Bs Phạm Ngọc Na - Khoa Ung bướu

11.ĐIỀU TRỊ (tiếp theo)

MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT CẦN XEM XÉT

- Các nghiên cứu gần đây chứng minh xạ trị gây nên thiếu máu ở bệnh nhân sau điều trị. Hemoglobine <12 mg/dl là kết quả thường hay gặp sau xạ trị làm tăng tỷ lệ tái phát và giảm tiên lượng sống . Tuy nhiên truyền máu và kích thích erythropoietin không làm tăng tiên lượng sống và giảm biến chứng xảy ra trên bệnh nhân.

- Một số bệnh nhân có hạch cạnh động mạch chủ nhỏ và chưa di căn vùng chậu thì có khả năng chữa khỏi,xạ trị ít được chỉ định ở hạch cạnh động mạch chủ bởi vì những cơ quan xung quanh (ruột , thận, tủy sống) không thể chịu bức xạ liều cao. Vì lẽ đó trước khi xạ trị cần phẫu thuật bóc các hạch đó trước khi xạ trị.

- Độc tính xạ trị hạch cạnh động mạch chủ lớn hơn xạ trị vùng chậu đơn độc.

TỶ LỆ TÁI PHÁT BỆNH

- Tỷ lệ tái phát 10% - 20% sau điều trị phẫu thuật hoặc xạ trị đối với bệnh nhân giai đoạn IB- IIA không di căn hạch , trên 70% tái phát ở bệnh nhân giai đoạn bệnh xâm lấn rộng hoặc di căn hạch.

- Đa phần các triệu chứng là tái phát tại chỗ và có 80% -90% phát hiện trong hai năm đầu sau điều trị.

- 90 % bệnh nhân tái phát xa và sẽ chết vì bệnh sau 5 năm.

- Ở giai đoạn sớm của bệnh ,bệnh tái phát thường tại chỗ( âm đạo ) và khu trú (xung quanh vùng chậu).

- Nhiều nghiên cứu đã chứng minh tỷ lệ tái phát :

+ Tại chỗ 22%- 56%.

+ Xâm lấn vùng chậu 28% - 34%.

+ Di căn xa 15%- 61%.

- Đối với bệnh nhân có di căn hạch, đặc biệt hạch cạnh động mạch chủ, tỷ lệ tái phát bệnh cao hơn bệnh so với bệnh nhân không có di căn hạch.

- Không có phương pháp điều trị nào có thể không tái phát bệnh, tuy nhiên tái phát tại chỗ vẫn có thể điều trị .

- Phẫu thuật được chỉ định giới hạn với trường hợp bệnh nhân di căn xa, chẳng hạn như ở phổi nhằm mục đích kéo dài thời gian sống.

- Tỷ lệ tái phát ở bệnh nhân đã được điều trị phẫu thuật cộng xạ vùng chậu, xạ trị và hóa trị đồng thời với cisplatin là 40% - 50%.

- Phẫu thuật vùng chậu (phẫu thuật cắt bỏ bang quang, trực tràng, âm đạo ,tử cung) được chỉ định trong trường hợp bệnh tái phát sau điều trị xạ trị với 32% - 62 % bệnh nhân có tiên lượng sống 5 năm.

- Xạ trị liều cao trong phẫu thuật là xạ trị kết hơp phẫu thuật cắt bỏ đối với bệnh nhân có khối u vùng chậu xâm lấn rộng.

- Hóa trị trong trường hợp bệnh tái phát di căn xa là điều trị chăm sóc giảm nhẹ, không phải là điều trị triệt để, tỷ lệ đáp ứng thấp, thời gian sống ngắn , tiên lương sống giảm , cisplatin là phát đồ đơn chất hay dùng nhất, tiên lượng sống trung bình là 7 tháng.

- Các yếu tố liên quan đến thất bại trong điều trị bệnh tái phát với cisplatin bao gồm

+Người da đen

+Tình trạng diễn tiến của bệnh

+Bệnh ở vùng chậu

+Điều trị trước với cispltin

Tái phát bệnh trong 1 năm sau chẩn đoán

12 .ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI TRƯỜNG HỢP MANG THAI

- Ung thư tử cung là bệnh ác tính ở phụ khoa hay gặp nhất , nó có thể đi kèm với mang thai với tỷ lệ tử 1 trong 1200 đến 1 trong 2200 ca mang thai

- Không một phương pháp điều trị nào đảm bảo cho các tổn thương trước khi xâm lấn, soi âm đạo theo dõi nhưng không nạo buông tử cung được khuyến cáo để phòng khối u xâm lấn

- Phẫu thuật khoét chóp được chỉ định hạn chế trong trường hợp nghi ngờ có di căn hoặc có bằng chứng tế bào học chứng minh có tổn thương ung thư di căn. Các phương pháp theo dõi loạn sản được hoãn lại cho đến sau sinh

- Điều trị tùy theo kích thước khối u và tuổi thai, nếu ung thư được chẩn đoán trước khi bào thai trưởng thành,điều trị hợp lý được đưa ra là điều trị theo giai đoạn bệnh. Tuy nhiên , đối với bệnh nhân giai đoạn IA và giai đoạn sớm IB giám sát chặt chẽ, trì hoãn điều trị cho đến khi thai nhi trưởng thành. Trong trường hợp bệnh tiến triển, trì hoãn điều trị không được khuyến cáo trừ khi chẩn đoán bệnh tiến triển rơi vào 3 tháng cuối thai kỳ. Khi mà thai nhi trưởng thành ở mức có thể chấp nhận được, mổ lấy thai trước khi điều trị được khuyến cáo.

13. ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN HIV.

- Phụ nữ bị nhiễm HIV ( hoăc người bị suy giảm miễn dịch) nên được sàng lọc ung thư cổ tử cung hai lần trong năm đầu sau chẩn đoán và mỗi năm một lần sau đó.

- Mỗi lần kiểm tra nên kiểm tra toàn diện các cơ quan như hậu môn, âm hộ , âm đạo cũng như cổ tử cung.

- Điều trị ung thư tử cung giai đoạn chưa xâm lấn ở người có HIV dương tính và HIV âm tính là như nhau, nhưng thường thì bệnh nhân kém đáp ứng với điều trị.

- Tỷ lệ CIN của người dương tính với HIV là 4 đến 5 cao hơn so với người có HIV âm tính.

- Ở phụ nữ nhiễm HIV , tỷ lệ HPV gây ung thư và CIN giai đoạn cao tăng với CD4 giảm và HIV RNA ở mức cao.

- Ở phụ nữ nhiễm HIV có khả năng nhiễm HIV và CIN cao hơn so với phụ nữ bình thường.

- Mặc dù điều trị kháng virus đã làm thay đổi chu trình tự nhiên của HIV, nhưng hiệu quả của nó lên HPV và HPV liên quan đễn ung thư không rõ ràng.

14. THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ

- 80% -90% bệnh nhân tái phát bệnh trong 2 năm đầu sau điều trị vì vậy trong khoảng thời gian này bệnh nhân nên được theo dõi sát.

- Nên theo dõi sát ,bao gồm cả kiểm tra tổng thể, nên kiểm tra mỗi 3 tháng đến 6 tháng 1 lần trong 2 năm đầu sau điều,mỗi 6 tháng đến 12 tháng trong năm thứ 3 sau điều trị và sau đó là hằng năm đến khi bệnh tái phát có khả năng điều trị được.

- Ngoài ra bệnh nhân nên được kiểm tra tế bào học hằng năm tử cung và âm đạo cho những trường hợp đã trãi qua điều trị với xạ trị vùng chậu.

- Không có khuyến cáo nào khuyến cáo nên sử dụng các xét nghiệm hình ảnh phóng xạ MRI, CT, PET thường xuyên, chỉ sử dụng khi khám kiểm tra nghi ngờ bệnh nhân tái phát.

- Bệnh nhân nên được tư vấn các dấu hiệu và triệu chứng để nhận biết bệnh tái phát bao gồm các triệu chứng: đau bụng dai dẳng và đau vùng chậu, đau chân hoặc sờ thấy hạch , chảy máu hoặc mủ âm đạo ,triệu chứng đường tiết niệu, ho dai dẳng, sụt cân , chán ăn.

15. PHÒNG NGỪA

- Tiêm vắc xin phòng HPV 16 và HPV 18 được chứng minh là có hiệu quả trong phòng ngừa ung thư tử cung.

- Vắc xin nên được tiêm phòng cho cả nam giới lẫn giới ở độ tuổi từ 11 đến 12 tuổi.

- Vắc xin có thể tiêm bắt đầu khi 9 tuổi và đến 26 tuổi ở nữ giới và 21 tuổi ở nam giới.

- Vắc xin cũng được khuyến cáo với những người đồng tính nam, lưỡng tính nam , người suy giảm hệ thống miễn dịch (HIV) cho đến 26 tuổi , nếu họ chưa được chủng ngừa trước đó.