Bs Trần Quốc Chiến - Khoa Ung bướu

UNG THƯ BUỒNG TRỨNG PHẦN XI

XẠ TRỊ

Xạ trị đã được sử dụng trong quá khứ để điều trị ung thư biểu mô buồng trứng trong hai bối cảnh: (1) điều trị bổ trợ cho ung thư buồng trứng giai đoạn I đến III không có khối u tồn lưu sau phẫu thuật và (2) củng cố sau hóa trị trong ung thư buồng trứng tiến xa với khối u tồn lưu tối thiểu tại thời điểm phẫu thuật mở bụng nhìn lại. Xạ trị toàn bụng (WAR- whole abdominal radiation) và các chất đồng vị nội màng bụng đã được sử dụng trong bối cảnh này. Việc xét lại dữ liệu ngẫu nhiên và không ngẫu nhiên đối với WAR gợi ý rằng nó có thể giúp kéo dài thời gian sống thêm không bệnh trong ung thư buồng trứng giai đoạn sớm. Không may là, đã không có thử nghiệm ngẫu nhiên tiến cứu so sánh WAR với phác đồ có chứa cisplatin. Kiểu di căn của ung thư buồng trứng và giường mô bình thường có liên can với việc điều trị cho căn bệnh này làm cho hiệu quả của xạ trị là không chắc chắn. Giới hạn của việc điều trị này là liều lượng, với toàn bộ ổ bụng phải được cân nhắc nguy cơ. Ngày nay, không có bằng chứng rằng xạ trị bổ trợ là tốt hơn các phương thức điều trị khác. Tuy nhiên, có điều rõ ràng từ hai nghiên cứu xạ trị củng cố rằng các biến chứng có liên quan là có ý nghĩa. Hoskins và cộng sự đã đánh giá những bệnh nhân có tình trạng bệnh ở giai đoạn III hoặc IV và đã thấy sống thêm toàn bộ 10 năm là 4%. Whelan và cộng sự đã đánh giá 105 bệnh nhân và đã thấy không có lợi ích sống thêm và gia tăng nguy cơ (8.6%) của các biến chứng (tắc ruột). Toàn bộ, tỷ lệ biến chứng của xạ trị như là liệu pháp điều trị củng cố là đáng cân nhắc và hiệu quả về sống thêm là không nổi bật. Với sự hiểu biết và việc sử dụng nhiều hơn các tác nhân hóa trị trong ung thư buồng trứng, vai trò của xạ trị trong căn bệnh này đã được hạ bớt về sự chú ý đặc biệt.

Sử dụng P-32 thực sự chỉ có tầm quan trọng về mặt lịch sử. Tuy nhiên, ba thử nghiệm trong quá khứ đã không cho thấy bất kỳ lợi ích nào, cho dù độc tính lớn hơn. Mặc dù, hồi cứu lại, tỷ lệ điều trị triệt căn ở những bệnh nhân có tình trạng bệnh ở giai đoạn sớm đã được cắt bỏ hoàn toàn khi kết hợp với P-32 dường như có thể so sánh được với những bệnh nhân đã được điều trị với WAR, không có so sánh tiến cứu trực tiếp. Hai thử nghiệm bởi GOG và NCIC-CTG đã so sánh việc sử dụng P-32, melphalan, và WAR. Không có lợi ích của bất kỳ liệu pháp điều trị nào. Giống như WAR, đồng vị phóng xạ P-32 trong ung thư buồng trứng đã được hạ bớt về việc sử dụng và tầm quan trọng do sự hiểu biết lớn hơn về hóa trị và sự cải thiện trong việc ngăn ngừa các biến chứng của hóa trị hệ thống.

CÁC KHỐI U GIÁP BIÊN

Các khối u giáp biên đại diện xấp xỉ 4 đến 14% cho tất cả các khối u buồng trứng. So với các khối u buồng trứng ác tính rõ, các khối u giáp biên này có khuynh hướng xảy ra ở những người trẻ tuổi hơn. Chúng tạo thành 15% của tất cả các EOC. Gần 75% các khối u này là ở giai đoạn I tại thời điểm chẩn đoán. Thời điểm xảy ra có khuynh hướng sớm hơn, với độ tuổi trung bình là 40 tuổi, xấp xỉ trẻ hơn 10 đến 20 tuổi so với phụ nữ mắc các khối u ác tính rõ. Các khối u giáp biên chia sẻ cùng các yếu tố nguy cơ. Nguyên nhân gây tử vong đã được xác định là do các biến chứng lành tính của bệnh (ví dụ, tắc ruột non), các biến chứng của điều trị, và ít khi chuyển dạng thành ác tính.

Phương pháp điều trị chủ yếu là phẫu thuật ban đầu đánh giá giai đoạn và giảm khối với cùng cách thức như các khối u ác tính. Tuy nhiên, sống thêm thì tốt hơn rất nhiều. Với việc đánh giá lại có qui mô lớn, những bệnh nhân ở giai đoạn I có 99% cơ hội sống thêm 7 năm; bệnh nhân giai đoạn II và III có tỷ lệ sống thêm 7 năm là 92%. Với đánh giá lại này, nhiều bệnh nhân đã tử vong do các biến chứng của việc điều trị hơn là sự tiến triển của bệnh. Một nghiên cứu khác đã quan sát 146 bệnh nhân có tình trạng bệnh ở giai đoạn I đã cho thấy 100% sống thêm không bệnh sau khoảng thời gian theo dõi trung vị 42.4 tháng. Bởi do sống thêm tuyệt hảo ở những bệnh nhân có tình trạng bệnh ở giai đoạn I, điều này gợi ý rằng những bệnh nhân trẻ tuổi có tình trạng bệnh còn giới hạn ở một buồng trứng sẽ có tiềm năng là đối tượng cho phẫu thuật giới hạn để bảo tồn chức năng sinh sản. Điều này có thể được xem xét chỉ sau khi thăm khám tỉ mỉ buồng trứng đối bên trong mổ để loại trừ sự liên can. Tất cả các bệnh nhân khác nên được nhận phẫu thuật giảm khối tối đa cùng với việc đánh giá giai đoạn phẫu thuật đầy đủ.

Sau phẫu thuật, những bệnh nhân đã được phẫu thuật giảm khối tối đa ở tất cả các giai đoạn của bệnh chỉ nên được nhận việc điều trị theo dõi mà không nhận hóa trị bổ trợ và những bệnh nhân này phải được cho biết rằng tình trạng di căn cũng có thể xảy ra với mô học là các khối u giáp biên. Không có các nghiên cứu tiến cứu gợi ý lợi ích của việc điều trị bổ trợ. Hồi cứu lại bốn nghiên cứu điều trị bổ trợ ở những bệnh nhân có khối u giáp biên được điều trị với xạ trị ngoài; điều trị với nguyên tố vàng nội màng bụng; P-32; điều trị với thiotepa; và điều trị với cisplatin. Việc hồi cứu lại này đã biểu lộ rằng không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa các liệu pháp điều trị này. Một quan sát lại khác ở những bệnh nhân đã được điều trị với xạ trị bổ trợ không cho thấy có sự ảnh hưởng của việc điều trị bổ trợ. Nhiều đánh giá lại hồi cứu khác cũng đã kết luận rằng bệnh nhân không có lợi ích từ việc hóa trị bổ trợ. Một tỷ lệ phần trăm rất nhỏ số bệnh nhân có thể vẫn đòi hỏi phải hóa trị nếu phẫu thuật thất bại. Những bệnh nhân này có các mẫu mô học biểu hiện mô cấy xâm nhập vào bề mặt màng bụng hoặc mạc nối và ở những bệnh nhân phát sinh tình trạng tái phát nhanh nội màng bụng sau phẫu thuật. Những bệnh nhân này phải được điều trị như là ung thư buồng trứng xâm nhập.

Đối với những bệnh nhân có tình trạng bệnh tái phát chậm, đặc biệt là sau một khoảng nghỉ không bệnh kéo dài, việc thực hành lâm sàng được chấp nhận rộng rãi là phẫu thuật giảm khối tối đa lặp lại và quan sát sau mổ, cho phép hóa trị chỉ với các khối u tiến triển nhanh. Theo dõi cho những bệnh nhân không có bằng chứng của bệnh thì giống như những bệnh nhân ung thư biểu mô buồng trứng, nhưng khoảng nghỉ giữa các lần theo dõi ít thường xuyên hơn là phù hợp. Nếu buồng trứng đối bên được giữ lại, nó phải được theo dõi bởi siêu âm qua ngã âm đạo với ít nhất mỗi năm một lần.

CÁC KHỐI U TẾ BÀO MẦM

Nhóm các khối u buồng trứng này bao gồm các thực thể rất khác nhau về mô học mà tất cả đều bắt nguồn từ các tế bào mầm gốc của tuyến sinh dục phôi thai. Các khối u tế bào mầm ác tính đại diện cho một tỷ lệ tương đối nhỏ của tất cả các khối u buồng trứng. Thời kỳ trước khi hóa trị phát triển, tiên lượng cho các khối u này là kém. Tuy nhiên, trên một thập kỷ qua, nhiều phác đồ hóa trị mới đã làm cho các khối u tế bào mầm trở thành trong số các loại ung thư có thể điều trị triệt căn cao nhất. Tần suất cao nhất của các khối u tế bào mầm xảy ra trong những năm 20 và 30 của đời sống. Các khối u này thường được chẩn đoán bởi việc phát hiện ra một khối u ổ bụng ở phụ nữ trẻ than phiền với triệu chứng đau bụng. Theo mức độ thường gặp, sau đây là những triệu chứng của các khối u tế bào mầm: đau bụng cấp, đau bụng mạn tính, khối u ổ bụng không triệu chứng, chảy máu âm đạo bất thường, chướng bụng. Việc phân loại các khối u tế bào mầm buồng trứng là quan trọng cho việc tiên lượng và điều trị hóa trị. Các khối u tế bào mầm được phân loại như sau:

            + Các khối u tế bào mầm

            + U tế bào mầm chưa biệt hóa

            + Không phải u tế bào mầm chưa biệt hóa (ung thư phôi thai)

            + Biệt hóa phôi thai

            + Hỗn hợp

            + Trưởng thành

            + Chưa trưởng thành

            + Biệt hóa ngoài phôi thai

            + Ung thư nhau thai

            + U xoang nội bì (u noãn hoàng)

            + Ung thư biểu mô ngoài phôi thai

Các khối u tế bào mầm được đánh giá giai đoạn với cùng cách thức như ung thư biểu mô buồng trứng. U tế bào mầm chưa biệt hóa thì tương tự như u tinh trong ung thư tinh hoàn. Nó cực kỳ nhạy với hóa trị và xạ trị. Tỷ lệ điều trị triệt căn cao bất chấp giai đoạn của khối u. Các loại mô học khác tương đương với ung thư tinh hoàn không phải u tinh. Mức độ ác tính của bệnh phụ thuộc vào thể loại, ác tính nhất là xoang nội bì và ung thư nhau thai. Với hóa trị, các khối u này cũng có thể điều trị triệt căn cao. Bởi do hóa trị có thể điều trị triệt căn cho phần lớn bệnh nhân ngay cả khi bệnh tiến xa, phẫu thuật bảo tồn là phẫu thuật chuẩn cho các khối u tế bào mầm ở tất cả các giai đoạn. Phẫu thuật bảo tồn có nghĩa là mở bụng đánh giá đầy đủ với thăm khám cẩn thận và sinh thiết tỉ mỉ tất cả các vùng nghi ngờ và phẫu thuật giảm khối hạn chế, do đó tránh được việc làm cho tình trạng bệnh nghiêm trọng thêm. Tuy nhiên, nếu bất kỳ khối u lớn nào được phát hiện trong khi mở bụng, nó phải được cắt bỏ hoàn toàn ở mức độ hợp lý có thể được. Những bệnh nhân đã được đánh giá giai đoạn phẫu thuật hoàn tất và hóa trị bổ trợ hầu hết luôn giữ nguyên tình trạng không bệnh bất chấp giai đoạn, trong khi những bệnh nhân có tình trạng bệnh tồn lưu với khối u lớn có tỷ lệ điều trị triệt căn thấp hơn. Vì vậy, điều quan trọng là tất cả các khối u có thể thấy được phải được cắt bỏ càng đầy đủ càng tốt. Tuy nhiên, với mục đích bảo tồn khả năng sinh sản, tử cung và buồng trứng đối bên nên được để lại nếu chúng bình thường. Chỉ khi đó mới có thể xem bệnh nhân đã được đánh giá giai đoạn đầy đủ và đạt được tiên lượng thích hợp. Sinh thiết hình nêm buồng trứng bình thường thì không được khuyến nghị, vì nó có thể làm tiêu tan mục đích điều trị bảo tồn bởi có thể gây ra tình trạng vô sinh. Những bệnh nhân nhận điều trị phẫu thuật bảo tồn với việc giữ lại một buồng trứng vẫn có được tỷ lệ khả năng sinh sản có thể chấp nhận được cho dù được điều trị bổ trợ với hóa trị. Không có báo cáo nào về tác động sản khoa có hại hoặc di chứng bất lợi kéo dài ở con đẻ.

Phẫu thuật nhìn lại không chứng thực được lợi ích ngoại trừ một số nhỏ bệnh nhân có khối u đã không được cắt bỏ hoàn toàn tại thời điểm phẫu thuật ban đầu và ở những bệnh nhân có thành phần u quái trong khối u nguyên phát của họ. Phẫu thuật cắt bỏ các khối u tồn lưu được phát hiện qua thăm khám lâm sàng hoặc các phương thức hình ảnh X-quang có thể có ích, chẳng hạn như các khối u bao gồm u quái trưởng thành hoặc khối u tồn lưu.

Đối với những bệnh nhân được xem là hoặc không phải u tế bào mầm chưa biệt hóa hoặc là u tế bào mầm chưa biệt hóa mà không được đánh giá giai đoạn đầy đủ mà dường như tình trạng bệnh là còn tại chỗ (giai đoạn I-II) sau phẫu thuật tối thiểu, có sự tranh luận về việc điều trị bổ trợ tối ưu. Không phải tất cả các bệnh nhân có u tế bào mầm chưa biệt hóa đều nên nhận hóa trị bổ trợ. Đối với những bệnh nhân này, một vài tác giả khuyến nghị phải đạt được CT scan bụng chậu và xác định HCG và AFP (alpha-fetal protein). Giả sử rằng các xét nghiệm này là bình thường, có thể chỉ quan sát ở những bệnh nhân này mà không điều trị bổ trợ. Tuy nhiên, bệnh nhân phải nhận thức được rằng tỷ lệ tái phát tại chỗ đối với việc không được đánh giá giai đoạn đầy đủ là 15%-30%. Tuy nhiên, nếu tái phát, tỷ lệ điều trị triệt căn vẫn cao.

Dịch từ The MD Anderson manual of medical oncology, Second edition