BSCKII NGUYỄN THỊ KIỀU TRINH- KHOA PHỤ SẢN

Bệnh lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là một tình trạng có những mảnh mô tương tự nội mạc tử cung xuất hiện ở những vị trí khác nhau bên ngoài tử cung. Tỷ lệ mắc bệnh thường là 5- 10% ở phụ nữ độ tuổi hoạt động sinh sản ( 25- 35 tuổi) và 50% liên quan đến phụ nữ hiếm muộn, vô sinh. Bệnh này có thể phát hiện ở buồng trứng, bàng quang, ruột, và trong một số trường hợp nó có thể xuất hiện ở khắp vùng chậu và một số cơ quan khác. Bệnh LNMTC gây đau vùng chậu triền miên và dai dẳng làm ảnh hưởng đến chất lượng sống và khả năng sinh sản của người phụ nữ.

 Đây là bệnh lý do Rotansky phát hiện từ thế kỷ XIX, tuy nhiên cho đến nay vấn đề điều trị vẫn còn tranh luận và bàn cãi vì tính chất đặc biệt của LNMTC. Mặc dù bệnh LNMTC là một tình trạng có các mô sinh sản bất bình thường, nhưng thường không phải là ung thư. Do mô niêm mạc ở ngoài tử cung  không có lối thoát ra ngoài cơ thể mỗi khi hành kinh nên khi chảy máu tạo thành các khoang chứa máu kinh và sau đó mô NMTC bị thoái hóa, viêm các vùng xung quanh, và hình thành các mô sẹo.  Cho đến nay, cơ chế bệnh sinh về LNMTC vẫn chưa rõ ràng. Có nhiều giả thuyết khác nhau liên quan đến LNMTC. Sự thất bại về hủy mô LNMTC lạc chỗ và biệt hóa bất thường mô LNMTC liên quan đến việc tăng sản xuất Estogen, Prostaglandin, kháng Progesterone. Sampson đưa ra giả thuyết liên quan đến cơ chế trào ngược máu kinh qua vòi trứng, cấy ghép lên các mô vùng chậu tuy nhiên không giải thích được vì sao bệnh này chỉ  xuất hiện 5-10% dân số trong độ tuổi sinh sản. Ngoài ra còn có các thuyết liên quan đến biệt hóa các tế bào trung mô gây ra các tế bào nội mạc tử cung lạc chỗ, NMTC lạc chỗ có thể đi vào đường bạch huyết, tĩnh mạch hoặc cả hai. Thuyết miễn dịch- dịch thể đến các chất sự quá phát của các chất cytokin, prostaglandin liên quan đến phản ứng viêm gây đau và hiếm muộn.

Tùy theo vị trí của mô LNMTC, có thể  gây ra sự kết dính, chảy máu hoặc tắc nghẽn đường ruột, rối loạn chức năng của bàng quang làm cho người bệnh đi khám và được chẩn đoán viêm đại tràng hay nhiễm trùng tiết niệu. Các triệu chứng có thể trầm trọng hơn theo thời gian, đau vùng chậu mạn tính, kéo dài và hiếm muộn, khối u phần phụ, rối loạn kinh nguyệt,  là triệu chứng thường gặp của LNMTC.

 Chẩn đoán LNMTC dựa vào hỏi bệnh sử  và thăm khám LNMTC có thể phát hiện khối u buồng trứng, đôi khi chỉ thấy nề cứng hoặc dày lên của thành chậu. Siêu âm có thể phát hiện khối echo kém một hoặc hai bên BT. Đôi khi cần đến MRI để chẩn đoán các LNMTC sâu. Một số trường hợp có chỉ định soi bàng quang, đại tràng để loại trừ các tổn thương khi có các triệu chứng rối loạn tiêu hóa hay tiết niệu.CA 125 thường tăng trong LNMTC tuy nhiên có một số trường hợp LNMTC CA125 < 30UI/L . Vì vậy, CA125 thường cho trong các trường hợp đánh giá khối u chưa rõ bản chất và đánh giá sự tái phát của u. Nội soi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán LNMTC tuy nhiên ngày này không xem là vấn đề ưu tiên hàng đầu trong chẩn đoán LNMTC.

  Hiệp hội sinh sản châu Âu (ESHE guidline 2014) khuyến cáo nghĩ đến LNMTC khi các phụ nữ đau mạn tính ngoài kỳ kinh, cảm giác đau sâu khi giao hợp, vô sinh. Một số phụ nữ độ tuổi sinh sản có các triệu chứng ngoài đường sinh dục xảy ra khi hành kinh như táo bón, đại tiện khó, tiểu khó, tiểu máu, chảy máu trực tràng là những gợi ý liên quan đến LNMTC. Siêu âm ngã âm đạo là lựa chọn đầu tay trong chẩn đoán LNMTC.

Hiệp hội Y học sinh sản Hoa kỳ 2014 khuyến cáo mức độ và đặc điểm đau không liên quan đến độ nặng của bệnh, khám vùng chậu không đánh giá hết tổn thương LNMTC, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như X quang, siêu âm, MRI không cải thiện việc đánh giá chính xác.Phẫu thuật là phương pháp chẩn đoán chính xác và phải có bằng chứng mô học.Nội soi ổ bụng trước khi chẩn đoán và điều trị nội khoa là lý tưởng.

Việc điều trị LNMTC phải cá thể hóa trên từng bệnh nhân. Có thể điều trị nội khoa, ngoại khoa hoặc phối hợp nội ngoại khoa tùy lứa tuổi, mong con hay đủ con, hay tái phát.

Mục tiêu của điều trị nội khoa là làm giảm đau, đảm bảo hiệu quả, an toàn sử dụng cho đến khi mãn kinh hoặc đến khi mang thai như mong đợi.

-Thuốc kháng viêm dạng non steroid ( NSAIDs) là loại thuốc không cần kê toa của BS,  có thể đáp ứng giảm đau đối với những cơn đau của bệnh nhân LNMTC, tuy nhiên một nghiên cứu của Cochrane cho thấy chưa đủ chững cứ để khẳng định hiệu quả của NSAIDs.

-Thuốc ngừa thai phối hợp được khuyến cáo là chọn lựa đầu tay trong điều trị nội khoa, có thể dùng liên tục hoặc theo chu kỳ,kiểm soát được cơn đau do LNMTC.

- Các Progestogen như Medroxyprogesterone acetate (MPA) và các dẫn xuất 19- nortestosteron ( Levonogestrel, Norethindrone acetate, và Dinogest) cũng được xem là hiệu quả trong điều trị LNMTC.

+ Northinedrone acetate được FDA cấp phép trong điều trị LNMTC, liều 5- 20mg/ ngày có tác dụng giảm đau bụng kinh và duy trì tốt mật độ xương, cìn được chỉ định tronng điều trị phối hợp với GnRH đồng vận, tác dụng phụ gây rong huyết và tăng cholesterone.

+ Dụng cụ tử cung chứa Levonogestrel có tác dụng kháng Estrogen mạnh trên nội mạc tử cung,có tác dụng phóng thích chậm 20 µg / ngày gây teo NMTC và vô kinh thứ phát 60%. Vòng có tác dụng 5 năm, tác dụng phụ toàn thân rất thấp, 1% nhiễm trùng, 5% rớt vòng, có tác dụng giảm đau sâu LNMTC trong vách trực tràng âm đạo, giảm đáng kể mức độ lan rộng của bệnh sau 6 tháng đặt dụng cụ tử cung, hiệu quả tương tự như điều trị GnRH đồng vận.

+Gestinone ( Ethylnorgestrienone, R2323) thường được trường phái châu Âu lựa chọn, là steroid tác động nhờ hiệu quả ức chế loại trừ tế bào NMTC và ức chế sinh các steroid buồng trứng, liều dùng hằng ngày 2,5- 10mg,tác dụng phụ androgenic và kháng estrogenic, hiệu quả giảm đau tương tự như Danazol và GnRH đồng vận.

- Danazol cũng được chỉ định điều trị, tuy nhiên do tác dụng phụ của nó liên quan đến cường androgen: rậm lông, mụn trứng cá, tăng cân, khàn giọng .. nên ít được kê đơn trong điều trị.

-GnRH đồng vận là lựa chọn kế tiếp sau khi thất  bại với các trường hợp điều trị trên. Do tác dụng ức chế trục hạ đồi- tuyến yên- buồng trứng nên GnRH có các tác dụng phụ như bốc hỏa, khô âm đạo, giảm ham muốn, loãng xương. Tình trạng này có thể khắc phục bằng các tác dụng điều trị bỗ trợ norethindrone acetate và estrogen dưới ngưỡng.

-Một số thuốc khác cũng được khuyến cáo trong điều trị nội khoa như GnRH đối vận, Mifepristone, thuốc ức chế men thơm hóa…

Vì bệnh lạc nội mạc tử cung là bệnh về nội tiết tố và hệ miễn dịch, nên ngoài thuốc ra còn có những điều khác giúp cơ thể phụ nữ bị bệnh đạt được trạng thái thăng bằng như thay đổi chế độ ăn uống bằng cách ăn nhiều rau cải tươi hơn và nhiều trái cây cũng như các vitamin và giảm bớt lượng cafein. Việc luyện tập thể dục và dành thêm thời gian nghỉ ngơi có thể giảm bớt các tác động phụ của thuốc và tăng khả năng hồi phục nhiều hơn.

Điều trị ngoại khoa vừa giúp chẩn đoán vừa đánh giá mức độ tổn thương của LNMTC và  giải quyết các mục tiêu giảm đau, giảm tái phát và tăng tỷ lệ có thai. Qua phẫu thuật, các PTV có thể đánh giá độ nặng của LNMTC, tiên lượng khả năng có thai, chỉ định hỗ trợ sinh sản khi cần thiết, tránh những lãng phí về thời gian và tốn kém trước khi bệnh nhân hết khả năng có thai. PT LNMTC là một phẫu thuật khó khăn vì các tổn thương thâm nhiễm xung quanh, do đó cần phải thực hiên bởi các PTV có kinh nghiệm.

Tóm lại, LNMTC là một bệnh lý lành tính, liên quan đến viêm mãn nhưng ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Chỉ định điều trị khi có các triệu chứng đau, hiếm muộn, khối u.. Điều trị nội khoa nên là chọn lựa đầu tay. Việc điều trị phải được cá thể hóa theo từng bệnh cảnh lâm sàng, nguyện vọng người bệnh, khả năng tài chính và cơ sở điều trị. Các cơ sở điều trị cần có kế hoạch quản lý và điều trị lâu dài từng bệnh nhân, tối ưu hóa điều trị nội khoa, tránh can thiệp ngoại khoa nhiều lần. Ngoài việc tổn thương các cơ quan lân cận, việc can thiệp ngoại khoa nhiều lần có thể làm giảm dự trữ buồng trứng, ảnh hưởng đến hoạt động nội tiết và khả năng sinh sản của người phụ nữ.

( Cập nhật từ Hội thảo Tiếp cận điều trị Lạc nội mạc tử cung theo y học chứng cứ và thực tiễn điều trị- 13/10/ 2017)