BS Nguyễn Thế Tuấn - 

Phẫu thuật nội soi được xem là một trong những tiến bộ quan trọng nhất trong lĩnh vực ngoại khoa nói chung và là một kỹ thuật hiệu quả để điều trị các bệnh lý phụ khoa.  Phục hồi tốt hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, ít đau hơn sau phẫu thuật và giảm mất máu là những ưu điểm chính của phẫu thuật nọi soi. 

Khi công nghệ đã được cải thiện và kỹ năng phẫu thuật đã tăng lên, bản chất và đặc điểm của các phẫu thuật nội soi cũng trở nên phức tạp hơn như các phẫu thuật các tổn thương phức tạp của phần phụ, cắt tử cung, bệnh lý sàn chậu và cắt bỏ lạc nội mạc tử cung nặng... Mặc dù tỷ lệ biến chứng giảm khi bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm về nội soi ổ bụng, tuy nhiên khó khăn ngày càng tăng của một số thủ thuật trong phẫu thuật phụ khoa có thể làm tăng tần suất biến chứng nặng.

Tổn thương đường tiêu hóa là một biến chứng nghiêm trọng của nội soi phụ khoa. Phát hiện muộn các tổn thương đường tiêu hóa làm gia tăng đáng kể tỉ lệ tử vong.

Tỉ lệ tổn thương đường tiêu hóa thay đổi tùy thuộc vào loại phẫu thuật, tiền sử phẫu thuật, khả năng và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.

Nghiên cứu của M. van der Voort và cs 9/2004 : Tỷ lệ tổn thương đường tiêu hóa do nội soi là 0,13% (430 trên 329 935) và thủng ruột 0, 22% (66 trên 29 532) 1. Ruột non (55,8%), đại tràng (38, 6%).. Kim trocar hoặc Veress gây ra nhiều chấn thương ruột nhất (41, 8%), tiếp theo là đốt cầm máu(25, 6%).

Một thống kê hệ thống 90 nghiên cứu được công bố từ năm 1972 đến năm 2014 đáp ứng các tiêu chí về tính đủ điều kiện, đại diện cho 474.063 ca nội soi phụ khoa: 604 tổn thương ruột được báo cáo với tỷ lệ là 1 trên 769 (0,13%, 95% khoảng tin cậy [CI] 0,12–0,14%)2. Ruột non là vùng thường xuyên bị tổn thương nhất của đường tiêu hóa, đại diện cho 166 trong số 354 (47%) tổn thương. Phần lớn các tổn thương ở ruột xảy ra trong thì vào bụng, sử dụng kim Veress hoặc vào trocar chiếm 55% tổn thương.

Một nghiên cứu cắt ngang ở Hàn Quốcvề tỷ lệ tổn thương ruột khi phẫu thuật phụ khoa từ năm 2009 đến năm 2018 : Trong số 81451 bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa vì các bệnh lành tính, tỷ lệ chấn thương ruột là 6,14 trên 1000 phụ nữ 3.

Các tổn thương có thể được nhận ra trong khi phẫu thuật. Trong khi phẫu thuật quan sát thấy các tổn thương trực tiếp, sự hiện diện của phân trong khoang bụng, khối máu tụ trên thanh mạc ruột... Các tổn thương này thường gây ra do quá trình vào troca, kim Veress hoặc tổn thương do dụng cụ trong quá trình phẫu tích, bóc tách.

Các tổn thương do đốt điện gây ra thường gây hoại tử mô muộn, xảy ra sau phẫu thuật 3-4 ngày . Sự chẩn đoán chậm trễ làm tăng tỉ lệ viêm phúc mạc, nhiễm trùng huyết và gia tăng tỉ lệ tử vong.

Thống kê 30 nghiên cứu đánh giá 366 trường hợp tổn thương ruột. Đa số tổn thương ruột xảy trong thì vào bụng bằng kim Veress hoặc trocar [55%], đốt điện là yếu tố gây ra 29 % tổn thương, 11% xảy ra trong mổ khi mổ do một dụng cụ không xác định, và 4,1% do kẹp hoặc kéo.2

Nhận biết sớm tổn thương ruột và can thiệp sớm là rất quan trọng để giảm tỷ lệ tử vong. Việc điều trị phụ thuộc vào vị trí, tính chất của tổn thương, thời gian phát hiện tổn thương cũng như kĩ năng và kinh nghệm của phẫu thuật viên.

Tổn thương do kim Veress gây ra có thể điều trị bảo tồn vì đường kính tổn thương nhỏ.Tổn thương do trocar có thể yêu cầu phẫu thuật mở ổ bụng để can thiệp. Khi xảy ra tổn thương do trocar, việc để trocar tại chỗ có thể hữu ích để xác định vị trí tổn thương.

Có thể dễ dàng xác định được mức độ tổn thương ruột do đốt điện lưỡng cực. Tuy nhiên, rất khó để đánh giá và xác định mức độ tổn thương của phẫu thuật điện đơn cực.  Do đó, nên cắt bỏ khu vực bị tổn thương lên đến 5 cm xung quanh rìa tổn thương để ngăn ngừa thủng sau đó. Nên cân nhắc chuyển đổi sang phẫu thuật mở ổ bụng khi việc tiếp cận hoặc xử trí bằng nội soi không an toàn.

Khâu ruột hai lớp bằng chỉ khâu Vicryl hoặc PDS 3/0 thường là đủ cho đa số trường hợp chấn thương ruột non. Trong trường hợp chấn thương đại tràng, các lựa chọn điều trị bao gồm khâu phục hồi, cắt bỏ một đoạn hoặc mở hậu môn tạm. Cắt bỏ một đoạn phổ biến hơn trong chấn thương nhiệt. 

Khi tổn thương ruột dưới 2 cm, ruột có thể được khâu phục hồi theo chiều ngang hoặc dọc, mặc dù nên khâu theo chiều ngang để giảm nguy cơ hẹp.Tuy nhiên, khi vết thương trên 2 cm thì nên khâu phục hồi theo chiều ngang.

Dự phòng

Trước phẫu thuật: khai thác tiền sử phẫu thuật của bệnh nhân, phân tích mức độ phức tạp của phẫu thuật theo kế hoạch, xác định giới hạn phẫu thuật. Phẫu thuật trên bệnh nhân béo phì hoặc gầy, phẫu thuật vùng bụng và vùng chậu trước đó (đặc biệt có sẹo đường giữa), lạc nội mạc tử cung nặng và bệnh lý vùng chậu phức tạp là những yếu tố nguy cơ . Chuẩn bị ruột trước khi phẫu thuật cho ca phẫu thuật phức tạp .

Trong khi phẫu thuật:

• Bơm hơi ổ bụng ở vùng hạ sườn trái trong các trường hợp có nguy cơ cao tổn thương ruột
• Sử dụng kim veress
• Kỹ thuật vào bụng mở (open) hasson
• Quan sát có hệ thống toàn bộ khoang bụng chậu
• Không kích hoạt năng lượng đơn cực trừ khi tiếp xúc với mô
• Không sử dụng dụng cụ sắt bén rộng rãi, đặc biệt khi ngoài tầm quan sát của phẫu trường.
• Sau khi phẫu thuật, quan sát toàn diện để phát hiện sớm các tổn thương và xử trí đúng mức.

Tuy các tổn thương ruột trong phẫu thuật nội soi phụ khoa xảy ra với tỉ lệ rất thấp nhưng có thể rất nguy hiểm. Nên chủ động phòng ngừa và phát hiện sớm các tổn thương để đảm bảo an toàn trong quá trình phẫu thuật nội soi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Complications of laparoscopy: a prospective multicentre observational study Frank Willem Jansen 19 August 2005
2. Bowel Injury in Gynecologic Laparoscopy A Systematic Review Natalia C. Llarena, BA, Anup B. Shah, MS, and Magdy P. Milad, MD, MS
3. Incidence of bowel injury during gynecologic surgery for benign indications: A nationwide cross-sectional study of cases from 2009 to 2018 Jin-Sung Yuk12 November 2021
4. Tai biến trong phẫu thuật nội soi sản phụ khoa Bs Đặng Thị Phương Thảo Bv Từ Dũ 2022