Bs Nguyễn Thị Nga - Khoa Nội tim mạch

Trong các hướng dẫn trước đây, vai trò của triglyceride như là một yếu tố nguy cơ tim mạch vẫn còn tranh luận nhưng dữ liệu gần đây thiên về vai trò của các lipoprotein giàu triglyceride là yếu tố nguy cơ tim mạch. Các nghiên cứu tiến cứu lớn đã báo cáo, nồng độ triglyceride lúc không nhịn đói tiên đoán nguy cơ bệnh mạch vành mạnh hơn triglyceride lúc đói.

Nồng độ triglyceride lúc đói ≤ 1,7 mmol/L (150 mg/dL) được mong đợi kiểm soát. Bước đầu tiên của chiến lược kiểm soát triglyceride huyết tương là xem xét các nguyên nhân và đánh giá nguy cơ tim mạch toàn thể. Mục tiêu chính là đạt nồng độ LDL-C khuyến cáo dựa vào mức nguy cơ tim mạch toàn thể. So với chứng cứ về lợi ích của giảm LDL-C, chứng cứ về lợi ích của giảm triglyceride vẫn còn khiêm tốn, và chủ yếu từ các phân tích dưới nhóm hoặc hậu kiểm. Tuy nhiên, với các chứng cứ gần đây về triglyceride, một yếu tố nguy cơ tim mạch, có thể khuyến khích việc giảm triglyceride.

Mặc dù nguy cơ bệnh tim mạch gia tăng nếu triglyceride lúc đói > 1,7 mmol/L (150 mg/dL) nhưng việc sử dụng thuốc giảm triglyceride chỉ có thể xem xét ở những đối tượng nguy cơ cao khi triglyceride > 2,3 mmol/L (200 mg/dL) và không thể giảm bằng các biện pháp thay đổi lối sống. Các can thiệp bằng thuốc có sẵn bao gồm statin, fibrate, ức chế PCSK9. Axit nicotinic hiện không được Cục Dược Phẩm Châu Âu EMA chấp thuận.

THEO DÕI LIPID VÀ MEN Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU

Chứng cứ từ các thử nghiệm về xét nghiệm nào nên được thực hiện để theo dõi lipid ở các bệnh nhân đang điều trị còn hạn chế. Chứng cứ cũng hạn chế về các xét nghiệm độc tính như ALT và CK. Các khuyến cáo sau bắt nguồn từ đồng thuận hơn là y học chứng cứ.

Bao lâu nên xét nghiệm lipid?

Trước khi bắt đầu điều trị thuốc giảm lipid, nên thực hiện ít nhất hai lần xét nghiệm cách nhau 1-12 tuần, ngoại trừ các trường hợp cần điều trị thuốc ngay lập tức như bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp và nguy cơ rất cao.

Bao lâu nên xét nghiệm lipid của bệnh nhân sau khi bắt đầu điều trị giảm lipid?

• 8 (±4) tuần sau khi bắt đầu điều trị
• 8 (±4) tuần sau khi chỉnh liều đến khi đạt trong phạm vi mục tiêu

Bao lâu nên xét nghiệm lipid khi bệnh nhân đạt mục tiêu hoặc nồng độ lipid tối ưu?

Hàng năm (trừ khi có các vấn đề về tuân trị hoặc các lý do chuyên biệt cần đánh giá thường xuyên hơn).

Bao lâu nên xét nghiệm thường quy men gan (ALT) ở bệnh nhân điều trị thuốc giảm lipid?

• Trước khi điều trị
• Mỗi 8-12 tuần sau khi bắt đầu điều trị một thuốc hoặc sau khi tăng liều.
• Kiểm tra thường quy ALT sau đó không được khuyến cáo trong điều trị giảm lipid.

Chuyện gì xảy ra nếu men gan tăng ở người đang sử dụng thuốc giảm lipid?

     Nếu ALT < 3 lần giới hạn trên của bình thường (GHTBT):

• Tiếp tục điều trị
• Kiểm tra lại men gan trong 4-6 tuần: Nếu trị số tăng ≥ 3 lần GHTBT :
• Ngưng điều trị giảm lipid hoặc giảm liều và kiểm tra lại men gan trong vòng    4-6 tuần.
• Thận trọng điều trị lại có thể được xem xét sau khi ALT trở về bình thường.
• Nếu ALT vẫn còn tăng, tìm các nguyên nhân khác

Bao lâu nên xét nghiệm CK ở bệnh nhân đang sử dụng thuốc giảm lipid máu?

• Trước khi khởi trị
• Nếu CK ban đầu gấp 4 lần GHTBT, không khởi trị, kiểm tra lại.
• Không cần thiết theo dõi thường quy CK.
• Kiểm tra CK nếu bệnh nhân đau cơ.
• Thận trọng về bệnh cơ và tăng CK ở các bệnh nhân có nguy cơ: người cao tuổi, điều trị tương tác thuốc đồng thời, điều trị nhiều thuốc, bệnh gan hoặc thận, vận động viên thể thao.

Chuyện gì xảy ra nếu CK tăng ở người đang sử dụng thuốc giảm lipid?

• Đánh giá lại chỉ định điều trị statin.

·         Nếu ≥ 4 lần GHTBT:

• Nếu CK > 10 lần GHTBT: ngưng điều trị, kiểm tra chức năng thận và theo dõi CK mỗi 2 tuần.
• Nếu CK < 10 lần GHTBT: Bệnh nhân không triệu chứng, có thể tiếp tục điều trị giảm lipid trong khi theo dõi CK.
• Nếu CK < 10 lần GHTBT: Bệnh nhân có triệu chứng, ngưng statin và theo dõi bình thường hóa CK trước khi thử điều trị lại với liều statin thấp hơn.
• Xem xét khả năng tăng CK thoáng qua vì những lý do khác như gắng sức.
• Xem xét bệnh cơ nếu CK vẫn còn tăng.
• Xem xét điều trị phối hợp hoặc thuốc thay thế

·         Nếu < 4 lần GHTBT:

• Nếu không có triệu chứng cơ, tiếp tục statin (bệnh nhân nên được cảnh báo báo cáo triệu chứng, kiểm tra CK).
• Nếu có triệu chứng cơ, theo dõi triệu chứng và CK thường xuyên.
• Nếu triệu chứng kéo dài, ngưng statin và đánh giá lại triệu chứng sau 6 tuần; đánh giá lại chỉ định điều trị statin.
• Xem xét thử điều trị lại với statin đang dùng hoặc statin khác.
• Xem xét statin liều thấp với liều cách ngày hoặc một / hai lần mỗi tuần hoặc điều trị phối hợp.

Tóm lại, hướng dẫn về rối loạn lipid máu của ESC/EAS 2016 kế thừa những quan điểm và khuyến cáo của hướng dẫn cách đây 5 năm, đồng thời cập nhật thêm những khuyến cáo mới từ kết quả của các nghiên cứu và sự ra đời của các thuốc mới. Hướng dẫn mới này của ESC/EAS sẽ giúp các bác sĩ chọn lựa những tiếp cận tối ưu hơn trong việc quản lý các bệnh nhân rối loạn lipid máu, góp phần cải thiện các biến cố tim mạch cho bệnh nhân và giảm gánh nặng toàn cầu của bệnh tim mạch do xơ vữa.