Bs Nguyễn Hữu Anh - Khoa GMHS

Gây mê trong phẫu thuật sọ não - một phẫu thuật chuyên khoa sâu cần phải phối hợp đồng bộ, chính xác giữa Bs gây mê và Bs phẫu thuật viên. Bao gồm phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật chương trình. Ở đây chúng ta chỉ đề cập vấn đề thông thường của một cuộc mổ cấp cứu trong chấn thương sọ não: tụ máu dưới màng cứng. ngoài màng cứng, trong não và phẫu thuật chương trình như phẫu thuật u não hay vá sọ …

A. Đánh giá trước mổ.

• Thang điểm glasgow: nhằm đánh giá mức độ nặng của chấn thương để có phương hướng hồi sức trong và sau mổ.
• Tình trạng đồng tử: đều hay không, dãn một hay hai bên, phản xạ với ánh sáng.
• Tăng áp lực nội sọ: tăng HA, mạch chậm, nôn…
• Tình trạng mất máu, rối loạn đông máu. ..
• Tình trạng tổn thương trên CTscan

B.  Chuẩn bị phương tiện hồi sức:

Ít nhất hai đường truyền ngoại vi.

Có thể đặt tĩnh mạch trung ương để theo dõi CVP. Đo động mạch xâm lấn để theo dõi PPC (nếu điều kiện cho phép)

• Đánh giá tình trạng huyết động não (nếu có điều kiên)
• Đo áp lực nội sọ.
• Đo độ bảo hoà oxy tĩnh mạch cảnh.
• Siêu âm xuyên sọ (Doppler transcranial:DTC)

C. Gây mê:

Mục đích chính của gây mê không chỉ để phẫu thuật mà là còn ngăn chặn những yếu tố làm tổn thương nặng thêm não có nguồn gốc từ hệ thống, vì nó sẽ làm nặng thêm tình trạng phù não và thiếu máu não.

1/-Đặt tư thế bệnh nhân.

• Nếu có thể thì cố gắng không để ép tĩnh mạch cảnh làm cản trở máu trở về timphù não,tăng PIC.
• Khi đặt đầu cao 30 độ thì phải tôn trọng bậc thang dãn mạch . Cố gắng không đặt đầu caotrong 24 giờ đầu sau CTSN (vì đây là giai đoạn giảm DSC)
• Phương tiện theo dõi: Monitoring có  ECG, SpO2, PetCO2, HA, HA động mạch không xâm lấn nếu có thể.

2/ Dẫn mê:

• Tất cả bệnh nhân bị chấn thương sọ não phẫu thuật câp cứu được xem như là bệnh nhân có dạ dày đầy. Vì vậy phương pháp dẫn mê được áp dụng là dẫn mê và đặt NKQ nhanh. Còn bệnh nhân phẫu thuật theo chương trình thì bệnh nhân đã được chuẩn bị nên không cần đặt NKQ nhanh
• Tuỳ theo tình trạng huyết động mà có thể chọn thuốc dẫn mê là thiopental, propofol hoặc etomidate.

               + Để hạn chế thay đổi huyết động, có thể tiêm lidocaine 1,5mg/kg hai phút trước khi đặt NKQ.
              + Để hạn chế thay đổi huyết động não,có thể dùng nhóm morphine (sufentanyl,fentanyl) với liều ngắt quãng.
               + Giãn cơ có thể dùng khử cực hay không khử cực

• Dùng kháng simh dự phòng (việc chọn KS tuỳ thuộc vào đặc điểm của từng nơi).
• Khởi đầu FENTANYL 2-3 microgam cho 1kg thể trạng sau đó khởi mê bằng Profofol 1.5 đến 2.5 mg cho 1kg thể trạng, giản cơ có thể dùng khử cực hay không khử cực để dặt NKQ tùy tình trạng bệnh nhân với Suxamethnium 1-1,5mg/kg hoặc Esmeron 0,5mg/kg hay Arduan 0.04- 0.08 mg/ kg

3/-Duy trì mê:

Tốt nhất là duy trì bằng thuốc mê tĩnh mạch (propofol) kết hợp với nhóm morphine nhằm tránh nguy cơ tăng áp lực nội sọ với liều Bolus Propopol 6-10 mg/kg/1h và Fentanyl 0.05_ 0.15 microgam /kg/ 30phut . hay có thể dung thuốc mê bốc hơi như Sevoral hoăc Isoflural với MAC 1.5 – 3% cùng với  FENTANYL 0.05- 0,15 microgam /kg / 30 phút. Tùy theo thời gian phẫu thuật chúng ta có thể cho thêm giảm đau và giản cơ…

• Để duy trì huyết động, dùng các dung dịch NaCl 0.9%, dung dịch keo HOẶC MÁU đồng nhóm nếu bệnh nhân mất máu nhiều, nếu không đủ thì có thể dùng dopamine hoặc noradrenline.
• Thông khí:  Cài dặt   VT 10- 12ml /kg thể trang.  Nếu cần tăng thông khí để đạt được PaCO2 ở mức 35 mmHg, nếu phù não nặng có thể đưa PaCO2 xuống 25-30mmHg. Nhưng để tránh thiếu máu não thì nên đưa PaCO2 về mức bình thường khi điều kiện cho phép.
• Chống phù não: Manitol 20% với liều 0,5g/kg trong 10-15 phút trước khi mở màng cứng. nếu thất bại có lặp lại nếu áp lực thẩm thấu không vượt quá 320mOsm/

4/-Tỉnh mê:

Một cách tổng quát, sau mổ bệnh nhân phải có ý thức giống như trước khi vào phòng mổ:

• Nếu trước khi vào phòng mổ bệnh nhân tỉnh, thì sau mổ bệnh nhân tự thở tốt, kết quả phẫu thuật tốt (không mất máu lấy hết tổn thương..) thì cho bệnh nhân tỉnh rút NKQ.
• Nếu trước mổ Bệnh nhân mê, trong mổ bệnh nhân bị thiếu máu não, cầm máu không tốt (rách xoang) ... thì sau mổ nên cho bệnh nhân tiếp tục an thần thở máy, chỉ cho bệnh nhân tỉnh khi tình trạng PIC, huyết động ổn định.

Cần lưu ý bệnh nhân Glassgow <= 8 điiểm chỉ định thở máy là tuyệt đối.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Cẩm nang phòng mổ và GMHS,  Phòng mổ, trong Chăm sóc ngoại khoa (Đề án hỗ trợ hệ thống đào tạo 03– SIDA.INDEVELOP).
2. Kỹ thuật gây mê thần kinh sọ não và chăm sóc của, BRUNNER/SUDDARTH, Người dịch: Nguyễn Tiến Thịnh, Nguyễn Ngọc Kiện, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội
3. Cẩm nang phòng mổ (Operating room manual). Translated & adapted from The U.S air-force manual N0 160