Ths Bs Lê Văn Tuấn - ICU

Viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) là một nhiễm trùng mắc phải thường gặp ở ICU. Việc chẩn đoán chính xác và điều trị kịp thời đã cải thiện được tiên lượng của VAP. X-quang ngực hoặc chụp cắt lớp vi tính thường được sử dụng để đánh giá VAP, nhưng những phương pháp này không thực tế ở những bệnh nhân nguy kịch. Vì vậy, siêu âm phổi ngày càng được sử dụng cho việc đánh giá VAP tại ICU.

Theo truyền thống, siêu âm phổi dường như không phù hợp cho việc thăm dò các nhu mô phổi do trở kháng âm cao của không khí; Tuy nhiên, thực tế sự phản xạ và dội âm trong vùng phát hiện của siêu âm phản ánh được bệnh lý tiềm ẩn của bệnh phổi đã dẫn đến gia tăng sử dụng các hình ảnh siêu âm như một tiêu chuẩn hỗ trợ, dựa trên bằng chứng và sự đồng thuận của các chuyên gia tại ICU. Bất kỳ loại viêm phổi nào đều gây ra những biến đổi thể tích khí trong phổi, và nhiều bằng chứng cho thấy siêu âm phổi hiệu quả trong phát hiện sự hiện diện của VAP cũng như thay đổi động học trong VAP. Đánh giá này cung cấp bằng chứng rằng siêu âm là một phương tiện không xâm lấn, dễ dàng lặp lại, và tiến hành làm tại giường để đánh giá VAP; ngoài ra, nó thiết lập một giao thức để theo dõi và lượng giá VAP.

Thở máy là một phương tiện điều trị quan trọng cứu sống bệnh nhân trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU); Tuy nhiên, biến chứng thường gặp của nó là viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP), có liên quan với tăng tỷ lệ tử vong, sử dụng kháng sinh, thời gian thở máy, và các chi phí chăm sóc sức khỏe. Ở các nước đang phát triển, tỉ lệ VAP chiếm đến 30% các bệnh nhân thở máy và tốc độ trung bình của VAP thay đổi từ 10 đến 41,7 trường hợp trên 1000 ngày thở máy. Ngoài ra, VAP vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở bệnh nhân nhập viện. Tỷ lệ tử vong liên quan đến VAP thay đổi đáng kể ở những loại bệnh nhân khác nhau, với một tỷ lệ tử vong xấp xỉ 16-94% ở các nước đang phát triển. Chi phí tài chính bổ sung một đợt VAP ước tính hơn 40.000 USD. Điều trị VAP không thích hợp hoặc chậm trễ sẽ làm tăng tỷ lệ tử vong so với điều trị thích hợp (63,5 so với 29,2%). Việc không chắc chắn các phương pháp chẩn đoán thích hợp nhất để xác định VAP có liên quan đến kết quả này. Vì vậy, giám sát sớm và chẩn đoán chính xác luôn là nền tảng đảm bảo việc sử dụng kháng sinh thích hợp và hạn chế tỷ lệ VAP. Một nhu cầu cấp bách đặt ra là phải phát triển các công cụ chẩn đoán và theo dõi đáng tin cậy đối với VAP để bắt đầu điều trị kịp thời.

Chẩn đoán viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP)

VAP được định nghĩa là một sự bất thường về X quang mới xuất hiện hoặc tiến triển và liên tục với bằng chứng của nhiễm trùng xảy ra ít nhất 48 giờ sau khi bắt đầu thở máy. Tuy nhiên đến nay, không có sự đồng thuận về các tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi. Tiêu chuẩn chẩn đoán hiện tại đối với VAP là kết hợp các triệu chứng, các chỉ điểm viêm sinh học, thay đổi hình ảnh, và các chức năng thông khí phổi bị xấu đi (Bảng 1). Đáng chú ý, tỷ lệ mắc VAP rất khác nhau tùy theo tiêu chuẩn chẩn đoán. Một nghiên cứu trước đây đã cho thấy tỉ lệ VAP trong cùng một quần thể dân số bệnh nhân khác nhau từ 4 đến 42% khi áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau liệt kê ở trên.

Bảng 1.

Thông thường, viêm phổi gây ra những thay đổi thể tích khí trong phổi, biểu hiện chủ yếu qua đặc phổi trong X quang ngực (CXR) hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT). Hơn 90% bệnh nhân mắc bệnh nặng thở máy chết trong ICU có bằng chứng mô học của nhiễm trùng nhu mô phổi. Do đó, các lược đồ VAP thường nhấn mạnh về những phát hiện bức xạ được liệt kê trong Bảng 1. Những biến đổi trong những phát hiện bức xạ chiếm hầu hết trong các lược đồ chẩn đoán VAP. Tuy nhiên, bằng chứng cho thấy tính chủ quan và thiếu sót của những phát hiện CXR làm cho nó không thích hợp để sử dụng tại ICU. Để đối phó với tình trạng lâm sàng khó xử này, các mạng lưới quốc gia An toàn Y tế / Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa dịch bệnh (CDC) đã phát triển một tiêu chuẩn mới nhằm nâng cao tính khách quan và tính lặp lại của chẩn đoán VAP vào đầu năm 2013. Trong các tiêu chuẩn mới nhất của CDC, thay đổi X quang đã được thay thế bởi những thay đổi trong áp lực dương tối thiểu cuối thì thở ra (PEEP) và nồng độ oxy trong khí hít vào (FiO 2), gián tiếp phản ánh những thay đổi thể tích khí trong phổi. Sự thay đổi PEEP tối thiểu hoặc FiO2 cung cấp một số liệu định lượng và mục tiêu để theo dõi và chẩn đoán VAP. Tuy nhiên, một số nghiên cứu lâm sàng đã tìm thấy sự khác biệt đáng kể trong việc giám sát giữa các tiêu chí CDC mới và tiêu chí VAP thông thường. Một nghiên cứu thuần tập được tiến hành bởi Klein Klouwenberg et al . thấy rằng 32% các trường hợp VAP xác định bởi giám sát truyền thống đáp ứng các tiêu chí mới. Các tiêu chuẩn mới cho thấy ít phù hợp với giám sát VAP thông thường, gây nhầm lẫn về chất lượng chăm sóc ICU. Sự khác biệt này trong việc giám sát có thể được quy cho sự thay thế bất thường X quang bởi những thay đổi trong PEEP tối thiểu hoặc FiO 2 . Ngoài ra, sự chậm trễ trong chẩn đoán cùng với các tiêu chuẩn ngày càng khắt khe có thể dẫn đến tăng tỷ lệ tử vong do VAP 50-80%. Vì vậy, một phương tiện hoặc thiết bị cho phép giám sát trực tiếp và định lượng các thay đổi về thể tích phổi sẽ cung cấp một thước đo hữu ích để theo dõi và chẩn đoán của VAP.

So sánh các công cụ hình ảnh để theo dõi VAP trong ICU

Hiện nay, các hướng dẫn quốc tế khuyên sử dụng CXR như một phương pháp đánh giá thường xuyên các viêm phổi nghi ngờ ở người lớn vì nó là một kỹ thuật đơn giản cho phép chẩn đoán nhanh và cung cấp hướng dẫn điều trị. Tuy nhiên, CRX có một số hạn chế đối với việc chẩn đoán viêm phổi tại ICU. Đầu tiên, những phát hiện CXR có thể âm tính ở những bệnh nhân ở giai đoạn sớm của viêm phổi hoặc viêm phổi hiện diện tại vị trí rất khó phát hiện. Hơn nữa, chụp X quang phổi không thể phát hiện đặc phổi dưới 1 cm. Thứ hai, chụp X quang phổi có độ nhạy thấp và độ chính xác tương đối thấp. Butler et al .đánh giá việc sử dụng CXR trong phát hiện VAP ở những bệnh nhân mắc bệnh nặng và quan sát thấy rằng CXR có độ nhạy chẩn đoán chỉ có 25%, độ đặc hiệu là 75%, và độ chính xác 45% khi so sánh với các kỹ thuật lấy mẫu bàn chải. Nghiên cứu khác cũng đã chứng minh rằng một CXR bình thường không loại trừ chẩn đoán ở bệnh nhân nằm liệt giường với viêm phổi nghi ngờ. Thứ ba, kết quả của những phát hiện phóng xạ đòi hỏi một mức độ giải thích chủ quan. Thứ tư, lặp đi lặp lại CXR có thể làm nhiễm tia xạ một số bệnh nhân nặng trong ICU. Những phát hiện này cho thấy CXR có giá trị giới hạn trong chẩn đoán viêm phổi ở bệnh nhân thở máy tại ICU. Người ta cũng biết rằng CT là một lựa chọn tốt hơn so với chụp X quang phổi vì nó cho phép quan sát các bất thường mạch phổi nhỏ hơn nhiều. Kỹ thuật chụp ảnh ngực này cung cấp chẩn đoán chính xác cao nhất để phát hiện viêm phổi. Tuy nhiên, nó không được sử dụng thường xuyên trong tất cả các bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi do tiếp xúc với bức xạ cao hơn so với chụp X quang phổi, yêu cầu trợ giúp y tế nhiều hơn, và nguy cơ liên quan vận chuyển đến đơn vị CT. Trong bối cảnh này, cần có một phương pháp không bức xạ, không xâm lấn, dễ dàng lặp lại, và thực hiện tại giường bệnh nhân để đo những thay đổi thể tích phổi trong ICU.

Siêu âm phổi ban đầu không phù hợp cho việc phát hiện các nhu mô phổi vì không giống như X-quang, nó không thể đi qua các cấu trúc giải phẫu đầy không khí để tạo ra một hình ảnh liên quan về mật độ. Do đó, siêu âm phổi được sử dụng chủ yếu cho việc chẩn đoán và hướng dẫn chọc hút dịch màng phổi. Với những tiến bộ trong công nghệ siêu âm và nghiên cứu trong những năm gần đây, lợi thế của siêu âm phổi đã từng bước được thực hiện bằng cách sử dụng hấp thụ khác nhau, phản chiếu, và các mẫu dội của siêu âm cho các giao diện khác nhau của phổi. Sự thành công của siêu âm phổi trong chẩn đoán và theo dõi bệnh viêm phổi ở cộng đồng (CAP) đã được áp dụng thành công cho VAP. Một nghiên cứu cứu đa trung tâm chứng minh rằng siêu âm phổi là một công cụ đáng tin cậy cho việc chẩn đoán VAP tại giường. Chỉ số nhiễm trùng phổi qua siêu âm ngực và procalcitonin, một chỉ số mới dựa trên kết quả siêu âm phổi và nồng độ procalcitonin, giá trị > 5 điểm là tốt hơn đáng kể trong dự đoán VAP so với chỉ số nhiễm trùng phổi lâm sàng, dựa trên hình ảnh chụp X quang phổi và số lượng bạch cầu, giá trị > 6 điểm. Ngoài tiềm năng chẩn đoán tuyệt vời của nó, siêu âm phổi có lợi thế, chẳng hạn như khả năng học hỏi cao, thỏa thuận chẩn đoán tốt, và giảm tiếp xúc với bức xạ. Hơn nữa, nó là một kỹ thuật đơn giản và đòi hỏi kỹ năng ít phức tạp hơn so với những yêu cầu quét siêu âm khác (ví dụ như siêu âm bụng hoặc tim). Trong một nghiên cứu được tiến hành bởi Nazerian et al., siêu âm phổi cho thấy là một biến quan sát tốt (k = 0,83) để chẩn đoán đặc phổi khi so với CT. Trong siêu âm phổi, việc giải thích hình ảnh chính nó ít phụ thuộc vào người điều hành, làm giảm mức độ giải thích chủ quan. Việc sử dụng siêu âm phổi tại giường làm giảm 26% CXR và giảm 47% CT scan tại ICU, giúp bệnh nhân nặng giảm tiếp xúc với bức xạ. Do đó, siêu âm phổi đã được khuyến cáo như là một tiêu chuẩn chăm sóc dựa trên bằng chứng và đồng thuận của chuyên gia để theo dõi nhiễm trùng phổi mà không bị nguy cơ tiếp xúc với bức xạ và nhu cầu vận chuyển từ ICU.

Các ứng dụng cơ bản của siêu âm phổi trong ICU

Siêu âm phổi, một tiến bộ gần đây trong ICU, giúp thâm nhập trực tiếp đến phần lớn các bề mặt phổi. Để đạt được một kết quả chuẩn hóa và có thể lặp lại, một số nguyên tắc trong việc áp dụng siêu âm phổi cần phải được xem xét. Nguyên tắc đầu tiên là quy luật trọng lực, giúp xác định vị trí của tổn thương phổi. Theo nguyên tắc này, khí sẽ bay lên trên và các chất lỏng chảy xuống phía thấp. Như vậy, việc kiểm tra siêu âm phổi đối với tràn khí màng phổi nên tập trung vào các đường cạnh ức trước, trong khi đối với tràn dịch màng phổi nên tập trung vào các đường nách sau vì không khí tụ vào vùng cao nhưng dịch màng phổi lại chảy vào khu vực thấp ở bệnh nhân nằm ngửa. Nguyên tắc thứ hai là quy luật tần số, giúp chọn tần số phát hiện phù hợp với các tổn thương khác nhau. Theo quy định này, các tần số của sóng âm thanh có tương quan nghịch với độ sâu phát hiện. Các sóng tần số cao (5-12 MHz) là hiệu quả nhất trong việc thăm khám thành ngực, màng phổi, và nhu mô phổi ngoại vi, trong khi sóng tần số 3-5-MHz chủ yếu giúp hình ảnh về cấu trúc phổi sâu hơn. Nguyên tắc thứ ba là quy luật tái lặp. Trong mỗi lần khám, các điểm chuẩn ở ngực, như sáu điểm của điện tâm đồ, nên được xác định ban đầu để đảm bảo tái phân tích.

Người ta biết rằng phổi được tạo thành từ các phế nang phổi chứa đầy không khí, cách nhau bằng vách liên thùy và nước. Các thông khí phổi và tỷ lệ khí/dịch ngoài thành màng phổi ảnh hưởng đến sự phản xạ và dội của sóng siêu âm, xác định thêm những hình ảnh siêu âm phổi của khu vực chụp ảnh. Do đó, hình ảnh siêu âm phổi theo thời gian thực có thể chỉ ra các bệnh lý tiềm ẩn của bệnh phổi. Hình ảnh siêu âm phổi đặc trưng theo các bệnh lý phổi sau (Hình.1).

Hình 1.

(Còn nữa)

Dịch từ: Lung ultrasound: a promising tool to monitor ventilator-associated pneumonia in critically ill patients, Critical Care J., 27 October 2016