Bs Đoàn Hoàng - Khoa Nội thận nội tiết

1. Chạy thận nhân tạo và não

Suy giảm nhận thức là phổ biến ở những bệnh nhân bị bệnh thận giai đoạn cuối được điều trị bằng chạy thận nhân tạo. Mặc dù liên kết được công nhận này, nguyên nhân của sự suy giảm nhận thức ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo vẫn còn khó nắm bắt. Điều này đã dẫn đến những thách thức đáng kể trong việc tìm kiếm liệu pháp để ngăn chặn hoặc có khả năng đảo ngược suy giảm nhận thức.

Một nghiên cứu quan trọng mới được công bố trên tạp chí American Society of Nephrology đưa ra ánh sáng mới về những người có khả năng bị suy giảm nhận thức bằng nghiên cứu lưu lượng máu não. [1] Trong nghiên cứu này của 12 bệnh nhân chạy thận nhân tạo (tuổi ≥65) được điều trị chạy thận nhân tạo ở Hà Lan, các nhà nghiên cứu đã nghiên cứu tác dụng cấp tính của chạy thận nhân tạo trên lưu lượng máu não, được đo bằng tiêu chuẩn vàng [15O] H2O PET-CT.

PET-CT được thực hiện ở ba thời điểm: trước khi chạy thận nhân tạo, ngay sau khi bắt đầu chạy thận (thời gian trung bình, 39 phút kể từ khi bắt đầu chạy thận; khoảng 28-61 phút) và vào cuối lọc máu (thời gian trung bình, 209 phút kể từ khi bắt đầu lọc máu; tầm hoạt động, 168-223 phút). Lượng siêu lọc trung bình là 1,9 L, tốc độ siêu lọc là 6,7 ml / giờ / kg, và thay đổi trọng lượng trung bình là -1,6 kg. Sự thay đổi huyết áp tâm thu trung bình trong điều trị chạy thận là giảm 9 mm Hg (phạm vi, từ -27 đến 10 mm Hg), và thay đổi huyết áp tâm trương trung bình là giảm 5 mm Hg (khoảng, -14 đến 4) mm Hg). Thấp nhất cá nhân nadir trong bất kỳ cá nhân tham gia là 105 mm Hg.

Trong nghiên cứu, trên trung bình, tỷ lệ tưới máu vùng cầu não giảm từ mức cơ sở 34,5 mL / 100 g / phút xuống còn 30,5 mL / 100 g / phút khi kết thúc chạy thận. Sự thay đổi tương đối trong lưu lượng máu não não từ đầu đến cuối lọc máu, trung bình, -10% (độ lệch chuẩn [SD], 15%) cho tưới máu cầu não; -11% (SD, 17%) cho tưới máu vùng trán, -11% (SD, 16%) cho tưới máu vùng đỉnh, -10% (SD, 14%) cho tưới máu vùng thái dương, -9% (SD, 13%) cho tưới máu vùng chẩm, -10% (SD, 13%) cho tưới máu tiểu não, và -10% (SD, 16%) cho tưới máu đồi thị. Do đó, lưu lượng máu não giảm trong tất cả các vị trí liên quan.

Có một người tham gia trong nghiên cứu có triệu chứng (bị mất ý thức) và giảm lưu lượng máu não là 20%. Các yếu tố liên quan đến điều trị chạy thận nhân tạo, khối lượng siêu lọc cao hơn, nhiệt độ màng nhĩ cao hơn và áp suất riêng phần thấp hơn của carbon dioxide có liên quan đến lưu lượng máu não thấp hơn ở hầu hết các vùng. Lưu ý, huyết áp hoặc huyết áp trung bình không liên quan đến lưu lượng máu não thấp.

Những phát hiện của nghiên cứu này chắc chắn là hấp dẫn. Tầm quan trọng của việc giảm 10% lưu lượng máu não vẫn chưa được biết. Các tài liệu khác đã xác định ngưỡng tuyệt đối cho vùng thiếu máu não là <10 mL / 100 g / phút và <20 mL / 100 g / phút đối với khu vực xung quanh khu vực thiếu máu cục bộ. Trong nghiên cứu này, lưu lượng máu não thấp nhất là 24,4 mL / 100 g / phút. Tuy nhiên, người ta không biết liệu các ngưỡng tương tự này có áp dụng cho bệnh nhân chạy thận có thể dễ bị tổn thương hơn do những thay đổi nhỏ trong lưu lượng máu não do chấn thương lặp đi lặp lại liên quan đến chạy thận nhiều lần trong tuần. Nó cũng không rõ liệu các đợt lặp lại của sự suy giảm trong lưu lượng máu não trong quá trình thẩm phân dẫn đến tổn thương não thiếu máu cục bộ tiếp theo hoặc suy giảm nhận thức

2. Thiếu máu não do thiếu máu

Trong khi nghiên cứu gần đây này là nghiên cứu đầu tiên nghiên cứu nghiêm ngặt lưu lượng máu não ở bệnh nhân lọc máu, các nghiên cứu trước đây đã kiểm tra các cách đo lường khác để xác định thiếu máu cục bộ não do thiếu máu. Một nghiên cứu bổ sung được công bố vào năm 2017, cũng được đăng trên tạp chí American Society of Nephrology, ứng dụng công nghệ quang phổ hồng ngoại không xâm lấn gần 58 bệnh nhân chạy thận nhân tạo trong tổng số 635 lần chạy thận nhân tạo. [2] Nhìn chung, họ thấy rằng thiếu máu cục bộ não (mà họ đã định nghĩa là> 15% giảm oxy hóa não) xảy ra ở 23,5% số lần chạy thận nhân tạo, và 32% trong số này có triệu chứng với các triệu chứng đau bụng, buồn nôn và chóng mặt. Hạ huyết áp là phổ biến, với áp lực động mạch trung bình giảm trung bình 22 mm Hg và giảm xuống dưới 60 mm Hg trong 24% các lần chạy thận nhân tạo.

Trong một phân tích thăm dò, các tác giả của bài báo này đã kiểm tra sự kết hợp của các ngưỡng huyết áp động mạch trung bình và thiếu máu cục bộ não. Đối với giảm mỗi 10-mm Hg huyết áp động mạch trung bình, làm tăng 3% nguy cơ bị thiếu máu cục bộ não (P <0,001). Tuy nhiên, khi họ kiểm tra độ nhạy và độ đặc hiệu của các ngưỡng huyết áp khác nhau, không có áp lực động mạch trung bình "an toàn" rõ ràng. Ví dụ, ngưỡng áp suất trung bình của động mạch 60 mm Hg có độ đặc hiệu >90% nhưng độ nhạy <30%. Trong số các nghiên cứu quần thể, 47 người tham gia đã có sẵn để kiểm tra nhận thức tiếp theo. Trong các mô hình đa biến, chỉ có một yếu tố dự báo đáng kể về sự thay đổi trong chức năng nhận thức là thiếu máu cục bộ não nội mô (và không phải là hạ huyết áp tâm thu).

Cùng với nhau, trong khi hai nghiên cứu này có kích thước tương đối nhỏ, cả hai đều cho rằng thiếu máu cục bộ não trong não là phổ biến. Đáng chú ý, cả hai nghiên cứu đều không tìm thấy mối liên hệ chặt chẽ giữa huyết áp (hoặc thay đổi trong huyết áp) và thiếu máu cục bộ não.

3. Cơ hội nghiên cứu trong tương lai

Có một số cơ hội cho các nghiên cứu bổ sung trong lĩnh vực quan trọng này. Một, do thiếu mối quan hệ giữa huyết áp và thiếu máu cục bộ não, cần hiểu rõ hơn về các yếu tố nguy cơ liên quan đến điều trị lọc máu. Thứ hai, trong khi những nghiên cứu này sử dụng công nghệ mới, công nghệ đầu giường thực dụng có thể đánh giá những thay đổi theo chiều dọc trong chức năng não của bệnh nhân lọc máu sẽ là vô giá để hướng dẫn chăm sóc lâm sàng. Thứ ba, dữ liệu so sánh về tỷ lệ thiếu máu cục bộ với nhà hoặc các liệu pháp thẩm tách thường xuyên hơn cũng sẽ rất thú vị và hữu ích về mặt lâm sàng. Và, cuối cùng, một khi các yếu tố góp phần gây thiếu máu cục bộ được xác định, các nghiên cứu thử nghiệm các chiến lược để ngăn ngừa thiếu máu não trong bệnh nhân này là cần thiết.

Trong khi nhiều can thiệp hiện nay tập trung vào tỷ lệ tử vong như là kết cục trong nghiên cứu bệnh nhân thẩm tách, mất chức năng nhận thức có lẽ là một trong những biến chứng bệnh nhân đáng sợ nhất và do đó đảm bảo nghiên cứu sâu hơn.

4. Tài liệu tham khảo

1. Polinder-Bos HA, García DV, Kuipers J, et al. Hemodialysis induces an acute decline in cerebral blood flow in elderly patients. J Am Soc Nephrol. 2018;29:1317-1325.

2. MacEwen C, Sutherland S, Daly J, Pugh C, Tarassenko L. Relationship between hypotension and cerebral ischemia during hemodialysis. J Am Soc Nephrol. 2017;28:2511-2520