Với những bệnh nhân có giai đoạn muộn hơn nên xạ vùng cổ 2 bên kết hợp với xạ niêm mạc vùng khối u nghi ngờ nguyên phát.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh viện K (2015), Hóa trị một số bệnh ung thư đầu mặt cổ, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
2. Jereczek – Fossa BA, Jassem J, Orecchia R. Cevical lymph node metastases of spamous cell carcinoma from an unkown primary. Cancer Treat Rev. Apr 2004.
3. Mendenhall WM, Mancuso AA, Amdur RF, et al. Squamous cell carcinoma metastatic to the neck from an unknown head and neck primary site. Am J Otolarygol 2001.
4. Balaker AE, Abemayor E, Elashoff D, St John MA. Cancer of unknow primary: does treatment modality make a difference? Laryngoscope 2012.