Bs. Hồ Huy Hùng - 

1. Giới thiệu:

Bất kỳ ung thư nào cũng có thể di căn vào xương, nhưng thường gặp nhất là ung thư biểu mô, đặc biệt là những ung thư của các cơ quan như vú, phổi, tuyến tiền liệt, thận, tuyến giáp và ung thư đại tràng.

2. Triệu chứng của ung thư di căn xương

Di căn xương thường được biểu hiện bằng đau xương, mặc dù đôi khi có thể không có triệu chứng. Di căn xương có thể gây ra các triệu chứng trước khi chẩn đoán ung thư hoặc xuất hiện ở những bệnh nhân đã được chẩn đoán ung thư trước đó.

3. Chẩn đoán ung thư di căn xương

• Chụp X-quang toàn bộ xương: hiện nay ít sử dụng
• Chụp xạ hình khung xương (kỹ thuật phóng xạ hạt nhân) để xác định di căn
• Chẩn đoán hình ảnh hiện đại: CT, MRI và/hoặc PET-CT toàn bộ cơ thể để phát hiện tổn thương di căn xương.
• Khám lâm sàng và làm các xét nghiệm để chẩn đoán ung thư nguyên phát (nếu chưa được chẩn đoán)
• Nếu không tìm được khối u nguyên phát sau khi đánh giá thì thường cần chỉ định sinh thiết xương làm giải phẫu bệnh và hoá mô miễn dịch.

Ung thư di căn xương cần được nghi ngờ ở tất cả các bệnh nhân đau xương mà không rõ nguyên nhân, đặc biệt là những bệnh nhân có ung thư đã được chẩn đoán và đau xương hoặc có dấu bất thường trên chẩn đoán hình ảnh nghi ngờ di căn xương. Tổn thương xương do di căn từ ung thư tuyến tiền liệt thường có hình ảnh đặc xương, ung thư phổi thường là các tổn thương tiêu xương, ung thư vú có thể là tổn thương đặc xương hoặc tiêu xương.

3. Phương pháp hình ảnh học ung thư di căn xương:

CT và đặc biệt là MRI có độ nhạy cao để phát hiện ung thư di căn xương. Tuy nhiên, nếu nghi ngờ di căn xương, chụp xạ hình toàn bộ khung xương thường được chỉ định, mặc dù độ nhạy cảm hoặc mức độ rõ ràng không cao. Xạ hình xương nhạy hơn X-quang trong các trường hợp di căn xương giai đoạn sớm và không có triệu chứng và có thể được sử dụng để quét toàn bộ khung xương trong cơ thể. Các tổn thương trên xạ hình xương thường được cho là tổn thương di căn nếu bệnh nhân có bệnh ung thư đã biết.

-Di căn xương nên được nghi ngờ ở những bệnh nhân có nhiều tổn thương trên xạ hình xương. Bệnh nhân có bệnh lý ung thư đã biết nhưng tổn thương trên xương là đơn độc thì tổn thương đó có thể là di căn hoặc không, do đó sinh thiết bằng kim nhỏ tại vị trí tổn thương thường được chỉ định để xác định tổn thương di căn.

- Ngày nay, PET-CT toàn thân thường được sử dụng để chẩn đoán di căn xương trong một số loại ung thư. PET-CT đặc hiệu hơn xạ hình xương đối với di căn xương và có thể xác định được nhiều khối u di căn ngoài xương.

- Sinh thiết xương, sinh thiết bằng kim nhỏ hoặc kim lớn, là cần thiết nếu nghi ngờ khối ung thư di căn mà không tìm được khối u nguyên phát. Sinh thiết xương kết hợp với nhuộm hóa mô miễn dịch có thể cung cấp các bằng chứng xác định loại u nguyên phát. Tuy nhiên, có thể không thể xác định được ung thư nguyên phát sau các xét nghiệm này cùng với PET-CT kể cả các xét nghiệm khác.

-Ở những bệnh nhân có triệu chứng gãy xương bệnh lý, đặc biệt là những bệnh nhân cao tuổi, điều quan trọng là phải xác định xem đó có phải là gãy xương do ung thư hay không. Gãy xương như vậy nên được nghi ngờ nếu bệnh nhân bị ung thư nguyên phát đã biết. Tuy nhiên, gãy xương có thể là biểu hiện ban đầu của bệnh ung thư ở các vị trí khác trên cơ thể. Phim chụp X-quang có thể có dấu phá hủy xương, gợi ý ung thư, nhưng có thể chỉ có những bất thường nhỏ, ví dụ như các nốt vôi hóa dễ bị bỏ sót có thể là phát hiện duy nhất gợi ý ung thư. Ngoài ra, mặc dù không bình thường, một tổn thương xương được cho là nguyên nhân của gãy xương di căn có thể là gãy xương do ung thư xương nguyên phát tại xương như sarcom sụn hoặc sarcom xương. Một tổn thương "di căn" không điển hình có hoặc không có gãy xương, đặc biệt là với các chấm vôi hóa phải được phân biệt với ung thư xương nguyên phát hiếm gặp với sự trợ giúp của bác sĩ chuyên khoa ngoại cơ xương khớp hoặc bác sĩ chẩn đoán hình ảnh chuyên khoa xương khớp.

4. Điều trị ung thư di căn xương

• Thường xạ trị cho các di căn xương có triệu chứng (đau, chèn ép) hoặc di căn xương lan rộng
• Phẫu thuật cố định xương để phòng gãy xương bệnh lý hoặc cắt bỏ nếu tổn thương xương ở giai đoạn muộn (kết hợp tạo hình nếu có thể)
• Tạo hình thân đốt sống bằng xi măng có bóng hoặc không có bóng trong trường hợp gãy xương đốt sống gây đau

Điều trị ung thư di căn xương phụ thuộc vào loại mô ung thư. Xạ trị, kết hợp với hóa trị hoặc các liệu pháp nội tiết là phương pháp điều trị phổ biến nhất. Xạ trị được sử dụng cho các di căn xương có triệu chứng và cho các di căn xương lan rộng tiến triển, có nguy cơ gây đau, gãy xương và/hoặc phẫu thuật cố định không thể thực hiện. Xạ trị một lần với liều điều trị 8 Gy hoặc nhiều phân liều xạ đến tổng liều 30 Gy kết hợp thuốc bisphosphonate (zoledronic acid, pamidronate) hoặc denosumab làm chậm quá trình phá hủy xương. Một số ung thư di căn xương có khả năng đáp ứng tốt sau khi xạ trị; ví dụ, u nguyên bào của tuyến tiền liệt và ung thư vú có khả năng đáp ứng phá huỷ xương tốt hơn di căn xương do ung thư phổi và ung thư biểu mô tế bào thận.

Denosumab được sử dụng để chặn yếu tố hoạt hóa thụ thể của yếu tố gắn kết nhân kappa-B (RANKL) để giảm phá hủy xương tiến triển, do đó điều trị và ngăn ngừa đau và / hoặc gãy xương bệnh lý do di căn từ nhiều loại ung thư nguyên phát. Đôi khi denosumab được chỉ định để trì hoãn sự diễn tiến di căn xương. Nếu tổn thương xương lan rộng, dẫn tới nguy cơ gãy xương bệnh lý hoặc đã gãy xương bệnh lý thì cần phẫu thuật cố định hoặc cắt bỏ và cố định xương. Trường hợp ung thư nguyên phát đã được cắt bỏ và chỉ còn tổn thương di căn tối thiểu ở xương (đặc biệt nếu tổn thương di căn xuất hiện ≥ 1 năm sau khi khối u ban đầu), phẫu thuật loại bỏ di căn xương có thể kết hợp với xạ trị, hóa trị, hoặc cả hai có thể điều trị khỏi bệnh trong một số ít trường hợp. Tiêm methylmethacrylate vào cột sống có thể làm giảm đau, giảm tiêu xương lan rộng và ổn định gãy xương do tì đè chưa lan rộng đến mô mềm ngoài màng cứng.

5. Tóm lược ung thư di căn xương

• Ung thư biểu mô của tuyến vú, ung thư phổi và ung thư tuyến tiền liệt là những nguyên nhân phổ biến nhất dẫn tới ung thư di căn xương.
• Di căn xương cần được nghi ngờ ở bệnh nhân ung thư, đặc biệt đau nhiều vị trí và/hoặc khi phát hiện tổn thương nghi ngờ di căn trên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh.
• Sinh thiết xương là cần thiết trong trường hợp không xác định được khối u nguyên phát sau khi đánh giá bằng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh.
• Đối với những bệnh nhân có ung thư tạng đặc đã được chẩn đoán và tổn thương xương khu trú thì có thể cần phải sinh thiết bằng kim nhỏ để xác định ung thư di căn và loại trừ một khối u nguyên phát thứ hai.
• Xạ trị, bisphosphonate và thuốc ức chế RANKL (Denosumab) thường được sử dụng để làm chậm quá trình tiêu xương.
• Gãy xương bệnh lý có thể cần điều trị bằng phẫu thuật, tạo hình thân đốt sống bằng xi măng có bóng hoặc không có bóng.