Bs Trần Minh Quang - 

Giới thiệu:

Ngay cả khi không có sự xuất hiện của bệnh Coronavirus mới 2019 (COVID-19), tổn thương thận cấp tính đã là một vấn đề nghiêm trọng trong y học trong nhiều thập kỷ, với tỷ lệ tử vong lên tới 70% ở những người phải điều trị thay thế thận, và con số này đã không thay đổi đáng kể trong 30 năm qua bất chấp những tiến bộ lớn về công nghệ và kinh nghiệm. Mặt khác, ngay cả khi không có tổn thương thận cấp, COVID-19 là nguyên nhân chính gây tử vong trên toàn cầu vào năm 2020, nhưng sự xuất hiện của tổn thương thận cấp ở bệnh nhân COVID-19 là một yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tỷ lệ tử vong. Liệu pháp thay thế thận liên tục đã được khuyến cáo để điều trị tổn thương thận cấp tính ở bệnh nhân COVID-19 thay vì chạy thận nhân tạo ngắt quãng thông thường. Hơn thế nữa, việc sử dụng nó có thể có một vai trò có lợi khác trong việc ngăn chặn sự tiến triển của COVID-19 nghiêm trọng bằng cách loại bỏ các cytokine gây viêm trong hội chứng bão cytokine, được coi là sinh lý bệnh đằng sau các trường hợp COVID-19 nghiêm trọng. Bài tổng quan này sẽ bao gồm một lịch sử ngắn gọn về liệu pháp thay thế thận liên tục và các phương thức của nó, trước khi nghiên cứu sâu hơn về việc sử dụng nó ở bệnh nhân COVID-19, bao gồm liều lượng và thời gian lọc tối ưu, liệu pháp chống đông máu và liều lượng thuốc điều chỉnh trong quá trình điều trị thay thế thận liên tục

1. Lịch sử điều trị thay thế thận liên tục

Liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT) được phát minh để khắc phục những hạn chế của chạy thận nhân tạo ngắt quãng ở những bệnh nhân nặng suy thận cấp có tình trạng rối loạn huyết động. Vì vậy, năm 1977, phương pháp lọc máu liên tục qua động mạch lần đầu tiên được sử dụng để điều trị cho 12 bệnh nhân suy thận và ứ dịch nặng. Tuy nhiên, lọc máu liên tục động mạch-tĩnh mạch đòi hỏi cả catheter động mạch và tĩnh mạch, trong khi áp lực của nó phụ thuộc vào áp lực động mạch trung bình của bệnh nhân. Vào đầu những năm 1990, liệu pháp tĩnh mạch-tĩnh mạch đã được giới thiệu như một kỹ thuật ưu việt hơn so với liệu pháp động mạch, với tốc độ dòng chảy qua mạch đáng tin cậy hơn thay vì huyết áp của chính bệnh nhân và tránh được các biến chứng liên quan đến Catheter động mạch.

2. Các phương thức và chức năng của liệu pháp thay thế thận liên tục

Liệu pháp thay thế thận liên tục là một loại phương thức điều trị thay thế thận thường được sử dụng trong cơ sở chăm sóc quan trọng do khả năng duy trì huyết động ổn định. Để ngăn ngừa sự dao động huyết động trong quá trình điều trị thay thế thận, CRRT cung cấp độ thanh thải thể tích và chất tan chậm hơn trên một đơn vị thời gian, thường mất 24 h/ngày. Trong CRRT, độ thanh thải chất tan và thể tích đạt được bằng cách đối lưu (siêu lọc), khuếch tán (thẩm tách máu), hoặc kết hợp cả hai phương pháp này.

Có một số loại kỹ thuật CRRT đã được phát triển và thường xuyên được sử dụng ngày nay bao gồm siêu lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục, thẩm tách máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục hoặc siêu lọc kết hợp thẩm tách tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục. Sự khác biệt giữa các loại này dựa trên cơ chế thanh thải chất lỏng và chất tan .

Siêu lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục tạo ra siêu lọc tốc độ cao qua màng lọc huyết bán thấm được tạo ra bởi áp suất gradient thủy tĩnh trong khi sự thanh thải chất tan trong lọc máu tĩnh mạch liên tục xảy ra thông qua đối lưu. Trong chế độ thẩm tách máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục, sự thanh thải chất tan xảy ra thông qua sự khuếch tán từ máu sang dịch thẩm tách được tưới qua bề mặt bên ngoài của màng. Siêu lọc kết hợp thẩm tách tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục là một chế độ kết hợp kết hợp dòng dịch lọc của thẩm tách máu tĩnh mạch liên tục và tốc độ siêu lọc cao của lọc máu tĩnh mạch liên tục và việc sử dụng dịch thay thế. Sự kết hợp lai của hai chế độ này cung cấp khả năng thanh thải chất tan có trọng lượng phân tử thấp (<500–1.500 Da) và chất tan có trọng lượng phân tử cao hơn (1.000–20.000 Da) xảy ra thông qua đối lưu.

3. Chỉ định điều trị thay thế thận liên tục

Nói chung, chỉ định CRRT giống với liệu pháp thay thế thận bao gồm quá tải thể tích, nhiễm toan chuyển hóa nặng, rối loạn điện giải và các triệu chứng tăng urê huyết. Ngoài những chỉ định tuyệt đối này cho CRRT, suy giảm chức năng thận tiến triển cấp tính cũng có thể là một trong những điều cần cân nhắc. Giải thích chi tiết hơn về các chỉ định CRRT được mô tả trong các bài tổng quan khác ở nơi khác.

3.1. Quá tải thể tích

Ở những bệnh nhân bị tổn thương thận cấp, tình trạng quá tải thể tích xảy ra do thận bị suy giảm khả năng duy trì cân bằng dịch và điện giải trong điều kiện hồi sức (dịch tinh thể , các sản phẩm máu, thuốc) dẫn đến tích tụ dịch ở cả khoang kẽ và trong lòng mạch. Tình trạng này có thể xảy ra ở những bệnh nhân có hoặc không có tình trạng béo phì hoặc suy kiệt trước đó. Ở bệnh nhân quá tải thể tích, liệu pháp thay thế thận thường được bắt đầu khi có dấu hiệu của rối loạn chức năng cơ quan và không dùng được thuốc lợi tiểu quai.

3.2. Mất cân bằng Axít-Bazơ

Suy giảm chức năng thận dẫn đến tăng anion gây nhiễm toan chuyển hóa. Tình trạng nhiễm toan chuyển hóa nghiêm trọng không đáp ứng với việc sử dụng kiềm hoặc không chịu được bất kỳ phương pháp điều trị nào sẽ được hưởng lợi từ việc sử dụng CRRT. CRRT thường được gợi ý khi pH máu động mạch nhỏ hơn 7,1 và mức bicarbonat thấp hơn 12 mmol/L.

3.3. Điện giải bất thường

Tăng kali máu là bất thường về điện giải được quan sát thấy thường xuyên nhất ở bệnh nhân chấn thương thận cấp tính, có thể dẫn đến chứng loạn nhịp tim ác tính và nhiễm độc tim. Tăng kali huyết khó chữa (> 6,5 mmol / L mặc dù đã được điều trị nội khoa) là một trong những chỉ định tuyệt đối của điều trị thay thế thận. CRRT cung cấp hiệu quả hiệu chỉnh kali huyết tương chậm hơn. Bất thường điện giải khác cần được xem xét khi bắt đầu CRRT là tăng hoặc hạ natri máu và tăng phosphat máu.

3.4. Tăng ure huyết

Các triệu chứng tăng urê máu nặng và muộn như bệnh não do tăng urê huyết và viêm màng ngoài tim tăng urê huyết là chỉ định cho điều trị thay thế thận ngay lập tức. Các biểu hiện khác của nhiễm độc ure ở bệnh nhân tổn thương thận cấp cần được lưu ý là rối loạn chức năng tiểu cầu, suy dinh dưỡng, tăng mẫn cảm với nhiễm trùng huyết, suy tim, phù phổi. Vì những lý do này, đã có một cuộc tranh luận ngày càng tăng liệu có nên thực hiện liệu pháp thay thế thận dự phòng trước khi có biểu hiện tăng urê máu nặng hay không.

3.5. Loại bỏ thuốc và độc tố

Liệu pháp thay thế thận có thể được sử dụng để loại bỏ thuốc và chất độc khỏi tuần hoàn mặc dù chạy thận nhân tạo ngắt quãng được ưu tiên hơn CRRT trong bối cảnh này do khả năng thanh thải nhanh, có thể ngăn ngừa sự xuất hiện của các biến chứng nghiêm trọng. Liệu pháp thay thế thận có hiệu quả để loại bỏ các phân tử nhỏ hơn (không liên kết với protein) như rượu độc, lithium, salicylate, axit valproic và metformin.

4.CRRT trên bệnh nhân COVID

4.1. Dịch tễ học chấn thương thận cấp tính ở COVID-19

Mặc dù phần lớn các trường hợp COVID-19 là nhẹ đáng kể, khoảng 13,8–25,5% trường hợp được coi là trường hợp nặng, trong khi 5–6% bệnh nhân phải thở máy hoặc điều trị tại phòng chăm sóc đặc biệt và được coi là nguy kịch. Các trường hợp nặng được mô tả là có: (1) nhịp hô hấp> 30l / phút, (2) SaO 2 ≤93%, hoặc (3) Tỷ lệ PaO2 / FiO2 ≤300 mmHg. Trong khi các trường hợp cực kỳ nghiêm trọng được mô tả là có: (1) sốc, (2) suy hô hấp cần thở máy, hoặc (3) suy các cơ quan khác và cần điều trị tại đơn vị chăm sóc đặc biệt.

Tổn thương thận cấp tính, một dạng suy nội tạng, được tìm thấy ở 3–15% bệnh nhân COVID-19, và thậm chí cao hơn ở bệnh nhân COVID-19 được đưa vào phòng chăm sóc đặc biệt (14,5–50%), và do đó rất liên quan đến các trường hợp nghiêm trọng của COVID-19. Tổn thương thận cấp cũng là một yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân COVID-19. Trong số những bệnh nhân COVID-19 bị tổn thương thận cấp tính, khoảng 1,5–9% trong số họ yêu cầu CRRT, và yêu cầu này thậm chí còn cao hơn (5,6–23%) trong số các trường hợp nghiêm trọng. Bất chấp những nỗ lực, tỷ lệ tử vong của bệnh nhân COVID-19 được điều trị thay thế thận không may là cũng cao, dao động từ 51,6 đến 100%.

4.2. Căn nguyên và sinh lý bệnh của AKI trong COVID-19

Mặc dù cơ chế chính xác của chấn thương thận cấp COVID-19 vẫn chưa rõ ràng, nhưng chấn thương thận cấp COVID-19 chủ yếu được cho là một phần tổn thương phụ từ phản ứng viêm quá mức của cơ thể chống lại COVID-19, dẫn đến suy đa cơ quan chứ không phải là đặc điểm lâm sàng cụ thể của nó. Bệnh nhân do các loại nhiễm vi rút khác, chẳng hạn như cúm H1N1, cũng đã được báo cáo phát triển tổn thương thận cấp tính với một số tỷ lệ tương tự (18% bệnh nhân H1N1 phát triển tổn thương thận cấp tính, tương tự như 3–15% bệnh nhân COVID-19 ).

Cơ chế tổn thương dường như là do hoại tử ống thận cấp tính do nhiễm trùng huyết và sốc. COVID-19 cũng được biết là kích hoạt trạng thái tiền huyết khối có thể ảnh hưởng đến thận, gây tổn thương cho vi tuần hoàn thận. Các phát hiện mô bệnh học sau khi khám nghiệm tử thi của bệnh nhân COVID-19 cho thấy các kết tụ hồng cầu và vi huyết khối trong mao mạch phúc mạc của thận.

Một cơ chế khác có thể xảy ra là mối quan hệ giữa SARS-CoV-2 và thụ thể angiotensin-converting-enzyme-2 (ACE2). Các thụ thể ACE-2 được tìm thấy rất nhiều trong thận và SARS-CoV-2 được biết là có khả năng liên kết với chúng, mối quan hệ này có thể có vai trò trong sinh lý bệnh cấp tính của chấn thương thận thông qua các hiệu ứng tế bào trực tiếp. Một nghiên cứu sau khi khám nghiệm tử thi đã báo cáo những phát hiện về các hạt SARS-CoV-2 trong thận của những người không sống sót, điều này cho thấy rằng sự xâm lấn trực tiếp vào thận đã xảy ra. Ngược lại, một báo cáo trường hợp mô tả rằng ở một bệnh nhân dương tính với COVID-19 bị tổn thương thận cấp tính, họ không tìm thấy vật liệu di truyền vi rút trong hệ thống tiết niệu của anh ta. Các báo cáo mâu thuẫn này chỉ ra rằng vẫn còn nhiều điều chưa rõ về tỷ lệ hiện mắc và ý nghĩa lâm sàng của sự xâm nhập trực tiếp của virus trong chấn thương thận cấp COVID-19.

4.3. Xử trí chấn thương thận cấp tính trong COVID-19

Trong mọi trường hợp, việc ngăn ngừa sự phát triển của chấn thương thận cấp phải được ưu tiên hàng đầu, nhưng khi chấn thương thận cấp đã phát triển, cần phải cố gắng ngăn chặn sự tiến triển sang các giai đoạn nặng hơn của chấn thương thận cấp. Cho đến nay, vẫn chưa có cách xử trí cụ thể đối với chấn thương thận cấp tính ở bệnh nhân COVID-19, việc xử trí vẫn dựa trên các hướng dẫn chung về chấn thương thận cấp tính bởi KDIGO. Thật vậy, rất ít nghiên cứu đã được công bố mô tả việc sử dụng CRRT trong chấn thương thận cấp COVID-19 và hiệu quả của nó, và hầu hết các tài liệu liên quan đến chấn thương thận cấp COVID-19 đều sử dụng hướng dẫn KDIGO làm khuyến cáo cơ bản. Vì chưa có bằng chứng cho thấy chấn thương thận cấp COVID-19 khác biệt đáng kể với chấn thương thận cấp do bệnh khác gây ra, một số khía cạnh được mô tả trong phần này dựa trên chấn thương thận cấp tính ở bệnh nhân nặng / tình trạng nhiễm trùng do các nguyên nhân khác ngoài COVID.

Một số tình trạng liên quan đến chấn thương thận cấp tính và COVID-19 là: rối loạn huyết động, giảm thể tích tuần hoàn, quá trình viêm và giải phóng cytokine, quá tải dịch, quá trình tăng đông máu và sốc tim. Cả rối loạn huyết động và giảm thể tích tuần hoàn đều dẫn đến tuần hoàn kém và do đó tưới máu thận, do đó việc truyền dịch và phục hồi huyết động là rất quan trọng để ngăn ngừa sự tiến triển thêm của tổn thương thận cấp tính. Nhiễm virus, phản ứng viêm và giải phóng cytokine có thể gây tác động trực tiếp đến các tế bào thận, gây viêm mô kẽ, và thậm chí góp phần gây bất ổn huyết động. Thật không may, vẫn chưa tìm ra cách quản lý hiệu quả và tiêu chuẩn cho những điều kiện này. Vai trò của thuốc kháng vi-rút, thuốc chẹn thụ thể ACE2, thuốc chống viêm và loại bỏ cytokine ngoài cơ thể vẫn đang được nghiên cứu. Khi có quá tải chất lỏng, thuốc lợi tiểu và liệu pháp thay thế thận có thể hữu ích để giảm bớt tắc nghẽn thận. COVID-19 có liên quan chặt chẽ đến tình trạng tăng đông máu, nơi tắc nghẽn vi tuần hoàn thận đã được chỉ ra trong nghiên cứu sau khi mổ tử thi, tuy nhiên vai trò của chất chống đông máu trong việc ngăn ngừa đặc biệt chấn thương thận cấp do vi khuẩn chưa được nghiên cứu. Cuối cùng, sốc tim cũng có thể liên quan đến chấn thương thận cấp tính do hội chứng tim-thận và các chiến lược tiềm năng để ngăn chặn tình trạng xấu đi là bằng cách tối ưu hóa cung lượng tim. 

4.4. Chỉ định điều trị thay thế thận ở bệnh nhân COVID-19

Do vẫn còn thiếu bằng chứng, các chỉ định điều trị thay thế thận ở bệnh nhân COVID-19 giống với bệnh nhân không dùng COVID-19, bao gồm mất cân bằng điện giải nghiêm trọng và nhiễm toan chuyển hóa, tăng urê huyết và viêm màng ngoài tim hoặc tăng thể tích máu. Tuy nhiên, bệnh nhân COVID-19 tăng thể tích bị suy hô hấp nặng phụ thuộc vào máy thở có thể được lợi khi bắt đầu điều trị thay thế thận sớm vì quá tải thể tích trong trường hợp này làm giảm hiệu quả của hỗ trợ máy thở.

Hội chứng cơn bão cytokine, liên quan đến sự phóng thích không kiểm soát và quá mức của các cytokine và có thể dẫn đến đông máu lan tỏa trong lòng mạch, rối loạn chức năng nội mô và cuối cùng là các hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan, đã được đề xuất như một cơ chế giải thích cơ chế bệnh sinh của COVID-19 nghiêm trọng. Theo báo cáo, bệnh nhân COVID-19 bị bệnh nặng ở Vũ Hán có nồng độ cytokine tiền viêm (IP10, MCP1, MIP1a và TNF α) cao hơn đáng kể so với những bệnh nhân có triệu chứng nhẹ. CRRT cũng có thể cung cấp một vai trò tiềm năng trong việc lọc máu để loại bỏ các yếu tố gây viêm ở bệnh nhân COVID-19 nặng với phản ứng viêm cao.

4.5.Sử dụng liệu pháp thay thế thận liên tục ở bệnh nhân COVID-19

Tương tự như chấn thương thận cấp không có COVID-19, việc xử trí chủ yếu bao gồm xử trí tổng quát và hỗ trợ, với điều trị thay thế thận được bắt đầu khi cần thiết. Chưa có bằng chứng cho thấy CRRT ưu việt hơn thẩm tách máu ngắt quãng trong việc phục hồi thận tốt hơn hoặc giảm tỷ lệ tử vong, tuy nhiên CRRT có liên quan đến huyết động ổn định hơn ở những bệnh nhân có huyết động không ổn định. Ưu điểm này được cho là do tốc độ loại bỏ chất lỏng và chất tan chậm hơn.

4.5.1 Liều lượng và thời gian bắt đầu

Ba phương thức khác nhau trong CRRT: thẩm tách máu tĩnh mạch liên tục, lọc máu tĩnh mạch liên tục và lọc máu kết hợp thẩm tách tĩnh mạch liên tục có thể được sử dụng cho bệnh nhân COVID-19, tuy nhiên thẩm tách máu tĩnh mạch liên tục hoặc lọc máu tĩnh mạch liên tục được ưu tiên hơn vì chúng có nguy cơ đông máu thấp hơn (liên quan đến COVID -19 trạng thái tăng đông). Liều CRRT cho bệnh nhân COVID-19 thường tuân theo các hướng dẫn tương tự như bệnh nhân không mắc COVID-19. Khuyến nghị cho lọc trước khi pha loãng là 25–30 mL/k /h, trong khi lọc sau pha loãng là 20–25 ml/kg/h. Trong những trường hợp đặc biệt, lọc máu thể tích lớn được sử dụng để giúp loại bỏ các chất trung gian gây viêm, thường là trong nhiễm trùng huyết nặng. Liều thanh thải khuyến cáo là> 35 m /kg/h.

Tuy nhiên, cần lưu ý rằng vẫn có những báo cáo mâu thuẫn về việc sử dụng CRRT tối ưu cho mục đích lọc máu ở những bệnh nhân nhiễm trùng nặng. Một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh tỷ lệ tử vong trong 15 ngày giữa ba nhóm bệnh nhân suy thận cấp: những người được chỉ định siêu lọc ở 20 ml/kg/h (nhóm 1), 35 ml/kg /h (nhóm 2) và 45 ml/kg/h (nhóm 3). Các tác giả kết luận rằng tỷ lệ tử vong ở nhóm 1 cao hơn đáng kể so với nhóm 2 và nhóm 3, không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm 2 và nhóm 3. Tuy nhiên, một nghiên cứu khác gần đây hơn đã báo cáo rằng không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong trong 90 ngày giữa những bệnh nhân nặng với chấn thương thận cấp và nhiễm trùng huyết hoặc ít nhất một suy cơ quan khác nhận tốc độ cao hơn 40 mL/kg/h và cường độ thấp hơn 25 mL/kg /h. Một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên đa trung tâm khác so sánh tỷ lệ tử vong trong 28 ngày giữa 140 bệnh nhân bị bệnh nặng với chấn thương thận cấp tính và sốc nhiễm trùng, những người được chỉ định cho lọc máu thể tích tiêu chuẩn (35 mL/kg/ h) hoặc lọc máu thể tích cao (70 mL / kg / h ). Họ phát hiện ra rằng quá trình lọc máu thể tich lớn không làm giảm tỷ lệ tử vong trong 28 ngày. Các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên lớn, đa trung tâm là cần thiết để tiêu chuẩn hóa và xây dựng liều lượng tối ưu cho CRRT, đặc biệt đối với những bệnh nhân nhiễm trùng nặng có thể được hưởng lợi từ việc loại bỏ các chất trung gian gây viêm.

Khởi xướng CRRT là một vấn đề khác của cuộc tranh luận. Một nghiên cứu so sánh kết quả của bắt đầu sớm (trong vòng 8 giờ sau khi chẩn đoán chấn thương thận cấp bởi KDIGO giai đoạn 2) so với bắt đầu muộn (trong vòng 12 giờ sau chấn thương thận cấp giai đoạn 3 hoặc không bắt đầu) của CRRT ở 231 bệnh nhân . Nghiên cứu báo cáo rằng bắt đầu điều trị thay thế thận sớm làm giảm tỷ lệ tử vong trong 90 ngày. Ngược lại, một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng khác với 477 bệnh nhân đã nghiên cứu tỷ lệ tử vong trong 90 ngày từ khi bắt đầu CRRT trong vòng 12 giờ sau chấn thương thận cấp tính (chiến lược sớm) và trì hoãn 48 giờ (chiến lược chậm). Họ kết luận rằng không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong chung ở 90 ngày giữa hai nhóm .

Hướng dẫn Phòng ngừa và Điều trị Nhiễm Coronavirus Mới (ấn bản thử nghiệm lần thứ 7) được xuất bản bởi Ủy ban Y tế Quốc gia Trung Quốc đã khuyến nghị sử dụng các liệu pháp lọc máu để cải thiện tình trạng viêm nhiễm cao của bệnh nhân COVID-19 nặng và nghiêm trọng. Hướng dẫn khuyến nghị hệ thống lọc máu được bắt đầu trong giai đoạn đầu hoặc giữa của cơn bão cytokine, nhưng không làm rõ thêm về thời gian chính xác.

Có ý kiến ​​cho rằng trong tiến triển của bệnh COVID-19, có khoảng thời gian cửa sổ từ 5–7 ngày từ khi chẩn đoán đến khi bắt đầu các hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan, trong khi thời gian trung bình từ khi bệnh khởi phát đến khi nhập viện chăm sóc đặc biệt là 10,5 ngày. Nồng độ D-dimer (> 0,28 μg / L) và IL-6 (> 24,3 pg / mL) tăng cao là những yếu tố tiên lượng tuyệt vời của viêm phổi nặng với độ nhạy 93,3% và độ đặc hiệu 96,4%. Nhưng ngay cả khi đã thu thập được tất cả những dữ liệu này, thì thời điểm hoàn hảo để bắt đầu liệu pháp lọc máu vẫn còn là một bí ẩn.

4.5.2. Thuốc chống đông

Do trạng thái tăng đông của COVID-19, nên cung cấp thuốc kháng đông toàn thân để tránh đông máu màng lọc. Ở những bệnh nhân có trạng thái bình thường hoặc tăng đông, thuốc kháng đông được đưa ra dựa trên các phác đồ của bệnh viện (có thể là heparin hoặc thuốc chống đông dựa trên citrate). Mặc dù KDIGO khuyến cáo dùng thuốc chống đông máu citrate khu vực hơn là dùng heparin nếu không có chống chỉ định, thuốc chống đông máu dựa trên citrate không được khuyến cáo khi phác đồ của nó không được thực hành thường xuyên trong các bệnh viện. Một phân tích tổng hợp so sánh việc sử dụng heparin và thuốc chống đông máu dựa trên citrate cho CRRT báo cáo rằng hiệu quả của chúng là tương tự nhau, nhưng thuốc chống đông máu dựa trên citrate có liên quan đến nguy cơ chảy máu thấp hơn đáng kể, và do đó khuyến cáo sử dụng nó ở những bệnh nhân có xu hướng chảy máu. CRRT.

Khi sử dụng truyền heparin không phân đoạn, mục tiêu thời gian prothrombin trong huyết tương (PPT) thường là 60–80s. Bệnh nhân bị giảm tiểu cầu hoặc tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR) (INR)> 1,5 không được khuyên dùng kháng đông ng. Tuy nhiên, một số nghiên cứu khuyến cáo dùng argatroban như một giải pháp thay thế ở những bệnh nhân bị giảm tiểu cầu do heparin. Argatroban, một chất ức chế trực tiếp thrombin, đã được chứng minh là an toàn khi sử dụng cho bệnh nhân giảm tiểu cầu do heparin đang chạy thận nhân tạo và CRRT.

4.5.3 Điều chỉnh liều lượng thuốc

Việc xác định liều lượng thuốc thích hợp ở bệnh nhân điều trị thay thế thận là phức tạp hơn. Để có được liều lượng điều trị chính xác, người ta phải tính toán sự loại bỏ thuốc khỏi màng ngoài cơ thể, chức năng thận còn sót lại, sự thay đổi trong phân bố thể tích thuốc và liên kết với protein. Những vấn đề này đặc biệt quan trọng khi điều trị bệnh nhân nhiễm trùng với chấn thương thận cấp cần CRRT do cần điều trị kháng sinh.

Sự thanh thải thuốc kháng sinh ở bệnh nhân CRRT phụ thuộc vào trọng lượng phân tử, đặc tính liên kết với protein và sự phân bố thể tích có thể khác nhau đối với một số loại kháng sinh nhất định. Những điều khác cần được xem xét là loại chế độ CRRT, thời gian và cường độ ảnh hưởng đến độ thanh thải chất tan. Đặc biệt cần hiểu các phương pháp thanh thải thuốc này đối với các thuốc kháng sinh cửa sổ điều trị hẹp như Amikacin và Vancomycin.

Điều tương tự cũng được áp dụng cho liệu pháp kháng vi-rút ở bệnh nhân COVID-19. Loại bỏ thuốc thông qua CRRT phụ thuộc vào các đặc tính hóa lý và các biến số dược động học của chúng (chẳng hạn như trọng lượng phân tử, thể tích phân bố và liên kết với protein). Các loại thuốc ưa nước như favipiravir và remdesivir dễ dàng bị loại khỏi vòng tuần hoàn qua CRRT. Remdesivir có trọng lượng phân tử thấp và liên kết với protein vừa phải nên sẽ dễ bị loại bỏ khỏi tuần hoàn hơn, do đó cần dùng liều cao hơn. Các thuốc khác như favipiravir, có trọng lượng phân tử nhỏ hơn, thể tích phân bố thấp và gắn kết với protein thấp nên dễ dàng loại bỏ bằng CRRT, nhưng một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ phân bố và thải trừ favipiravir tăng trong CRRT tương đương với bệnh nhân bình thường. Do đó, điều chỉnh liều lượng không được khuyến khích.

Nói chung, CRRT sẽ loại bỏ gần như tất cả các loại thuốc có trọng lượng phân tử thấp không liên kết với protein phụ thuộc vào dòng nước thải. Mặt khác, độ thanh thải ước tính đối với thuốc liên kết với protein nên được đo dựa trên tỷ lệ phần trăm không liên kết. Các loại thuốc có thể đo được nồng độ trong máu, nên được điều chỉnh theo đặc tính dược động học của chúng. Trong khi đó, các thuốc có tác dụng lâm sàng quan sát được như thuốc giảm đau, thuốc ngủ, thuốc vận mạch, nên điều chỉnh liều cho đến khi đạt được hiệu quả mong muốn.

5. Kết luận

Tỷ lệ tổn thương thận cấp tính trong các trường hợp nghiêm trọng của COVID-19 là khá cao, và trong khi điều trị thay thế thận liên tục được khuyến cáo là liệu pháp thay thế thận được lựa chọn, tỷ lệ tử vong vẫn cao ở những bệnh nhân được điều trị. Mặc dù vậy, liệu pháp thay thế thận liên tục có một vai trò quan trọng tiềm tàng trong việc cải thiện tình trạng viêm cao trong các trường hợp nghiêm trọng của COVID-19, đó là bằng cách loại bỏ các chất trung gian gây viêm. Các câu hỏi cấp thiết nhất phải được tìm ra lúc này là liều lượng lọc tiêu chuẩn hiệu quả và thời điểm lý tưởng để bắt đầu điều trị thay thế thận liên tục nhằm đạt được kết quả tối ưu nhất. Nếu chúng ta có thể tìm ra câu trả lời cho những điều này, chúng ta có thể tiến một bước gần hơn đến việc tìm ra phương pháp điều trị quan trọng cho các trường hợp nghiêm trọng của COVID-19 và có thể sốc nhiễm trùng do các nguyên nhân khác.

Nguồn: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8179726/